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孤独症儿童发展能力评估手册 （训练师用书） 山东省残疾人联合会康复部修订 引言 对孤独症儿童实施科学、规范、有效的教育康复，准确地评价是基础，也是关键所在。为 了进一步加强康复机构和特殊教育学校对孤独症及其它广泛性发育障碍儿童的教育康复需求 的认识、了解，将评估与教育康复训练相结合，在充分分析他们的发展水平、优势和不足的基 础上，制定针对性的训练目标和训练计划，并对训练的效果进行动态的评估，以便及时调整训 练的目标和计划，以保证教育康复训练的科学性和有效性。中残联下发了孤独症儿童发展评 估表（试行） 。本量表是我国本土化的第一份系统量表，具有重要的指导意义。我省在试用该 量表过程中，为便于家长的使用，本着直观、系统、科学、简洁的原则，进行了修订。形成了 孤独症儿童发展能力评估手册和孤独症儿童发展能力评估指导手册，力求实现家长与 训练师共用，解决家长专业知识不足等评估制约因素，保证了评估的全面、科学。 本手册主要从三方面进行了修订。一是对“孤独症儿童发展情况剖面图”和“孤独症儿童 情绪行为表现图” 进行了调整。 原内容太专业、 太复杂，不便于家长、 甚至训练师的规范操作。 我们在原指导思想下引入了柱状图，力求操作更加简洁、目的实现原有功能。二是补充了个案 资料信息（个案基本资料和个案诊断评量资料）、发展指标汇总记录表、档案资料借阅记录和 档案转衔记录表，目的力求评估信息的完整性，减少重复评估，实现资源共享。三是在对部分 内容调整基础上，将评估手册分为训练师用书和家长用书两册，家长用书主要包括个 案资料信息、孤独症儿童发展能力调查表、档案资料借阅记录和档案资料转接记录表等内容。 训练师用书包含家长用书内容外，还包括孤独症儿童发展能力汇总表（计分汇总表、发展能力 柱状图和情绪与行为发展能力柱状图）和孤独症康复训练效果评估表等内容。在指标要求上， 家长用书简洁直观，训练师用书系统、全面，确保评估的科学性。目的在于将家长融入到康复 训练中来，让家长直接参与学生不同阶段的康复评估，确保教师对学生的评估更全面， 更准确， 编制的计划更具体、适用。 各调查（或测试）表都采用了分目标过关评价的方式，通过逐个目标的评定，确定学生的 发展水平，明确教育训练目标，制定训练计划，在此基础上再用调查表复评，再调整计划，直 至逐项过关后升入高一级教育训练阶段。 2010年 6 月 目 录 引言 1. 个案资料信息 2. 孤独症儿童发展能力调查表 2.1 儿童感知觉发展能力调查表 2.2 儿童感知觉发展指标汇总记录表 2.3 儿童粗大动作发展能力调查表 2.4 儿童粗大动作发展指标汇总记录表 2.5 儿童精细动作发展能力调查表 2.6 儿童精细动作发展指标汇总记录表 2.7 儿童语言与沟通发展能力调查表 2.8 儿童语言与沟通发展指标汇总记录表 2.9 儿童认知发展能力调查表 2.10 儿童认知发展指标汇总记录表 2.11 儿童社会交往发展能力调查表 2.12 儿童社会交往发展指标汇总记录表 2.13 儿童自理发展能力调查表 2.14 儿童自理发展指标汇总记录表 2.15 儿童情绪与行为发展能力调查表 2.16 儿童情绪与行为发展指标汇总记录表 3. 孤独症儿童发展能力汇总表 3.1 发展能力计分汇总表 3.2 发展能力柱状图 3.3 情绪与行为发展能力柱状图 4. 孤独症儿童康复训练效果评估表 4.1 感知觉训练效果评估表 4.2 孤独症儿童粗大动作训练效果评估表 4.3 孤独症儿童精细动作训练效果评估表 4.4 孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表 4.5 孤独症儿童认知训练效果评估表 4.6 孤独症儿童社会交往训练效果评估表 4.7 孤独症儿童自理训练效果评估表 4.8 孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表 4.9 康复效果总体评价方法 5.档案资料借阅记录 6.档案转接记录表 1. 个案资料信息 被试学生： 主评家长： 指导教师： 拟定日期： 年月日 (学年学期 ) 年月日 (学年学期 ) 年月日 (学年学期 ) 1.1 个案基本资料 姓名性别男女出生日期 照片 学号血型身份证号： 障碍类别 鉴定 等级 鉴定 残疾证 无 筛查筛查 有证号 : 监护人姓名职业与学生关系 户籍地址 通讯地址 电话宅电：手机： 生 长 发 育 史 1. 