神经外科重症监护临床教学中教与学的冲突及对策.pdf

生垡医堂塾直拯塞鍪盍垫! 垒至旦筮! ! 鲞箜§翅g ! 也丛鲤垦血壁壁：丛业2 Q ! 垒：y 生：! ! ：盟! ：! 神经外科重症监护临床教学中 教与学的冲突及对策 王宁徐跃峤程玮涛 【摘要】在临床教学中影响教学质量的两个重要因素分别是教师的教学方法和学生的主观 学习愿望。教与学这两个因素互相适应，使得教学质量不断提高。而在神经外科重症监护的临床 实践中，由于神经重症专业的特殊性，这两种因素会呈现出一些冲突，进而影响临床教学的效果。 结合近年临床带教实践。提出教师与学生存在的几组矛盾，即学生偏重临床技术操作与教师重视 诊疗决策思维之间的矛盾，教师重视基础理论的应用与学生掌握常见疾病特征的矛盾，教师关注 A ( 气道) 、B ( 呼吸) 、c ( 循环) 等生命体征与学生面对大量监测数据理解的矛盾。针对矛盾冲突进 行分析并提出相应对策。以期提高l 临床教学水平。 【关键词】医学教育；临床教学；重症监护；神经外科 【中图分类号】R 6 5 1 1 T h es t r a t e g yf o rt h ec o n f l i c t i o nb e t w e e nt e a c h i n ga n dl e a r n i n gi nc l i n i c a lt e a c h i n gi nt e r m so f n e u r o s u r g i c a li n t e n s i v i ec a 惩W a n gN i n g ，X uv 蹴j i o o ，C kr 培W e i t a u N e u r o s u r g i c a lI C U ，X u a n w u H o s p i t a l ，C a p i t a lM e d i c a lU n i v e r s i t y ，B e o ' i n g1 0 0 0 5 3 ，C h i n a C o r r e s p o n d i n ga u t h o r ：W a n gN i n g ，E m a i l ：n i n 毋i n g w d s o h u c o m 【A b s t r a c t 】T h e r ea r et w oc r i t i c a lf a c t o r s t h a tc a nr e f l e c tt h eq u a l i t yo ft e a c h i n gi nc l i n i c a l t e a c h i n go fn e u r o s u r g e r y T h ef i r s ti st h ee f f e c t i v e n e s so ft h et e a c h e r s t e a c h i n gm e t h o d s ，t h eo t h e r i s t h ei n t e n s i t yo ft h es t u d e n t s l e a r n i n gw i l l W i t hb o t hf a c t o r sa d a p t e dt oe a c ho t h e r ，t h et e a c h i n gq u a l i t y w i l lb eg r e a t l yi m p r o v e d H o w e v e r ，i nn e u r o s u r g i c a li n t e n s i v ec a r e ( N I C ) p r a c t i c e s ，d u et ot h ep a r t i c · u l a r i t yo ft h eN I C ，t h e s et w of a c t o r sw i l ll e a dt oac o n f l i c t i o n ，a n dr e s u l ti nan e g a t i v ee f f e c to fc l i n i c a lt e a c h i n g T h i sa r t i c l ei sb a s e do np r a c t i c a le x p e r i e n c e so ft h ea u t h o ri nc l i n i c a lt e a c h i n g I nv i e w o ft h i sc o n t r a d i c t i o n ，b r i e fa n a l y s i ss h o u l db em a d eb o t hf o rc l i n i c a lt e a c h e r sa n dm e d i c a ls t u d e n t s ， a n