三级中医医院评审专家手册(2012年版).pdf

三 级 中 医 医 院 评 审 专 家 手 册 （2012年版） 国家中医药管理局医政司 二一二年六月 目录 三级中医医院评审专家组工作职责和要求1 评审专家组组成及任务分工2 评审专家组预备会3 评审工作预备会4 评审专家组工作会6 评审工作反馈会7 评审工作日程安排8 三级中医医院评审工作报告提纲10 三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）11 三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）14 三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）15 三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）23 三级中医医院评审核心指标检查记录表24 三级中医医院评审检查记录表29 第一部分中医药服务功能29 三级中医医院评审检查记录表139 第二部分综合服务功能139 临床类别医师考核试题199 1 三级中医医院评审专家组工作职责和要求 一、评审专家组组长职责 （一）负责培训本评审组的成员并答疑。 （二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级 中医药管理部门组建或指定的评审组织。 （三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。 二、评审专家组成员职责 （一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。 （二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开 展评审。 （三） 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。 三、评审专家组要求 （一）熟悉三级中医医院评审专家手册及相关文件；了解评审 工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。 （二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。 （三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。 （四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。 （五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。 （六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、 礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。 （七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。 （八）使用统一格式和内容的三级中医医院评审专家手册。 2 评审专家组组成及任务分工 专家来源专业组人数任务分工 外省 管理2 “中医药服务功能”部分的第一章、 第二章、第七章和第八章 临床科室组2 “中医药服务功能”部分的第三章 重点专科组2 “中医药服务功能”部分的第四章 药事组2 “中医药服务功能”部分的第五章 和“综合服务功能”部分的第四章 护理组2 “中医药服务功能”部分的第六章 和“综合服务功能”部分的第五章 本省 管理组2 “综合服务功能”部分的第一章、 第二章、第六章 医疗组2 “综合服务功能”部分的第三章的 “一、二”和“四（一）、（二）、 （三）”，以及第三章的“五” 其他 专业 组 检验 输血 1 “综合服务功能”部分的第三章的 “三（一）”和“四（五）” 病理1 “综合服务功能”部分的第三章的 “三（二）” 影像1 “综合服务功能”部分的第三章的 “三（三）” 医院 感染 1 “综合服务功能”部分的第三章的 “三（四）、（六）” 合计18 3 评审专家组预备会 一、目的 评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。 二、场所 医院协助安排合适的地方。 三、医院方面参与者 无。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、时间 各评审专家组成员报到后。 六、内容 （一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习三级 中医医院评审专家手册 ，熟悉评审指标和评审方法。 （二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关 记录表。 （三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检 查方法，了解相关记录表填写的要求。 4 评审工作预备会 一、目的 介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作 阐述。 二、场所 医院自行安排院内合适的地方。 三、医院方面参与者 （一）医院领导。 （二）负责协调检查日程的医院工作人员。 （三）医院指派的其他人员。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、内容 （一）介绍评审组全体成员。 （二）介绍医院领导组成员。 （三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。 （四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院 方提供的文件、资料。 （五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅 的文件、资料是否准备好。 （六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基 础上，尽量节省时间、开支。 5 （七）确定离开当地的时间。 六、相关的准备 （一）准备会议室。 （二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。 （三）与会人员人手一份评审日程安排。 （四）确定陪同的领导和相关人员。 （五）安排用餐。 （六）将评审日程安排通知相关人员。 （七）评审组成员佩戴身份牌。 6 评审专家组工作会 一、目的 评审专家沟通、汇总评审工作情况。 二、场所 医院协助安排合适的地方。 三、参加人员 评审组全体成员。 四、时间 通常安排在检查结束后。 五、内容 （一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇 总表等。 （二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。 （三）讨论评审报告框架和主要内容。 