三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版).pdf

卫生部办公厅关于印发 三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版） 的通知 卫办医政函 201154 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范 化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务， 提高医疗质量， 保障医疗安全， 我部组织制定了 三 级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综 合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈 我部医政司。 联系人：卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉 二一一年一月十四日 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 （2011年版） 三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）包括 7 类指标：住院死亡类指标 （Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（ Patients Return Indicators）、医院感染 类指标（ Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、 患者安全类指标 （Patient Safety Indicators）、 医疗机构合理用药指标 （Rational Use of Drug ）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。 图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架 一、住院死亡类指标（ Inpatient Mortality Indicators） （一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality） 。 表达方式 : （二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。 1. 新生儿患者总住院死亡率 表达方式： %100 次同期新生儿患者出院人 数新生儿患者住院死亡人 率新生儿患者总住院死亡 2. 新生 儿手术患者住院死亡率 表达方式： 住院死亡类指标 患者安全类指标 医疗机构合理用药指标 医院运行管理类指标 重返类指标 医院感染类指标 手术并发症类指标 指标分类 %100 院人次同期新生儿手术患者出 亡人数新生儿手术患者住院死 住院死亡率 新生儿手术患者 3. 新生儿非手术 患者住院死亡率 表达方式： %100 出院人次同期新生儿非手术患者 死亡人数新生儿非手术患者住院 住院死亡率 新生儿非手术患者 4.新生 儿患者出生体重分级住院死亡率 （ 1）出生体重 750 克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： %100 750 750 750 新生儿患者出院人次 克的同期出生体重 患者住院死亡人数 克的新生儿出生体重 新生儿患者住院死亡率 克的出生体重 （2）出生体重 751-1000 克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： %100 1000751 1000751 1000751 新生儿患者出院人次 克的同期出生体重 数新生儿患者住院死亡人 克的出生体重 新生儿患者住院死亡率 克的出生体重 （3）出 生体重 1001-1800 克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： %100 18001001 18001001 18001001 新生儿患者出院人次 克的同期出生体重 数新生儿患者住院死亡人 克的出生体重 新生儿患者住院死亡率 克的出生体重 （4）出 生体重 1801 克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： （ 5）新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式： （三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。 1. 手术患者总住院死亡率 表达方式： %100 同期手术患者出院人次 手术患者住院死亡人数 手术患者总住院死亡率 2. 手术患者 围手术期住院死亡率 （ 1）手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： %100 同期手术患者出院人次 死亡人数手术患者围手术期住院 住院死亡率 手术患者围手术期 （2）择期手 术患者围手术期住院死亡率 表达方式： %100 人次同期择期手术患者出院 住院死亡人数择期手术患者围手术期 术期住院死亡率 择期手术患者围手 （ 3）麻醉分级 （ASA分级）围手术期住院死亡率 表达方式： 3. 手术并发症患者住院死亡率 表达方式： 4. 