出生时父亲岁，母亲岁 2. 母亲怀孕时是否患病： 否是病 3. 母亲怀孕时是否服药： 否是药 4. 出生时：顺产难产剖腹产 早产其它 胎次 5. 学龄前发展状况： 岁月走路 岁月说话 岁月发现身心异常 6. 学龄前教育状况： 在学校（机构）年 在学校（机构）年 在学校（机构）年 身 心 特 征 1. 外观： 2. 伴随障碍： 无有障 3. 重大疾病： 无有 4. 长期服用药物： 无有 5. 其他疾病史： 无有 6. 特殊行为： 7. 特殊喜好： 8. 特殊厌恶： 生 活 环 境 家 庭 成 员 姓 名教育程度职业备注 父母婚姻状况良好尚可关系不佳分居离异 家人关系亲密和谐尚可冷漠其它 经济状况富有小康普通清寒 与家人沟通方式 口语：普通话方言其它 非口语： 主要休闲活动 看电视听音乐聊天看书卡拉 OK 招待亲友种花养草画画下棋养宠物 运动其它 养育者父母祖（外祖）父母外人其他 养育方法 父：宽严放任普通不定 母：宽严放任普通不定 养育者与儿童沟通 时间 长短没有 密切程度很密切密切一般不密切 生活空间大中小 被动吸烟有无 最喜欢的家人 父母祖父祖母兄弟姐妹 其它 会做的家务事 无擦桌子倒垃圾整理报纸收拾衣物 浇花收拾碗筷其它 增强物 自由活动看电视打球听音乐贴纸 社会性增强食物其它 生 理 状 况 一. 视觉状况 正常（以下免填） 视觉障碍 1.障碍程度 : 左: 右 : 左右(矫正视力 ) 轻度 :0.3 - 0.2 中度 :0.2 0.06 重度 :0.06 0.03 极重度 :0.03以下 全盲 2.障碍原因 : 角膜疾病网膜疾病 视神经疾病外伤性眼疾 白化症眼球震荡 斜视先天性白内障 其它 : 二. 听觉状况 正常（以下免填） 听觉障碍 1.障碍程度 : 左右 轻度 :25 39 分贝 中度 :40 59 分贝 重度 :60 89 分贝 全聋 :90 分贝以上 2.障碍类型 : 传音性障碍感音性障碍 混合性障碍家族性聋 其它 : 3.障碍原因 : 外伤中耳炎脑膜炎遗传 腮腺炎发高烧其它 : 4.助听器配用状况: 配用适当尚需重新配用 无法配用未配用 其它 : 三. 肢体状况 正常（以下免填） 肢体障碍 1.障碍程度 : 能自行走动靠辅助器具 需坐轮椅完全无法行动 2.障碍类型 : 左上肢左下肢 右上肢右下肢 脊椎其它 : 3.障碍原因 : 小儿麻痹脑性麻痹 骨关节疾病肌无力 先天性畸形截肢 脊椎损伤脑部损伤 其它 : 四. 特殊疾病 五. 神经精神状况 1. 活动过多 : 无有 2. 脑伤 : 无有 3. 癫痫 : 无有 4. 服用药物 : 无有药 5. 其它症状 : 最困扰家人的问题及处理方式 家人对孩子的期望 1.2 诊断评量资料 测验名称评量日期主试者结 果 摘 要 2.1 儿童感知觉发展能力调查表 代号评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄 备注 第一次第二次第三次 1 视觉 视觉 注视 注视光线刺激 0-6 月 2 注视颜色刺激0-6 月 3 视觉 追视 灵活追视 4-6 月 4 追视飘动物体 6-12 月 5 追视快速运动物体12-18 月 6 视觉 辨认 辨认熟悉人物的面孔（如： 爸爸、妈妈） 5-6 月 7 辨认自己的影像12-15 月 8 辨认常见物品 12-24 月 9 辨认 1 种颜色16-20 月 10 辨认 2 种颜色22-26 月 11 找出两种不同的颜色35-38 月 12 视觉 记忆 及 重整 指出图形拼块的正确位置 34-39 月 13 指出动物拼块的正确位置34-39 月 14 完成物品拼板45-49 月 15 完成动物拼图45-49 月 16 颜色积木配对45-49 月 17 杯下寻物58-62 月 18 视觉 偏好 对图画感兴趣 20-25 月 19 表现出使用 惯用眼30-36 月 20 听觉 听觉 反应 母亲叫名有反应 0-6 月 21 对突发声作出反应0-6 月 22 听到两侧或身后响声，头 会转向声源 3-6 月 23 听觉 注意 注意声音 0-6 月 24 专心聆听音叉响声5-6 月 