dac o r r e s p o n d i n gs o l u t i o ns h o u l db ep r o p o s e di no r d e rt or a i s et h es t a n d a r d so fc l i n i c a lt e a c h i n g 【K e yw o r d s 】M e d i c a le d u c a t i o n ；C l i n i c a lt e a c h i n g ；I n t e n s i v ec a r e ；N e u r o s u r g e r y 重症监护起源于2 0 世纪初，作为临床医学的一 种理念使得严重的战伤、传染性疾病患者病死率大 大下降。随着科技的进步，具有高科技水平监测仪 器、生命支持设备的应用，临床医学分科更加细化， 能够治疗的疾病种类越来越多和难度越来越高。经 过6 0 多年的发展重症监护已经从一些专业中独立 出来，成为专门的学科，即重症医学【1 1 。从学科角度 而言，重症医学相对年轻，基础理论和技术大多来源 D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 2 0 9 5 ·1 4 8 5 2 0 1 4 0 5 0 2 1 作者单位：1 0 0 0 5 3 首都医科大学宣武医院神经外科I C U 通信作者：王宁，E m a i l ：n i n g j i n g w d s o h u c o r n ·5 0 9 · ·临床教学· 于原专业本身，虽然重症医学有自身所关注的特殊 临床问题，但又注定与各个起源学科有普遍联系。 这种联系与特殊性也反映在神经外科的临床教学 中有时就导致带教教师的教学目的与临床实习学 生的期待不一致。 1 学生偏重临床技术操作与教师重视诊疗决策思 维之间的矛盾 神经外科重症监护是整个神经外科临床教学中 的重要组成部分。在实习大纲中有3 个月的神经外 科临床实习时间，而神经重症监护只有1 个月时间。 万方数据 ·5 1 0 · 主堡匡堂熬直堡塞苤查2 Q ! 垒生! 旦筮1 3 鲞筮§塑蝤翌丛笪垦血壁塑：丛型垫! 垒：y ! ! ：! ! ：盟! ：§ 从神经外科重症监护的基本技术以及所涉及的多种 疾病来说，实习任务繁重而时间紧迫。鉴于此，带教 教师的教学目标设定在掌握神经外科疾病共有的 临床特点，并进行正确诊断与治疗。正确的临床思 维是临床医师最基本的专业基础。有了好的思维习 惯才能将其贯穿于未来各种疾病的临床诊疗实 践中1 2 。临床实习学生则期望能有更多的操作机会， 比如各种穿刺技术、手术操作等实际技能。教师与 学生关注重心这一矛盾的产生有两个主要原因。一 是神经重症医学是前沿学科，发展较快，学生对本学 科不了解；二是对重症监护在整个神经外科疾病治 疗中的作用，学生不能从整体的观念来把握。针对 这一问题。要在临床教学中通过医学生对某一项操 作的实践。培养其正确的学习方法，需要使其“知其 然，也要知其所以然”。以腰椎穿刺为例，学生更关 心如何摆体位、穿刺的流程，希望穿刺一针成功，而 忽略做腰穿的目的与患者的临床特点。表现在腰穿 时，不观察脑脊液的颜色和性状，不注意释放脑脊液 的速度，也忽视腰穿后患者症状变化的观察。对神 经重症有些疾病，腰穿是最重要的诊断方法，颅内 压、脑脊液性状及其后的化验检查都很重要。有颅内 高压患者腰穿还有导致脑疝的风险。腰穿后要严密 观察病情变化 3 1 。而针对蛛网膜下腔出血患者，腰穿 不仅仅是为了诊断，同时还是治疗措施那就要注意 每次腰穿脑脊液颜色的动态变化，缓慢释放血性脑 脊液减少对脑膜的刺激、腰穿后头疼减轻的程度 等。因此，带教教师要在每项操作前，对操作的目 的、作用、结果进行有意识地教学查房及问答，使学 生在每项操作时，都养成对疾病进行宏观思维的习 惯。 2 教师重视基础理论的应用与学生掌握常见疾病 特征的矛盾 神经重症监护临床带教教师都有多年的神经外 科及神经监护工作经验，临床带教的目标是。将基础 理论与临床实践相结合，为医学生今后的医学实践 打下坚实基础。按照实习大纲的要求，主要是以某 些疾病的临床掌握和操作为主。比如颅脑损伤、颅 内肿瘤、脑出血的诊断和治疗，腰椎穿刺、脑室引流 等具体操作。而医学生在进入临床实习后，偏重于 对某种疾病诊断治疗的掌握，只关注神经疾病相关 的病变及病理生理改变。这种教学矛盾的产生有双 重原因。首先，神经重症监护，是一个年轻的亚专业， 其基础理论及实践方法，既来自神经外科多年临床 实践积累，也有近年来重症监护学的最新理论与成 果。基础知识看似与神经外科临床无关，但作为多 学科融合的新专业，在面临具体临床问题时，实际上 更多需要地依赖基础理论作为指导。比如患者出现 水、电解质紊乱、呼吸衰竭、肾功能衰竭等，都是神经 外科重症监护医生每天都需要面临的问题。