7 评审工作反馈会 一、目的 由评审专家组按照专家分组向医院反馈评审工作总体情况，提出持 续改进的意见和建议。 二、场所 医院自行安排院内合适的地方。 三、医院方面参与者 医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、会议内容 （一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题， 改进意见及建议。 不反馈评审建议结论、 评审分数及核心指标检查结果。 （二）医院院长发表意见。 8 评审工作日程安排 第一天 一、上午（在会议室召开汇报会） （准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录） （一） 8：30分评审汇报会准时开始。 （二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始，介绍参 加这次评审专家组成员。 （三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣 布评审工作纪律： 基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性 和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。 工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查 评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。每家医院评审时间为2天， 不得提前结束评审。中午尽量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。 （四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟） 。 （五） 8:45-12:00 实地评审开始， 评审专家组分组进行实地评审。 二、下午 （六） 13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 9 第二天 一、上午 8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 二、下午 （一） 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 （二） 16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情 况。 （三） 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。 10 三级中医医院评审工作报告提纲 一、评审工作基本情况 包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。 二、工作成效 主要是在评审中发现的典型和亮点。 三、存在的主要问题 主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。 四、意见和建议 五、其他 评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员 签字。 11 三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能） 省（自治区、直辖市）中医医院 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 一、发 挥 中 医 药 特 色 优 势 的措施 （ 30 分） 1.1 3 1.3.1 2 1.2.1 2 1.3.2 6 1.2.2 3 1.3.3 2 1.2.3 3 1.4.1 3 1.2.4 3 1.4.2 3 小计 二、队 伍建设 （ 95 分） 2.1.1 7 2.2.1 3 2.1.2 4 2.2.2 5 2.1.3 5 2.2.3 3 2.1.4 5 2.2.4 4 2.1.5 7 2.3.1 6 2.1.6 3 2.3.2 4 2.1.7 6 2.3.3 5 2.1.8 4 2.3.4 4 2.1.9 5 2.3.5 6 2.1.10 4 2.3.6 5 小计 三 、 临 床 科 室 建 设 （ 165 分） 3.1.1 7 3.5.1 4 3.1.2 10 3.5.2 4 3.1.3 3 3.5.3 5 3.2.1 5 3.5.4 3 3.2.2 3 3.5.5 3 3.2.3 4 3.5.6 4 3.2.4 5 3.6.1 4 3.2.5 5 3.6.2 4 3.2.6 3 3.6.3 2 3.3.1 4 3.7 9 3.3.2 4 3.8 8 3.3.3 4 3.9.1 10 3.3.4 4 3.9.2 4 3.3.5 4 3.9.3 4 3.4.1 3 3.9.4 2 3.4.2 7 3.10.1 5 12 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 3.4.3 3 3.10.2 7 3.4.4 2 3.10.33 小计 四、重点 专科建设 (105 分 ) 4.1.1 4 4.3.5 5 4.1.2 3 4.4.1 2 4.1.3 3 4.4.2 5 4.1.4 4 4.4.3 3 4.1.5 5 4.4.4 2 4.1.6 2 4.5.1 2 4.1.7 2 4.5.2 3 4.1.8 2 4.5.3 3 4.2.1 2 4.5.4 2 4.2.2 2 4.5.5 1 4.2.3 3 4.6.1 3 4.2.4 3 4.6.2 4 4.2.5 3 4.6.3 3 4.3.1 6 4.6.4 1 4.3.2 6 4.7.1 2 4.3.3 6 4.7.2 2 4.3.4 5 4.7.3 1 小计 五 、 中 药 药 事 管 理 (80 分) 5.1 2 5.4 7 5.2.1 3 5.5.1 4 5.2.2 2 5.5.2 2 5.2.3 5 5.5.3 3 5.2.4 2 5.5.4 1 5.2.5 1 5.5.5 3 5.2.6 2 5.5.6 2 5.2.7 5 5.6 3 5.2.8 2 5.7.1 2 5.3.1 3 5.7.2 1 5.3.2 3 5.8.1 2 5.3.3 3 5.8.2 3 5.3.4 2 5.8.3 3 5.3.5 5 5.8.4 2 13 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 5.3.6 2 小计 六 、 中 医 护 理 (60 分 ) 6.1.1 2 6.1.8 2 6.1.2 2 6.2.1 6 6.1.34 6.2.2 8 6.1.4 3 6.2.3 6 6.1.5 3 6.3.1 5 6.1.6 2 6.3.2 10 6.1.7 2 6.3.3 5 小计 七 、 文 化 建 设 （ 60 分） 7.1.1 3 7.3.2 3 7.1.2 3 7.3.3 3 7.2.1 3 7.3.4 4 7.2.2 3 7.3.5 3 7.2.3 3 7.4.1 3 