25 专心聆听秒表 8-9 月 代号评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄 备注 第一次第二次第三次 26 听觉 听觉 辨别 别人叫自己名字时会作出 反应，而对其它名字则没 有反应 6-12 月 27 聆听响板声及转向声源7-15 月 28 聆听哨子声及转向声源7-15 月 29 聆听摇铃声及转向声源7-15 月 30 分辨声音的长、短、强、 弱、块、慢 24-36 月 31 分辨生活中和自然界的各 种声音 24-36 月 32 辨听常见的乐器声36-48 月 33 分辨 2 种以上的铃声或节 奏音 48-60 月 34 触觉 触觉 反应 对东西碰撞身体时，做出 适当的反应 3-6 月 35 对 3 种不同触觉刺激作出 反应 0-12 月 36 对自己的衣物湿了有反应 12-24 月 37 触觉 辨别 凭触觉配对物品 24-36 月 38 凭触觉挑选常见物品24-36 月 39 凭触觉区分轻重36-48 月 40 凭触觉区分干湿36-48 月 41 触摸物体的形状48-60 月 42 触觉 记忆 触摸物体按大、小排列 60-72 月 43 触摸物体按轻、重排列60-72 月 44 味觉 味觉 反应 对 3 种不同味道作出反应 0-12 月 45 味觉 辨别 分辨酸、甜味道 12-24 月 46 分辨咸、苦味道12-24 月 47 辨别食物的冷热24-36 月 代号评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄 备注 第一次第二次第三次 48 味觉 味觉 记忆 辨 别 各 种 味 道 的 浓 和 淡 （如：甜味） 36-48 月 49 辨别食物的软、硬和滑、 粗 48-60 月 50 识别混合味道的食物60-72 月 51 嗅觉 嗅觉 反应 对 3 种不同气味作出反应 0-12 月 52 嗅觉 辨别 分辨香、臭气味 12-24 月 53 依气味配对48-60 月 54 嗅觉 记忆 根据气味，指出或说出常 见的食物 24-36 月 55 根据气味，说出两种水果 的名称 24-36 月 汇总 题数P E F 总分 评估 综述 优势 劣势 2.2 感知觉发展指标汇总记录表 领域 评估记录 训练目标备注 E F(X) 视觉 听觉 触觉 味觉 嗅觉 2.3 儿童粗大动作能力发展调查表 序 号 评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄 备 注 第一次第二次第三次 1 姿势 坐姿 坐姿 ，双手离地，转动躯 干 7-8 月 2 扶桌子由站转至坐地10-12 月 3 坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24 月 4 站姿 独自站立 5 秒12-24 月 5 站立时能弯腰拣拾地上物品12-24 月 6 单脚站 5 秒30-48 月 7 单脚站 10 秒左右轮流53-60 月 8 脚尖站 8 秒43-52 月 9 移动 爬 灵活爬行9-10 月 10 爬上楼梯12-24 月 11 爬下楼梯12-24 月 12 坐 臀部移动9-10 月 13 坐位转圈9-11 月 14 站立 坐姿站起12-24 月 15 由蹲站起12-24 月 16站姿动作模仿18-26 月 17 往前跌时做出向前踏步反应12-24 月 18 往侧跌时做出向旁踏步反应12-24 月 19 往后跌时作出向后踏步反应24-36 月 20单脚站一边 6 秒，一边 3秒60-72 月 21 行走 扶一手走12-16 月 22 独自行走 5 步12-24 月 23 双手抱大玩具向前行走12-24 月 序 号 评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄备注 第一次第二次第三次 24 移动 行走 侧向行走21-22 月 25走直线21-22 月 26 扶物上楼梯1836 月 27 扶物下楼梯1836 月 28 在 15 厘米宽的平衡木上交 替行走 24-36 月 29 两步上一级楼梯（不扶物）2436 月 30 两步下一级楼梯（不扶物）2436 月 31 一步上一级楼梯36-48 月 32 一步下一级楼梯3648 月 