重点手术住院死亡率 （1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3 ：36.1 ） 表达方式： （2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3 ：36.06, 36.07） 表达方式： %100 治疗后出院患者人次 介入同期接受经皮冠状动脉 住院死亡的患者人数 治疗后接受经皮冠状动脉介入 患者住院死亡率 经皮冠状动脉介入治疗 （3）脑血肿清除 术患者住院死亡率 （ ICD-9-CM-3：01.24 ，01.39 ，01.5 ） 表达方式： （ 4）剖宫产手术产妇住院死亡率 （ ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99） 表达方式： （ 5）髋关节置换术患者住院死亡率 （ ICD-9-CM-3：81.51 ，81.52 ） 表达方式： （ 6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率 （ ICD-9-CM-3：35.21-28 ） 表达方式： （四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases） 。 1. 创伤性颅脑损伤患者住院死亡率 （ ICD 10: S06 ） 表达方式： %100 者出院人次同期创伤性颅脑损伤患 院死亡人数创伤性颅脑损伤患者住 患者住院死亡率 创伤性颅脑损伤 2. 急性心肌 梗塞患者住院死亡率 （ ICD 10 ：I21.0-I21.3，I21.9 ） 表达方式： 3. 脑出血患者住院死亡率 （ ICD 10 ：I60 、I61 、I62 ） 表达方式： %100 次同期脑出血患者出院人 数脑出血患者住院死亡人 脑出血患者住院死亡率4. 消化道出 血患者住院死亡率 （ICD 10:K92.2 ） 表达方式： %100 院人次同期消化道出血患者出 亡人数消化道出血患者住院死 住院死亡率 消化道出血患者 5. 脑梗塞患 者住院死亡率 （ ICD 10:I63） 表达方式： %100 次同期脑梗塞患者出院人 数脑梗塞患者住院死亡人 脑梗塞患者住院死亡率6. 败血症患者 住院死亡率 （ ICD 10: A40-A41） 表达方式： %100 次同期败血症患者出院人 数败血症患者住院死亡人 败血症患者住院死亡率（五）恶 性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。 1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10 ：C64） 表达方式： %100 性肿瘤患者人次同期手术后出院的肾恶 性肿瘤患者人数手术后住院死亡的肾恶 患者住院死亡率 肾恶性肿瘤手术 2. 肝恶性肿 瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10 ：C22） 表达方式： %100 性肿瘤患者人次同期手术后出院的肝恶 性肿瘤患者人数手术后住院死亡的肝恶 患者住院死亡率 肝恶性肿瘤手术 3. 肺恶性肿 瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10 ：C34） 表达方式： 4. 胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10 ：C16） 表达方式： %100 性肿瘤患者人次同期手术后出院的胃恶 性肿瘤患者人数手术后住院死亡的胃恶 患者住院死亡率 胃恶性肿瘤手术 5. 直肠恶性 肿瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10 ：C20） 表达方式： 6. 结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10 ：C18） 表达方式： （六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR） 。 表达方式： （七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA） 。 1.ASA 分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率 （ ICD-9-CM-3 ：36.1 ） 表达方式： %100 ASA ASA ASA 数冠状动脉旁路移植术例 分级同期进行指定 人数移植术后住院死亡患者 分级冠状动脉旁路指定 移植术患者住院死亡率 分级冠状动脉旁路 2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：36.06, 36.07） 表达方式： %100 ASA ASA ASA 例数经皮冠状动脉介入治疗 分级同期进行指定 者人数介入治疗后住院死亡患 分级经皮冠状动脉指定 率介入治疗患者住院死亡 分级经皮冠状动脉 3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率 （ ICD-9-CM-3：01.24 、01.39 、01.5 ） 表达方式： %100 ASA ASA ASA 脑血肿清除术例数 分级同期进行指定 后住院死亡患者人数 分级脑血肿清除术指定 患者住院死亡率 分级脑血肿清除术 4.ASA 分级剖宫产 手术产妇住院死亡率 （ ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99） 表达方式： 5.ASA 分级髋关节置换术患者住院死亡率 （ ICD-9-CM-3：81.51 ，81.52 ） 表达方式： %100 ASA ASA ASA 髋关节置换术例数 分级同期进行指定 住院死亡患者人数 分级髋关节置换术后指定 患者住院死亡率 分级髋关节置换术 6.ASA分级心 脏瓣膜置换术患者住院死亡率 （ ICD-9-CM-3：35.21-28 ） 表达方式： 二、重返类指标（ Patients Return Indicators） （一）住院患者出院31 天内再住院率（Readmission within 31 days） 。 