7.2.4 3 7.4.2 20 7.3.1 6 小计 八 、 “ 治 未 病 ” 服 务 （55 分） 8.1.1 2 8.3.2 4 8.1.2 3 8.3.3 3 8.2.1 5 8.3.4 3 8.2.2 6 8.3.5 5 8.2.3 6 8.4.1 6 8.2.4 4 8.4.2 5 8.3.1 3 小计 组长签字：组员签字 : 检查时间：年月日 14 三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能） 省（自治区、直辖市）中医医院 章数内容应得分实得分 第一章发挥中医药特色优势的措施30 分 第二章队伍建设95 分 第三章临床科室建设165 分 第四章重点专科建设105 分 第五章中药药事管理80 分 第六章中医护理60 分 第七章文化建设60 分 第八章“治未病”服务55 分 合计650 分 组长签字： 组员签字 : 检查时间：年月日 15 三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能） 第一章基本要求和医院服务分数汇总表（40 分） 省（自治区、直辖市）中医医院 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 一、医院设 置、功能和 任务（ 5 分） 1.1.1.1 1 1.1.1.3 1 1.1.1.2 1 1.1.2 2 小计 二、医院服 务（ 15 分） 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1 1.2.1.2 3 1.2.3.1 0.5 1.2.1.3 2 1.2.3.2 0.5 1.2.1.4 1 1.2.3.3 1 1.2.2.1 1 1.2.4 1.5 1.2.2.2 1 1.2.5 0.5 小计 三、应急管 理（ 8 分） 1.3.1 1 1.3.3.3 1 1.3.2.1 1 1.3.4 1 1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5 1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5 1.3.3.2 0.5 小计 四、临床医 学 教 育 （ 6 分） 1.4.1 2 1.4.3 1 1.4.2 2 1.4.4 1 小计 五、科研及 其成果推广 （6 分） 1.5.1 2 1.5.3 1 1.5.2.1 1.5 1.5.4 0.5 1.5.2.2 0.5 1.5.5 0.5 小计 第一章应得分40 分实际得分 组长签字：组员签字 : 检查时间：年月日 16 第二章患者安全分数汇总表（30 分） 省（自治区、直辖市）中医医院 指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 2.1.1 3 2.3.1 3 2.1.2 3 2.3.2 3 2.1.3 3 2.3.3 2 2.1.4 2 2.4.1 3 2.2.1 3 2.4.2 2 2.2.2 3 第二章应得分30 分实际得分 组长签字：组员签字 : 检查时间：年月日 17 第三章 医疗质量分数汇总表（ 190 分） 省（自治区、直辖市）中医医院 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 一、 医院质量 管 理 组 织 与 制度（ 10 分） 3.1.1 2 3.1.3 4 3.1.2 2 3.1.4 2 小计 二、 医疗技术 管理（ 15 分） 3.2.1.1 2 3.2.3.2 2 3.2.1.2 2 3.2.4.1 3 3.2.2 2 3.2.4.2 3 3.2.3.1 1 小计 三、 医技科室 质量管理 (55 分） 3.3.1.1.1 1 3.3.2.3 2 3.3.1.1.2 1 3.3.2.4.1 1 3.3.1.1.3 1 3.3.2.4.2 1 3.3.1.1.4 1 3.3.2.4.3 1 3.3.1.2.1 1 3.3.2.5 2 3.3.1.2.2 2 3.3.2.6 2 3.3.1.2.3 1 3.3.3.1.1 3 3.3.1.2.4 1 3.3.3.1.2 2 3.3.1.2.5 1 3.3.3.1.3 1 3.3.1.2.6 1 3.3.3.2.1 2 3.3.1.3 1 3.3.3.2.2 1 3.3.1.4 5 3.3.3.2.3 1 3.3.1.5 1 3.3.3.2.4 2 3.3.1.6 2 3.3.3.3.1 3 3.3.2.1.1 1 3.3.3.3.2 1 3.3.2.1.2 2 3.3.3.4.1 1 3.3.2.2.1 2 3.3.3.4.2 1 3.3.2.2.2 1 3.3.3.4.3 2 小计 四、 其他科室 质量管理（ 95 分） 3.4.1.1.1 1 3.4.4.1 1 3.4.1.1.2 1 3.4.4.2.1 1 3.4.1.2.1 1 3.4.4.2.2 1.5 3.4.1.2.2 1 3.4.4.2.3 0.5 3.4.1.3.1 1 3.4.4.3.1 1 18 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 四、 其他科室 质量管理（ 95 分） 3.4.1.3.2 1 3.4.4.3.2 2 3.4.1.3.3 1 3.4.4.4 2 3.4.1.4.1 1 3.4.4.5.1 0.5 3.4.1.4.2 1 3.4.4.5.2 0.5 3.4.1.5 1 3.4.5.1.1 0.5 3.4.1.6.1 1 3.4.5.1.2 0.5 3.4.1.6.2 1 3.4.5.2.1 1 3.4.1.7.1 1 3.4.5.2.2 0.5 3.4.1.7.2 2 3.4.5.2.3 0.5 3.4.2.1.1 1 3.4.5.3.1 1 3.4.2.1.2 1 3.4.5.3.2 1 3.4.2.2.1 1 3.4.5.3.3 1 3.4.2.2.2 1 3.4.5.3.4 1 3.4.2.3 1 3.4.5.4.1 1 3.4.2.4.1 0.5 3.4.5.4.2 1 3.4.2.4.2 1 3.4.5.4.3 1 3.4.2.4.3 1 3.4.5.4.4 1 3.4.2.5.1 2 3.4.5.5.1 0.5 3.4.2.5.2 2.5 3.4.5.5.2 1 3.4.2.6 1 3.4.5.5.3 0.5 3.4.2.7 1 3.4.5.6.1 1 3.4.2.8 1 3.4.5.6.2 1 3.4.3.1.1 0.5 3.4.6.1.1 1 3.4.3.1.2 1 3.4.6.1.2 2 3.4.3.1.3 0.5 3.4.6.2 0.5 3.4.3.1.4 1 3.4.6.3.1 2 3.4.3.1.5 1 3.4.6.3.2 1.5 3.4.3.1.6 3 3.4.63.3 1 3.4.3.2.1 1 3.4.6.4 2 3.4.3.2.2 2 3.4.6.5.1 1 3.4.3.2.3 2 3.4.6.5.2 1 3.4.3.3.1 1 3.4.6.5.3 1 3.4.3.3.2 1 3.4.6.6.1 1 3.4.3.3.3 1 3.4.6.6.2 1