33 踮脚走 10 步36-48 月 34 在平地上倒退走直线5 步3648 月 35 脚尖贴脚后跟 走 3 米48-60 月 36 脚后跟行走3 米48-60 月 37 跳跃 手扶弹跳10 月 38原地跳，双脚离地5 cm 24-36 月 39 向前跳 10cm 24-36 月 40站在楼梯或台阶上往下跳24-36 月 41跳上高 5cm 的台阶36-48 月 42跳过高度及膝的栏杆4860 月 43左右跳 3 次4860 月 44向前跨跳一步48-60 月 45连续跨马跃步10 步48-60 月 46连续侧滑步3 米4860 月 47 连续向后跳10 次60-72 月 48连续单脚跳8 次4860 月 49跑5秒内在 3米距离内来回跑48-60 月 50 推 站立推球至1.5m 远处24-36 月 51 单手推网球至1.8m 远宽 40cm 的球门内 36-48 月 52 桌上推球10 次4860 月 序 号 评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄备注 第一次第二次第三次 53 移动 端 单手端半杯水步行3 米24-36 月 54 双手端盛物托盘步行3 米36-48 月 55 抛 单手-手过肩向前抛球 1.2m 3648 月 56双手-手过肩向前抛球 1.2m 4860 月 57 双手向下抛球至1.5m远处 的目标 48-60 月 58 单手向下抛球至1.2m远处 的目标 4860 月 59 单手 -手过肩 抛口袋 至 3 米 远 2 米宽目标 48-60 月 60 双手过肩抛球至1.5m远的 目标 4860 月 61 击 垂直挥拍击中吊球36-48 月 62横向挥拍击中吊球36-48 月 63用球拍向前发球1.5m 60-72 月 64 踢 向前踢球1米24-36 月 65 踢球至距离1.8 米远、宽 70 厘米的目标 36-48 月 66跑向球，踢固定球4860 月 67 接 双手接自1.5 米远处抛来 的球 36-48 月 68 双手接自1.5 米远处地上 弹回来的球 4860 月 69扔球后接弹起的球68-72 月 70 拍 双手连续向下拍球60-72 月 71单手连续拍球3 次60-72 月 72左右手轮流向上拍气球4 次60-72 月 汇总 题数P E F 总分 评估 综述 优势 劣势 2.4 粗大动作发展指标汇总记录表 领域 评估记录 训练目标备注 E F(X) 姿势 移动 2.5儿童 精细动作能力调查表 序 号 评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄备注 第一 次 第二次第三次 1 摆弄物品 用掌心抓握物品0-6 月 2 用拇指、食指和中指抓 握物品 7-9 月 3 用拇指和食指捡拾物品12-24 月 4 把物品放入大容器中10-12 月 5 把小物件放入小瓶中12-24 月 6 基本操作 能力 摇晃玩具6-12 月 7 推动玩具车9-12 月 8拉绳9-12 月 9伸手入容器中取物9-12 月 10 瓶中取小粒食物12-14 月 11用食指按动玩具开关12-24 月 12 打开盖子12-24 月 13一只手拿2 块积木12-15 月 14把形状块插入形状板19-24 月 15 标准位置敲打物品24-36 月 16 逐页翻书24-36 月 17 扭动玩具发条24-36 月 18 双手配合 用双手把玩物品4-5 月 19 积木互击9-12 月 20 双手拆玩具12-24 月 21 双手拼装玩具24-36 月 22 双手拼装较紧较小玩具48-60 月 23 套圈12-24 月 24 拧开瓶盖24-36 月 25穿洞板48-60 月 26 手眼协调 叠起 2 块积木12-24 月 27叠起 7 块积木24-36 月 28叠起 10 块积木36-48 月 29 穿中号的珠子24-36 月 30穿小号的珠子36-48 月 31穿微型的珠子48-60 月 32穿鞋带36-40 月 33 从洞板中拿出小柱子12-24 月 34 将小珠子放进小瓶里41-42 月 35 解扣子41-42 月 36 系扣子42-48 月 37 快速对指48-53 月 38 折纸55-56 月 序 号 评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄备注 