其次， 高年级医学生面临就业压力，自然需要尽快学些实 践技能。作为高级医学人才，没有坚实的基础知识 与理论作后盾就不可能在医学领域里有所成就。 针对这一矛盾带教教师要选择重型颅脑损伤、高级 别蛛网膜下腔出血、蝶鞍区或脑干部位病变等容易 发生并发症的危重症。作为典型教学病例。让学生 学习对全身性并发症的控制，及对患者预后的决定 性作用：有目的地从“脑”这个原发病灶，学习掌握由 脑引发的全身性病理生理改变如神经源性肺水肿、 水电解质紊乱，严重感染并发症诊断与处置。使学 生在临床实习中全面巩固基础理论。在新的医疗 环境中常常不能完成临床技能训练的情况下，医学 生巩固基础理论尤为重要【4 】。 以临床常见的脑梗死为例，其急性期病死率为 4 1 9 致残率高，是近年神经科学基础与临床研 究中最活跃的疾病之一圈。在脑卒中的临床教学中， 医学生对脑卒中关注点在于辨识临床症状，作出诊 断与鉴别诊断。但相同的临床现象，可能具有不同 的病理生理机制，这就要求临床带教教师，对临床症 状进行分析结合脑血管的供血区与大脑解剖的功 能定位作出是脑梗死还是脑出血的定性诊断及定 位诊断。由于在教学中有意识地复习了脑血管影像、 脑的功能定位等知识，尽管医学生尚不具备脑血管 造影、动静脉溶栓等技术，但其能根据基础知识，制 定正确的治疗决策和计划。临床带教教师要在临床 教学中有意识将临床现象同基础理论相联系，强化 医学生自觉应用基础理论的能力。 3 教师关注重要生命体征与学生面对大量监测数 据理解的矛盾 神经重症监护与一般的疾病诊断和治疗过程有 很大差异。表现为临床信息的庞杂和多元化。医学 生主要学习了单一疾病的相关临床症状和实验室检 查结果而神经重症患者临床数据涵盖了几乎人体 万方数据 主堡匡堂塾直堡塞苤查2 Q ! 垒生§旦筮1 3 鲞筮§翅h 垫丛鱼垦地墅! ：丛型2 Q ! 垒：! 尘：! ：塑! ：§ 所有器官，医学生在实习中的反映就是“无所适从”。 这一教学矛盾实际上是如何权衡患者在危重症状态 下的局部与整体之间的关系，如何在大量信息中找 到最有价值以及优先干预的病理改变。 神经重症首先是针对原发神经疾病如颅内占 位、脑组织损伤等病变造成的病理改变进行监护，主 要涉及颅内压、脑血流、脑电图、脑影像学等许多生 理参数。由于脑组织严重受损，引起的继发性全身 改变亦相当严重。而且常涉及多器官，同样会有海量 的临床监测数据反馈给临床医生。在相对较短的时 间段，教师的临床教学目标设定在关乎神经危重症 转归的主要数据上，重点仍然在于对气道、呼吸、循 环这些生命体征的关注。在神经重症的临床实习中 要反复强调对气道开放、呼吸支持以及正常循环血 压的监测，对缺血缺氧极为敏感的脑组织来说，稳定 的呼吸和循环，决定了患者的预后。另一方面，要引 导学生了解：是什么引起了生命体征的改变? 自然 是原发疾病，它的轻重及发展，是导致患者转归的重 要因素。 自发陛脑出血是神经科的常见病，占卒中的1 0 1 5 ，3 0d 病死率为3 5 5 2 1 6 1 ，在脑出血的各种并 发症中，肺炎较为常见。在急性期，如果肺炎导致呼 吸循环衰竭、感染中毒性休克，将导致患者死亡。此 时，肺炎是主要矛盾，要更多地关注相关影像检查及 实验室结果。对原发病来说。自发性脑出血，常见于 老年人，大多伴有意识障碍、吞咽困难、长期卧床，这 些又都是发生肺炎的危险因素，只有原发病的好转， 才能使肺炎的治疗变得相对容易。这就要求带教教 师根据患者具体病情，分析病情的不同阶段与轻重 缓急，引导学生能从大量的临床信息中，抓住主要节 点进行干预。 在临床教学实践过程中，学生将精力更多地投 入到某个专业。期望学到具体的医疗技术期望对专 业选择、未来就业等有更多便利。教师不期待学生 操作娴熟，而希望其构建广博的知识结构。为今后的 专业发展奠定基础。针对暴露出的“教与学”之间的 思维差异，带教教师如能充分理解并正确引导，将会 提高临床教学质量。实际上，针对某一专业或者疾 ·5 1 1 · 病的临床教学而言教师与学生具有共同的教学目 标，那就是通过临床实践，医学生能巩固已有的医学 基础知识，学会如何将固化的基础理论应用到多变 的临床诊疗过程中，并将书本上的操作描述，赋予自 己灵巧的双手上，最终成为一名合格的临床医生。 参考文献 【1 】R o p p e rA H ，G r e s sD R ，D i r i n g e rM N ，e ta 1 N e u r o l o g i c a la n dn e u r o s a r g i e a li n t e n s i v ec a r e M 4 t he d B e i j i n g ：P e o p l e 。