病案管理制度全套.pdf
病 案 管 理 目 录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、 医疗机构病历管理规定 2、 病历书写基本规范 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 晨阳医院病案管理领导小组 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立晨 阳医院病案管理领导小组。 （一）成员如下： 主任：孙运军 副主任：王平 委员：马成森李玉峰罗焱 （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案管理的工作。 （三 ) 会议制度 时间：每季度召开一次病案管理会议 参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加 主持：组长 召集：组长 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提 出解决办法或改进操作的措施。 附： 1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 2015 年 7 月 2 日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各 部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行管 理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 准确使用病案号。认真填写和仔细检查病案首页及病案各项 内容是否准确。严格住院病人病案的传递。按病案整理要求 收集和整理资料。按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法 进行系统的管理。对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各 种记录。认真书写（记录）病案。爱护保管好病案。 2）护士的责任：按操作常规填写护理记录。保管好科室内病 案和其它影像等资料。负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：按统一标准，检查病案质量 和病案管理工作。 督促指导下级医师写好病案。组织出院 （或 死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。实行病案质量 目标管理。与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。 （3）医技科室责任认真填写检查报告，坚持查对，及时回报， 尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。 （4）病案管理小组责任 培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全 院各科室的病案质量和病案管理质量。制定病案书写规则、管 理制度、病案质量和管理标准等。解决全院有关病案管理工作 中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。 （5）医院领导责任 重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。 加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理小组和 病案管理人员的作用。教育全体医务人员写好病案，管理病案， 珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、等工作。 病历保管制度 1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次 出院时间计算， 保管年限不得少于30 年。病案原件的销毁应经院 长和或病案管理小组批准决定。 2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外, 无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士 咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24 小时内归入病 历。 4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天 内完成，每月5 日将上月病历由主任、护士长审核并送达病案管 理（人员）部门，两者须有移交记录。 5、院级质控应在一周内完成，并整理归档。 6、住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携 带和保管。 7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科 批准，管理人员按规定完成复印等。 8、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。 9、存放病案库房保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、 防腐、防害和防污染等安全措施。 病历查阅及复制制度 1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科（医生兼职） 受理。 2、申请人应符合医疗机构病历管理规定中第十二、十三 条的规定。 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进 行。 4、复印、复制病历时， 由本院工作人员将病历送达指定地点， 申请人在场的情况下完成。 5、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告 单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除 此之外其它项目不予复制。 6、申请人进行相关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请 人。 7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场 共同封存病历。 8、病案管理部门应设立病历交接记录本、病历复制记录本。 9、复印复制病历按规定收取工本费。 病案管理奖惩制度 一、差错：玩忽职守泄漏病案资料内容。无借条或批准手续， 擅自出借病案。处理病案资料内容张冠李戴。病案责任性丢 失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。 二、缺点：写错或计算机录错病案号。挂号明显挂错科别。 病案资料项目未按规定填写或录入计算机。汉语拼音拼错、 写错。 建重号病案。 归档病案排错、 插措。 报告单归档 （粘 贴）错。报告单处理未按规定。病案整理不合格。“借阅病 案”未按时催还或注销。不按制度管理规定盖章、建病案、借病 案。发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。（15） 医疗文书书写未按规定时间完成。（16）出院病历未按规定时间 移交病案管理部门。（17）借出病历未按时归还。 三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款100-500 元； 出现上述缺点之一者，根据情节轻重，予以警告仍未整改，则一 例罚款 10-50 元，责任落实到具体个人。 四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。 病案质控标准 1、住院病历评分标准（附表） 2、护理质量评分标准（附表） 3、门诊病历评分标准（附表） 病案工作流程图 病人出院，按要求完成病历书写 出院三天内，完成科级病历质控 移交病历至医务科， 复印病历 病案信息录入电脑 归档、储存 借阅病历 移交病历登记手续 由本院医务人员陪同进行复印（禁借阅期限：一般病历为2 周，借出 复印人符合条件，出示相关证件 储存复印内容做好登记，核实无误后加 盖公章，收取工本费（A4 纸0.5 医疗机构病历管理规定 （2013 年版） 第一章总则 第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全， 维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。病历归档以后形成病案。 第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子 病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管 理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医 疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁 止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章病历的建立 第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制 度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机 构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识 号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条医务人员应当按照病历书写基本规范、中医 病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医 电子病历基本规范（试行）要求书写病历。 第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、 入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、 麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危） 患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特 殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病 理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前 访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术 记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、 死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报 告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者 护理记录。 第三章病历的保管 第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建 有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经 患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构 负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检 查检验结果及时交由患者保管。 第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当 在收到检查检验结果后24 小时内， 将检查检验结果归入或者录入 门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊 病历归档。 第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。 因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区 指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24 小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后， 住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一 保存、管理。 第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂 改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第四章病历的借阅与复制 第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生 计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管 理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自 查阅患者病历。 第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查 阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办 理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历 应当在 3 个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医 疗机构。 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅 病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责 受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有 关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的 有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授 权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡 证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继 承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患 者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明， 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承 人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住 院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、 麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、 出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病 历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责 医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、 医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或 者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构 可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术 鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机 关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制 病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代 理人同意的法定证明材料;患者死亡的， 应当提供保险合同复印件、 死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或 者法律另有规定的除外。 第二十一条按照病历书写基本规范和中医病历书写 基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以 对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对 新完成部分进行复制。 第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部 门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在 规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在 场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认 无误后，加盖医疗机构证明印记。 第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工 本费。 第五章病历的封存与启封 第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其 委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行 确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代 理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施 病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进 行确认，由公证机构签封病历复制件。 第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。 第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要 求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封 存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实 施。 第六章病历的保存 第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微 技术等对纸质病历进行处理后保存。 第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间 自患者最后一次就诊之日起不少于15 年；住院病历保存时间自患 者最后一次住院出院之日起不少于30 年。 第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更 后医疗机构继续保管。 医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部 门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部 门指定的机构按照规定妥善保管。 第七章附则 第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。 第三十二条本规定自 2014 年 1 月 1 日起施行。原卫生部和 国家中医药管理局于2002 年公布的医疗机构病历管理规定 （卫 医发 2002 193 号）同时废止 移交病历登记表 移交 时间病历号 患者 姓名 性 别 年 龄 入院 时间 出院 时间出院 科室 移交人 签名 接收人签名 病案借阅登记表 借出时间病历号姓名年龄借阅人签字归还日期归还人签字 病历复印登记表 复印时间复印内容 患者或代办人 姓名 身份证复印数量工本费