第一次第二次第三次 39 握笔写画 用掌心握笔12-24 月 40 用拇指、食指和中指握 笔 41-42 月 41 自己握笔在纸上涂鸦12-24 月 42 仿画竖线23-24 月 43 仿画横线27-28 月 44 仿画圆形33-36 月 45 仿画十字39-42 月 46 仿画正方形49-50 月 47 连线53-54 月 48 在指定范围内画直线36-48 月 49 在指定范围内画曲线48-60 月 50 描画曲线48-60 月 51 线内涂色48-60 月 52 抄写文字60-72 月 53 工具使用 用刀切开橡皮泥24-36 月 54把橡皮泥搓成条状36-48 月 55拉开或套上笔套24-36 月 56用胶棒贴配对图形36-48 月 57盖印章画36-48 月 58剪纸25-26 月 59剪断纸条36-48 月 60 沿直线剪纸48-60 月 61 剪圆形48-60 月 62 剪正方形48-60 月 63 剪复杂图形60-72 月 64 用橡皮擦掉格子内字体48-60 月 65 把纸张放进文件袋内48-60 月 66 用直尺划线10cm 60-72 月 汇总 题数P E F 总分 评估 综述 优势 劣势 2.6 精细动作发展指标汇总记录表 领域 评估记录 训练目标备注 E F(X) 摆弄物品 基本 操作能力 双手配合 手眼协调 握笔写画 工具使用 2.7 儿童语言与沟通发展能力调查表 序 号 评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄 备注 第一次第二次第三次 1 语言 与沟 通前 能力 非语言沟 通能力 目光接触0-6 月 2 脸部动作0-6 月 3 手部动作0-6 月 4 迎合的头部与身体动作6-12 月 5 抗拒的头部与身体动作6-12 月 6 分辨声音 对声音的位置、 音量、音 调作出反应 0-6 月 7 分辨人的声音与其他声音0-6 月 8 口腔器官 的运动 双唇的运动0-6 月 9 舌头的运动6-12 月 10 牙齿的运动6-12 月 11 语 言 模 仿 模仿单音 模仿 a、i、u 0-6 月 12 模仿 o、e、ü6-12 月 13 模仿 b、p、m 6-12 月 14 模仿 h、d、t、g 12-18 月 15 模仿 k、f、l、s、ch、n、z、c 18-24 月 16 模仿 j、q、x、r、sh、zh 24-36 月 17 模仿叠音 词 模仿爸爸、妈妈6-12 月 18 模仿嘟嘟6-12 月 19 模仿表示 物品的词 模仿 “ 猫” 、“ 狗” 、“ 鸭 ” 、 “ 鹅 ” 的发音 12-18 月 20 模仿 “ 大”“好” 的发音18-24 月 21 模仿数量 “ 1 10”的发音18-24 月 22 模仿动词 模仿 “ 跑” 、 “ 爬” 、“ 打” 的 发音 12-18 月 23 模仿动物的叫声与动作18-24 月 24 模仿方位 词 模仿 “ 上、下、左、右、 里、外 ” 24-36 月 序 号评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次第二次第三次 25 语 言 理 解 名称 指令 对自己名字有反应0-6 月 26 理解常见物品名称6-12 月 27 理解 “ 你、我、他 ”12-18 月 28 指认 指认身体部位9-12 月 29 指认食物12-18 月 30 指认家具18-24 月 31 指认餐具24-36 月 32 指认家庭成员12-18 月 33 指认自己18-24 月 34 指认动物30-36 月 35 指认上午、下午、晚上36-48 月 36 动作 指令 理解肯定的动作指令9-10 月 37 理解否定的动作指令10-12 月 38 理解 “ 拍拍手 ” 、 “ 跺跺 脚” 、“ 眨眨眼 ” 等并做动作 18-24 月 39 理解 “ 拉车 ” 、“ 推车 ” 并做 动作 36-48 月 40 理解 “ 宝宝睡觉 ” 并做动作36-48 月 41 理解 “ 先-然后 -” 指令48-60 月 42 理解 形容 词的 含义 理解大小24-36 月 43 理解多少24-36 月 44 理解长短36-48 月 45 理解高矮36-48 月 46 理解相同36-48 