s M e d i c a l P u b l i s h i n gH o u s e ，2 0 0 9 ( i nC h i n e s e ) R o p p e rA H ，G r e s sD R ，D i r i n g e rM N ，e ta 1 神经危重症监护 【M 】4 版北京：人民卫生出版社，2 0 0 9 】 【2 】2 Z h a n gH Y ，L o n gM Z ，C h e n gY Q E x p l o r a t i o no fc l i n i c a lp r a c t i c e q u a l i t yi m p r o v e m e n ti nm e d i c a ls t u d e n t s J C h i nJM e dE d uR e s 2 0 11 ，1 0 ( 4 ) ：4 7 5 4 7 7 ( i nC h i n e s e ) 障海燕，龙明智，程颐清提高医学生临床实习质量的探索阴 中华医学教育探索杂志，2 0 1l ，1 0 ( 4 ) ：4 7 5 - 4 7 7 】 【3 】S uY Y N e u r o l o g i c a li n t e n s i v ec R r ea n dt r e a t m e n t M B e i j i n g ： P e o p l e SM e d i c a lP u b l i s h i n gH o u s e ，2 0 0 5 ( i nC h i n e s e ) 【宿英英神经系统急危重症监护与治疗【M 】北京：人民卫生出 版社，2 0 0 5 】 4 】Z h e n gJ H ，H u a n gH Q ，L i uG ，e ta 1 E x p l o r a t i o na n dp r a c t i c eo f o p e n i n gs e l e c t i v ec o u r s eo fb a s i cc l i n i c a ls k i l l I J C h i nJM e dE d u R e s ，2 0 1 3 ，1 2 ( 2 ) ：1 1 3 1 1 6 ( i nC h i n e s e ) 【郑建惠，黄河清，刘刚，等开设临床基本技能选修课的探索 叨中华医学教育探索杂志，2 0 1 3 ，1 2 ( 2 ) ：1 1 3 1 1 6 】 【5 】T h eS t u d yG r o u po fN e u r o l o g yC e r e b r o v a s c u l a rD i s e a s eo ft h e C h i n e s eM e d i c a lA s s o c i a t i o n ，T h eG u i d e l i n e sW r i t i n gG r o u pf o r D i a g n o s i sa n dT r e a t m e n to fA c u t eI s c h e m i eS t r o k e G u i d e l i n e sf o r d i a g n o s i sa n dm a n a g e m e n to fa c u t ei s c h e m i es t r o k e o fC h i n a J C h i n e s eJ o u r n a lo fN e u r o l o g y ，2 0 1 0 ，4 3 ( 2 ) ：1 4 6 - 1 5 2 ( i nC h i n e s e ) 忡华医学会神经病学分会脑血管病学组，急性缺血性脑卒中 诊治指南撰写组中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 0 1 0 J 中 华神经科杂志，2 0 1 0 ，4 3 ( 2 ) ：1 4 6 - - 1 5 2 】 【6 】M o r g e n s t e mL B ，H e m p h i l lj cI I I ，A n d e r s o nC ，e ta 1 G u i d e l i n e s f o rt h em a n a g e m e n to fs p o n t a n e o u si n t r a e e r e b r a lh e m o r r h a g e ：a g u i d e l i n ef o rh e a l t h e a r ep r o f e s s i o n a l sf r o mt h eA m e r i c a nH e a r t A s s o c i a t i o n A m e r i c a nS t r o k eA s s o c i a t i o n J S t r o k e ，2 0 1 0 ，4 1 ( 9 ) ： 2 1 0 8 - 2 1 2 9 ( 收稿日期：2 0 1 4 0 1 0 5 ) ( 本文编辑：胡永国) 万方数据