1. 住院患者出院当天再住院率 表达方式： %100 除死亡患者外）同期出院患者总人次（ 次出院当天再住院患者人 当天再住院率 住院患者出院 2. 住院患者出 院 2-15 天内再住院率 表达方式： %100 152 152 （除死亡患者外） 同期出院患者总人次 天内再住院患者人次出院 天内再住院率 住院患者出院 3. 住院患 者出院 16-31 天内再住院率 表达方式： %100 3116 3116除死亡患者外）同期出院患者总人次（ 天再住院患者人次出院 天内再住院率 住院患者出院 4. 重点病 种患者出院 31 天内再住院率 （ 1）不稳定型心绞痛患者出院31 天内再住院率 （ ICD 10 ：I20.001 ） 表达方式： （ 2）脑出血患者出院31 天内再住院率 （ ICD 10 ：I60 、I61 、I62 ） 表达方式： %100 31 31 （除死亡患者外） 次同期脑出血患者出院人 天内再住院人次脑出血患者出院 天内再住院率 脑出血患者出院 （3）急性心 肌梗塞患者出院31 天内再住院率 （ ICD 10 ：I21.0-I21.3， I21.9 ） 表达方式： （ 4）消化道出血患者出院31 天内再住院率 （ICD 10: K92.2） 表达方式： %100 31 31 （除死亡患者外） 院人次同期消化道出血患者出 天内再住院人次 消化道出血患者出院 天内再住院率出院 消化道出血患者 （5）脑梗塞 患者出院31 天内再住院率 （ ICD 10: I63） 表达方式： %100 31 31 （除死亡患者外） 次同期脑梗塞患者出院人 天内再住院人次脑梗塞患者出院 天内再住院率出院 脑梗塞患者 （6）肺 炎患者出院31 天内再住院率 （ ICD 10:J12-J18，不包括 J17* ） 表达方式： %100 31 31 （除死亡患者外） 同期肺炎患者出院人次 天内再住院人次肺炎患者出院 天内再住院率 肺炎患者出院 5.重点手术 患者出院31 天内再住院率 （1）冠状动脉旁路移植术患者出院31 天内再住院率 （ICD-9-CM-3 ：36.1 ） 表达方式： %100 31 31 患者外）出院患者人次（除死亡 移植术后同期接受冠状动脉旁路 天内再住院人次患者出院 冠状动脉旁路移植术 天内再住院率 移植术患者出院 冠状动脉旁路 （ 2）经皮冠状动 脉介入治疗患者出院31 天内再住院率 （ICD-9-CM-3 ：36.06, 36.07） 表达方式： （ 3）子宫切除术患者出院31 天内再住院率 （ ICD-9-CM-3：68.4-68.7） 表达方式： %100 31 31 患者外）出院患者人次（除死亡 同期接受子宫切除术后 天内再住院人次 子宫切除术患者出院 天内再住院率出院 子宫切除术患者 （4） 剖宫产 手术产妇出院31 天内再住院率 （ ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99） 表达方式： %100 31 31 患者外）出院产妇人次（除死亡 同期接受剖宫产手术后 天内再住院人次 剖宫产手术产妇出院 天内再住院率出院 剖宫产手术产妇 （5） 心脏瓣 膜置换术患者出院31 天内再住院率 （ ICD-9-CM-3：35.21-28 ） 表达方式： %100 31 31 外）患者人次（除死亡患者 术后出院同期接受心脏瓣膜置换 天内再住院人次 院心脏瓣膜置换术患者出 天内再住院率出院 心脏瓣膜置换术患者 （6）脑血 肿清除术患者出院31 天内再住院率 （ ICD-9-CM-3：01.24 ，01.39 ，01.5 ） 表达方式： %100 31 31 外）患者人次（除死亡患者 后出院同期接受脑血肿清除术 天内再住院人次 脑血肿清除术患者出院 天内再住院率出院 脑血肿清除术患者 （二）重返手 术室再次手术发生率（Return to Operating Room） 。 1. 手术患者重返手术室再次手术总发生率 表达方式： 2. 重点手术患者重返手术室再次手术发生率 （ 1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率 （ ICD-9-CM-3：36.1 ） 表达方式： %100 旁路移植术例数 同期进行冠状动脉 数重返手术室再次手术例 冠状动脉旁路移植术后 生率重返手术室再次手术发 者冠状动脉旁路移植术患 （2）经皮冠 状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率 （ICD-9-CM-3：36.06, 36.07） 表达方式： %100 介入治疗例数 同期进行经皮冠状动脉 数重返手术室再次手术例 后经皮冠状动脉介入治疗 生率重返手术室再次手术发 患者经皮冠状动脉介入治疗 （3）脑 血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率 （ICD-9-CM-3 ：01.24 ，01.39 ，01.5 ） 表达方式： %100 例数同期进行脑血肿清除术 手术室再次手术例数 脑血肿清除术后重返 手术室再次手术发生率 脑血肿清除术患者重返 （4） 剖宫产 手术产妇重返手术室再次手术发生率 （ ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99） 表达方式： %100 数同期进行剖宫产手术例 手术室再次手术例数 剖宫产手术后重返 手术室再次手术发生率 剖宫产手术产妇重返 （ 5）髋关节置换 术患者重返手术室再次手术发生率 （ ICD-9-CM-3：81.51 ，81.52 ） 表达方式： %100 例数同期进行髋关节置换术 手术室再次手术例数 髋关节置换术后重返 手术室再次手术发生率 髋关节置换术患者重返 （6）心脏 瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率 （ ICD-9-CM-3：35.21-28 ） 表达方式： %100 术例数同期进行心脏瓣膜置换 手术室再次手术例数 返心脏瓣膜置换术患者重 手术室再次手术发生率 返心脏瓣膜置换术患者重 3. 择 期手术患者重返手术室再次手术发生率 表达方式： %100 例数同期择期手术患者手术 再次手术例数 室择期手术患者重返手术 再次手术发生率 室择期手术患者重返手术 （三）重症 监护室患者转出后重返重症监护室总发生率（Return to Intensive Care Unit） 。 表达方式： %100 ICU ICU ICUICU ICU ICU 中死亡情况）（除 患者人次同期转出 患者人次后重返转出 总发生率重返 患者转出后 （四）经皮冠 状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率（Same-day CABG surgery rate after PCI） 。 （经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3 ：36.06 ，36.07 ） （冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3 ：36.1 ） 表达方式： 三、医院感染类指标（ Hospital Infection Indicators） （一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection） 。 表达方式： （二）与手术相关医院感染发生率（Operation Associated Infection Incidence）。 （ ICD 10 ：T81.4 ，O86.0） 表达方式： %100 同期手术患者出院人次 手术相关医院感染例数 率手术相关医院感染发生 （三）手术患 者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients） 。 （ ICD 10 ：J98.402 ） 表达方式： （四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates） 。 表达方式： （五）手术部位感染总发生率（ Surgical Site Infection） 。 表达方式： （六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection - Elective Surgical Patients） 。 1. 择期手术患者医院感染发生率 表达方式： %100 人次同期择期手术患者出院 发生例数择期手术患者医院感染 医院感染发生率 择期手术患者 2. 择期手术患者 肺部感染发生率 （ ICD 10 ：J98.402 ） 表达方式： %100 人次同期择期手术患者出院 发生例数择期手术患者肺部感染 肺部感染发生率 择期手术患者 （七）手术风 险分级（ NNIS分级）手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index） 。 表达方式： %100 NNIS NNISNNIS 分级手术例数同期进行指定 例数分级手术部位感染发生指定 部位感染率 分级手术 （八） 重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU） 。 表达方式： 1000 ICU ICU ICU 静脉导管病人日数 中使用中心同期 血液感染例数 中与中心静脉置管相关 相关血液感染发生率 中与中心静脉置管 （九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU） 。 表达方式： 1000 ICU ICU ICU 病人日数 中使用呼吸机同期 肺部感染例数 中与呼吸机相关 肺部感染发生率 中与呼吸机相关 （十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU） 。 表达方式： 1000 ICU ICU ICU 导尿管病人日数 中使用留置同期 相关泌尿系统感染例数 中与留置导尿管 泌尿系统感染发生率 中与留置导尿管相关 （十一）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections） 。 表达方式： 1000 同期进行血液透析例数 染例数与血液透析相关血液感 血液感染发生率 与血液透析相关 四、手术并发症类指标（ Operation Complication Indicators） （一）手术患者并发症发生率（Postoperative Complications） 。 （ IC D10 ： T 81 .0， T 81.1， T 81.3，T 81.7， T8 1.8， T81.9 ，O 70， O 71） 表达方式： （二）手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。 （ICD 10 ：I26.9 ） 表达方式： （三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（ Postoperative Deep Vein Thrombosis）。 （ICD 10 ：I80.205 ，I80.206 ， I82.807 ） 表达方式： 100% 同期手术患者出院人次 血栓发生例数手术患者手术后深静脉 深静脉血栓发生率 手术患者手术后 （四） 手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis）。 （ICD 10 ：A40-A41） 表达方式： （五）手术患者手术后出血或血肿发生率（ Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。 (ICD 10:T81.0，O90.2) 表达方式： 100% 同期手术患者出院人次 血肿发生例数手术患者手术后出血或 出血或血肿发生率 手术患者手术后 （六）手 术患者手术伤口裂开发生率（ Postoperative Wound Dehiscence）。 (ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1) 表达方式： （七）手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）。 (ICD 10:R96) 表达方式： （八）手术死亡患者手术并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）。 （ ICD 10 ：T81.0 ，T81.1 ，T81.3 ，T81.7 ，T81.8 ，T81.9 ，O70 ，O71） 表达方式： （九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure） 。 (ICD 10:J96) 表达方式： 100% 同期手术患者出院人次 竭发生例数手术患者手术后呼吸衰 呼吸衰竭发生率 手术患者手术后 （十）手 术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。 (ICD 10:E89) 表达方式： （十一）手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia） 。 (ICD 10:T88.2，T88.3 ，T88.5 ，O74) 表达方式： 五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators） （一）住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer） 。 （ICD 10 ：L89 01 ） 表达方式： 100% 同期出院患者人次 次发生压疮的出院患者人 住院患者压疮发生率 （二）新 生儿产伤发生率（ Birth Trauma Injury to Neonates）。 （ICD 10 ：P10-P15） 表达方式： 100% 同期活产儿人数 患者人次发生产伤的新生儿出院 新生儿产伤发生率（三） 阴道分娩产妇产伤发生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery） 。 （阴道分娩ICD-9-CM-3 ：72， 73.0-73.2,73.4-73.9伴 ICD 10 ：Z37 阴道分娩的出院患者） （产伤 ICD 10 ：O70、O71 ） 表达方式： （四）输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction） 。 1. 输血反应发生率 表达方式： 100% 患者人次同期接受了输血的出院 者人次发生输血反应的出院患 输血反应发生率2. 输液反应 发生率 表达方式： 100% 患者人次同期接受了输液的出院 者人次发生输液反应的出院患 输液反应发生率（五） 手术 过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure） 。 表达方式： （六）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax） 。 表达方式： 100% 同期出院患者人次 患者人次发生医源性气胸的出院 医源性气胸发生率 （七）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）。 表达方式： （八）医院内跌倒 / 坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）。 1. 医院内跌倒 / 坠床发生率 表达方式： 100% / / 同期出院患者人次 坠床发生例数医院内跌倒 坠床发生率医院内跌倒 2. 指定伤害严 重程度发生率 表达方式： （九）剖宫产率（Cesarean Section Rate） 。 （ICD 9-CM-3 ： 74.0,74.1,74.2,74.4,74.99） 表达方式： 六、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug） （一）处方指标（?Prescription indicators） 。 1. 每次就诊人均用药品种数 表达方式： 2. 每次就诊人均药费 表达方式： 3. 就诊使用抗菌药物的百分率 表达方式： 4. 就诊使用注射药物的百分率 表达方式： 5. 