月 47 理解最48-60 月 48 理解 事物 关系 理解整体与部分关系24-36 月 49 理解所属关系36-48 月 50 理解条件关系48-60 月 51 理解因果关系48-60 月 52 理解转折关系60-72 月 53 语 言 表 达 表达 要求 与回 答问 题 表达照顾者称呼9-12 月 54 表达 “ 你、我、他 ”24-36 月 55 表达常见物品18-24 月 56 表达身体部位24-36 月 57 表达水果24-36 月 58 表达不 - 24-36 月 59 表达干净、热、冷24-36 月 60 表达大小24-36 月 序 号评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年 龄 备注 第一次第二次第三次 61 语 言 表 达 表达要 求与回 答问题 表达多少24-36 月 62 表达最24-36 月 63 表达长短36-48 月 64 表达高矮36-48 月 65 表达胖瘦36-48 月 66 表达粗细48-60 月 67 表达相同与不同48-60 月 68 说短语 表达数量的短语如：两只 狗 36-48 月 69 表达颜色的短语如：红气 球 36-48 月 70 说句子 表达自己活动的主谓句 子如：宝宝睡觉 24-36 月 71 表达他人活动的主谓宾 句子如：妈妈抱宝宝 36-48 月 72 表达有时间修饰的句子 如：早上妈妈抱宝宝 48-60 月 73 主动提 问 主动表达允许或请求18-24 月 74 主动表达特殊疑问如： 这 是 饼 干 吗 ？ 我 能 吃 吗？ 48-60 月 75 主 动 表 达 原 因 的 问 句 “ 为什么 ” 60-72 月 76 复述 复述一至两个句子48-60 月 77 复述完整的故事60-72 月 78 主动描 述 描述正在发生的事情24-36 月 79 描述已经发生过的事情36-48 月 汇总 E F 总分 评估 综述 优势 劣势 2.8 语言与沟通发展指标汇总记录表 领域 评估记录 训练目标备注 E F(X) 语言与沟通 前能力 语言模仿 语言理解 语言表达 2.9 儿童认知发展能力调查表 序 号 评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄备注 第一次第二次第三次 1 经验与 表征 按照指令交出物件12-24 月 2 在口头命令下， 指出自己 的身体部位 24-36 月 3 指出玩具动物的身体部位24-36 月 4 示范使用物品24-36 月 5 辨认图片36-48 月 6 指认男孩和女孩36-48 月 7 说出图片中东西 遗漏的 部分 48-60 月 8 说出图片名称48-60 月 9 因 果 关 系 简单 推理 知道动作引起的直接后果7-14 月 10 明白物品间的关系12-24 月 11 示意求助24-36 月 12 分类 物品图片分类 （功能分类）48-60 月 13 完成简单拼图60-72 月 14 物品图片分类 （概念分类）60-72 月 15 配对 实物配对18-24 月 16 两种质地物品配对24-36 月 17 排序 指出第一、 第二和最尾的 位置 48-60 月 18 依长短排列小木棍48-60 月 19 概 念 时间 概念 说出一周包含哪些天60-72 月 20 能分辨图片中的时间（早 上、晚上） 60-72 月 21 22 说出四季名称60-72 月 回答简单 钟面 问题60-72 月 23 空间 概念 掀开盖着自己脸的毛巾6-12 月 24 模仿将物件放进容器10-16 月 25 找寻隐藏的物体10-16 月 26 伸手抓握视线内的物体6-18 月 27 从容器中取出物品12-24 月 28 知道物品的固有摆放方式12-24 月 29 按要求放置物品（上面、 下面） 24-36 月 30 按要求摆放物品 （里、外）36-48 月 31 按要求取物品 （前面、 后面）48-60 月 序 号 评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄备注 第一次第二次第三次 32 概念 颜色 概念 配对红、 绿颜色 （外形相同）24-36 月 33 配对黄、蓝颜色（外形、 大小不一） 24-36 月 34 