基本药物占处方用药的百分率 表达方式： （二）抗菌药物用药指标（ Indicators of antimicrobial drugs use）。 1. 住院患者人均使用抗菌药物品种数 表达方式： 2. 住院患者人均使用抗菌药物费用 表达方式： 3. 住院患者使用抗菌药物的百分率 表达方式： %100 同期总出院人数 总例数出院患者使用抗菌药物 菌药物百分率 住院患者使用抗 4. 抗菌药物使用 强度 表达方式： 注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数 5. 抗菌药物费用占药费总额的百分率 表达方式： 6. 抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 表达方式： 100% DDD DDD 数）（累积 同期抗菌药物使用量 数）使用量（累计 抗菌药物特殊品种 分率占抗菌药物使用量的百 量抗菌药物特殊品种使用 7. 住院用抗菌药 物患者病原学检查百分率 表达方式： 100% 数同期使用抗菌药物总例 病原学检查送检例数 出院使用抗菌药物患者 病原学检查百分率 住院用抗菌药物患者 （三）外科 清洁手术预防用药指标 (Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。 1. 清洁手术预防用抗菌药物百分率 表达方式： 2. 清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 表达方式： 菌药物总例数同期清洁手术预防用抗 物总天数清洁手术预防用抗菌药 抗菌药物人均用药天数 清洁手术预防用 3. 接受 清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 4. 重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率 （1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 100% 0. 25 .00. 25 . 0 总例数同期进行髋关节置换术 小时内给药例数 髋关节置换术前 小时内给药百分率 髋关节置换术前 （ 2）膝关节 手术前 0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 100% 0.25.0 0. 25.0 总例数同期进行膝关节置换术 小时内给药例数 膝关节置换术前 药百分率 小时内给 膝关节手术前 （3）子宫肌瘤 切除术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 100% 0 .25.0 0. 25. 0术总例数同期进行子宫肌瘤切除 小时内给药例数 子宫肌瘤切除术前 小时内给药百分率 子宫肌瘤切除术前 七、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators） （一）资源配置。 1. 实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。 3. 医院医用建筑面积。 （二）工作负荷。 1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2. 年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。 （三）治疗质量。 1. 手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。 2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。 3. 患者放弃治疗自动出院率。 4. 住院手术例数、死亡例数。 5. 住院危重抢救例数、死亡例数。 6. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。 （四）工作效率。 1. 出院患者平均住院日。 2. 平均每张床位工作日。 3. 床位使用率。 4. 床位周转次数。 （五）患者负担。 1. 每门诊人次费用（元） ，其中药费（元） 。 2. 每住院人次费用（元） ，其中药费（元） 。 （六）资产运营。 1. 流动比率、速动比率。 2. 医疗收入 / 百元固定资产。 3. 业务支出 / 百元业务收入。 4. 资产负债率。 5. 固定资产总值。 6. 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 （七）科研成果（评审前五年）。 1. 国内论文数 ISSN 、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。 2. 承担与完成国家、省级科研课题数。 3. 获得国家、省级科研基金额度。 附件 相关名词解释 一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医 院（临床科室）医疗质量管理水平，或/ 和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病 种（例如出院人次排在前5-10 位的病种）。 二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医 院（临床科室）医疗质量管理水平，或/ 和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数手 术（例如出院人次排在前5-10 位的手术）。 