基本颜色分类36-48 月 35 说出颜色名称36-48 月 36 说出常见物体的颜色48-60 月 37 形状 概念 配对三种基本形状24-36 月 38 基本形状分类36-48 月 39 说出形状名称48-60 月 40 按要求自行画出常见形状60-72 月 41 数前 概念 依要求指出大小36-48 月 42 指出多少36-48 月 43 指认长短36-48 月 44 说出物件大小36-48 月 45 区别物体的轻重48-60 月 46 辨认一半和整个的东西60-72 月 47 数概 念 重复 2-3 个数字24-36 月 48 按指示拿一定数目 （15 个）的物品 48-60 月 49 数出 2 块及 7 块积木48-60 月 50 唱数48-60 月 51 交出 2 块及 6 块积木60-72 月 52 认读数字（ 1-10）60-72 月 53 重复 4-5 个数字60-72 月 54 简单加法运算60-72 月 55 简单减法运算60-72 月 汇总 题数P E F 总分 评估 综述 优势 劣势 2.10 认知发展指标汇总记录表 领域 评估记录 训练目标备注 E F(X) 经验与表征 因果关系 概念 2.11 儿童社会交往发展能力调查表 序 号评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄备注 第一次第二次第三次 1 社 交 前 基 本 能 力 社交中 非口语 能力 目光注视社交对象0-6 月 2 与熟悉人 3 米距离内身 体接触 6-12 月 3 与陌生人 3 米距离内身 体接触 6-12 月 4 陌生人走近儿童的身体12-18 月 5 陌生人走近儿童的身体24-36 月 6 安坐24-36 月 7 认识 自己 认识镜子中的自己6-12 月 8 认识自己的衣服18-24 月 9 知道并回答自己的年龄24-36 月 10 知道并回答父母的名字36-48 月 11 评价 自己 评价画画（或其他行 为）很好 24-36 月 12 控制 自己 儿童执行 “ 不准 -” 指令24-36 月 13 社 交 技 巧 与照顾 者的互 动 用微笑回应照顾者0-6 月 14 微笑或发出声音引发照 顾者的反应 6-12 月 15 微笑或伸开手臂拥抱表 达对照顾者的喜爱之情 6-12 月 16 请求照顾者帮助拿自己 想要的东西 12-24 月 17 与陌生 人互动 对陌生环境或对陌生人 的反应 24-36 月 18 与陌生人简单交谈36-48 月 19 维持谈话48-60 月 20 分享48-60 月 21 社 交 礼 仪 近距离 打招呼 对别人的问候（你好） 表示惊讶 0-6 月 22 用微笑回应别人的问候 （你好） 6-12 月 序 号 评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄 备注 第一次第二次第三次 23 社 交 礼 仪 近距离 打招呼 伸手或拉手回应别人的 问候（你好） 12-18 月 24 用 “ 好 ” 回应别人的问候 （你好） 18-24 月 25 用“ 叔叔好、阿姨好 -” 回 应别人的问候（你好） 24-36 月 26 握手表达问候36-48 月 27 用“ 早上好、晚上好-” 回应别人的问候 36-48 月 28 用“ 叔叔好、阿姨好 -” 问 候，并握手 48-60 月 29 用“ 你好 ” ，并握手60-72 月 30 远距离 打招呼 用“ 叔叔好、阿姨好 -” 回 应，并挥手 36-48 月 31 自我 介绍 被动介绍，“XX ” 回答别 人对自己名字的提问 24-36 月 32 主动自我介绍： “ 叔叔好， 我叫 XX ” 36-48 月 33 近距离 的告别 妈妈离开时， 儿童盯着妈 妈并双手臂上下摆动 0-6 月 34 妈妈离开时， 儿童盯着妈 妈哭并双手臂前伸 6-12 月 35 妈妈离开时，儿童迈步 追，并向前伸开手臂 12-18 月 36 妈妈离开时， 儿童迈步追 并抱住妈妈的腿 18-24 月 37 妈妈离开时， 儿童亲妈妈 的脸表达再见 24-36 月 38 妈妈离开时，说 “ 拜拜 ” 但 表情显出不愿意 36-48 月 39 妈妈离开时，说 “ 拜拜 ” 并 挥手 48-60 月 40 妈妈离开时，说 “ 拜拜 ” 并 挥手，但对妈妈提出某些 要求 60-72 月 序 号 评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X） 参考年龄 备注 第一次第二次第三次 41 社 交 礼 仪 电话 告别 用“ 妈妈，再见 ” 回应妈妈 的告别 24-36 月 42 用“ 妈妈，再见 ” ，并有亲 电话（代替亲妈妈）表示 告别 36-48 月 43 用“ 妈妈，再见 ” 告别的同 时表达想念 “ 想你 ” 48-60 月 44 表示 感谢 拿到别人给的东西， 双手 作揖表示感谢 18-24 月 45 拿到别人给的东西说“ 谢 谢叔叔 -” 24-36 月 46 表示 抱歉 弄坏别人的东西，会说 “ 对不起 ” 36-48 月 47 表示 称赞 当别人做事做的好时，口 头称赞别人或通过动作 称赞别人 36-48 月 汇总 题数P E F 总分 评估 综述 优势 劣势 2.12 社会交往发展指标汇总记录表 领域 评估记录 训练目标 备注 E F(X) 社交 前基本能力 社交技巧 社交礼仪 2.13 儿童生活自理发展能力调查表 序 号 评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X）参考年龄备注 第一次第二次第三次 1 进食 吸吮吸吮奶瓶内的液体0-6 月 2 合唇吃汤匙里的食物0-6 月 3 喝 喝汤匙里的水或饮料6-12 月 4 用吸管喝饮料12-24 月 5 自己用杯子喝水24-36 月 6 咀嚼 咀嚼软的固体食物16-21 月 7 咀嚼硬的固体食物16-21 月 8 进食 方式 用手指把食物放进口中12-24 月 9 用汤匙进食25-30 月 10 用叉子取食物24-36 月 11 把食物扒入口中36-48 月 12 用刀切软的食物36-48 月 13 将饮料从小水壶里倒 出来 48-60 月 14 用筷子夹食物48-60 月 15 撕开食物的包装袋48-60 月 16 如厕 表示如 厕需要 如厕前以手势、 沟通图 或声音表示如厕需要 12-24 月 17 主动说出如厕的需要24-36 月 18 主动到厕所里排尿、排便36-48 月 19 如厕 技能 坐便盆如厕16-18 月 20 如厕前自己拉下裤子 及内裤 24-30 月 21 如厕后自己拉上裤子 及内裤 30-36 月 22 如厕后自己洗手24-36 月 23 分辨男女厕所的符号36-48 月 24 大便后， 撕下所需的卷 装厕纸，折叠好，准备 清洁 60-72 月 25 大便后用厕纸清洁干净60-72 月 序 号 评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X）参考年龄备注 第一次第二次第三次 26 穿衣 脱 将脱到脚掌部的袜子 完全脱掉 12-24 月 27 推脱鞋子24-36 月 28 脱拉袜子24-36 月 29 脱下长裤24-36 月 30 脱外套或衬衫24-36 月 31 拉开拉链24-36 月 32 解开大纽扣36-48 月 33 脱 T-恤48-60 月 34 穿 穿鞋子36-48 月 35 穿长裤36-48 月 36 穿外套或衬衫36-48 月 37 扣合大纽扣36-48 月 38 穿 T-恤48-60 月 39 穿有脚后跟的袜子48-60 月 40 拉合拉链48-60 月 41 梳洗 擦 用毛巾擦嘴12-24 月 42 用毛巾擦手12-24 月 43 洗手会擦干24-36 月 44 用毛巾仔细擦脸48-60 月 45 刷 用牙刷粗略的刷牙24-36 月 46 用清水漱口24-36 月 47 用挤有牙膏的牙刷刷牙48-60 月 48 洗 用肥皂洗手36-48 月 49 拧干湿毛巾48-60 月 50 洗毛巾48-60 月 51 洗脸48-60 月 52 自己洗澡60-72 月 53 梳头 发 自己用梳子将头发梳 理整齐 60-72 月 54 睡眠 睡觉 有规律16-18 月 55 安静入睡18-24 月 56 睡觉安稳21-24 月 57 睡觉不尿床48-60 月 序 号 评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X）参考年龄备注 第一次第二次第三次 58 其它 日常 自理 能力 （家 居