三、 重返手术室：患者同一次住院过程中， 手术后重返手术室进行两次或两次以上手术的情况。 四、重症监护室（ ICU）：本指标体系中所指的ICU包括 CCU 、NICU 、PICU 、SICU 、综合 ICU 等所有 ICU单元。 五、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。 六、手术并发症：并发于手术或手术后发生的疾病或情况，如手术后出血或血肿、手术后伤口 裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。 七、麻醉分级（ ASA分级）：根据患者的临床症状将麻醉分为6 级： （1）P1：正常的患者； （2）P2：患者有轻微的临床症状； （3）P3：患者有明显的系统临床症状； （4）P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命； （5）P5：如果不手术患者将不能存活； （6）P6：脑死亡的患者。 八、手术风险分级（ NNIS分级）：手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、 麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0 分为手术风险指数0 级，1 分为手术风险指数1 级、 2 分为手术风险指数2 级，3分为手术风险指数3 级。 分值分配： 分值手术切口麻醉分级手术持续时间 0 分I 类切口、 II 类切口P1、P2 未超出标准时间 1 分III类切口、 IV 类切口P3、P4、P5 超出标准时间 手术风险分级计算举例： 病人甲病人乙病人丙 发现评分发现评分发现评分 麻醉分级P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级II 类0 III类1 IV 类1 手术时间否0 是1 否0 手术风险指数分级1 级3 级1 级 九、用药频度（ Defined Daily Doses，DDDs ）: 可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。 以每一药品的年消耗量除以该药的DDD （Defined Daily Dose，约定每日规定剂量）值求得。DDDs 大，反映患者（处方）对该药的选择倾向性大，反之说明患者（处方）已较少使用。 疾病及手术编码 疾病 ICD 10 编码： 创伤性颅脑损伤 ICD 10：S06 急性心肌梗塞 ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4 ，I21.9 脑出血 ICD 10：I60 、I61、I62 不稳定型心绞痛 ICD 10：I20.001 消化道出血 ICD 10：K92.2 肺炎 ICD 10：J12-J18 ，不包括 J17* 脑梗塞 ICD 10：I63 败血症 ICD 10：A40-A41 肺部感染 ICD 10：J98.402 肺栓塞 ICD 10：I26.9 深静脉血栓 ICD 10：I80.205 ，I80.206 ，I82.807 猝死 ICD 10：R96 呼吸衰竭 ICD 10：J96 压疮 ICD 10：L89 01 肾恶性肿瘤 ICD 10：C64 肝恶性肿瘤 ICD 10：C22 肺恶性肿瘤 ICD 10：C34 胃恶性肿瘤 ICD 10：C16 直肠恶性肿瘤 ICD 10：C20 结肠恶性肿瘤 ICD 10：C18 手术并发症 ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70 ，O71 与手术 / 操作相关感染： ICD 10：T81.4，O86.0 手术后出血或血肿ICD 10：T81.0，O90.2 手术后伤口裂开 ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1 手术后生理 / 代谢紊乱 ICD 10：E89 新生儿产伤 ICD 10：P10-P15 产妇产伤 ICD 10：O70 ，O71 麻醉并发症 ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74 手术 ICD-9-CM-3 编码： 冠状动脉旁路移植术（ CABG ）ICD-9-CM-3：36.1 经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 脑血肿清除术 ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 剖宫产手术 ICD-9-CM-3：74.0 ，74.1 ，74.2 ，74.4 ，74.99 髋关节置换术 ICD-9-CM-3：81.51，81.52 膝关节手术 ICD-9-CM-3：81.54 心脏瓣膜置换术 ICD-9-CM-3：35.2 子宫切除术 ICD-9-CM-3：68.4-68.7 阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0 ，47.1 阴道分娩 ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2 ，73.4-73.9 （伴 ICD-10：Z37） 抄送：国家中医药管理局，总后卫生部，部有关直属单位，有关大学医院管理部门，中华医学 会，中国医院协会、中国医师协会、中华护理学会、中华口腔医学会、中国康复医学会、 中国输血协会。 卫生部办公厅 2011年 1 月 20 日印发 校对：付文豪