广州市职工生育保险就医确认申请表(2018).pdf

广州市职工生育保险就医确认申请表 单位名称（盖章）： 参保人姓名 未就业配偶 姓名 （不属未就业 配偶可不填此 行） 单位社保号 计生服务证 编号 产检选定 医院 人流 ( 引产) 选定医院 异地计生 选定医院 填表日期： 参保人 个人电脑号 联系电话 配偶身份证号码 经办人 单位经办人 联系电话 预 产 期办理时孕周 申请选定医院 分娩选定 医院 人流（引产） 门诊住院 就医 异地医院 地址 以下由经办机构填写 确认回执编 号 经办部门盖 办理人 章 办理时间 以下由选定异地医院填写 异地医院等级：1 级（相当）2 级（相当） 3 级（相当） 异地医院联系电话： 填写时间：异地医院盖章 注：1此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份）， 经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。 2选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。 3经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收： 生育就医确认申请指引 申办条件与人员范围： 参保缴费累计满 1 年（ 12 个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退 休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备 案，符合条件才能办理。 申办时间： 一、妊娠满 12 周（即第 12 周开始）到分娩前； 二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12 周限制，在行流产或引产手术前办 理。 说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。 生育就医确认申办所需资料： 一、广州市职工生育保险就医确认申请表（医院前台办理一式二份）； 二、广州市孕产妇保健系统管理手册或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期） 原件； 三、符合计划生育规定的证明原件及复印件； 四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通 行证）或社会保障卡； 五、近期证件照片（小一寸彩照）一张； 六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印 件及受委托人身份证件原件及复印件。 单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办 机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。 此外，以下特殊情形还需提供相应资料： 异地产检和（或）分娩：广州市职工生育保险就医确认申请表一式二份 参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就 业证明资料（如外国人就业证、台港澳就业证）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证 （原件核实后留存复印件）。 参保男职工未就业配偶：还需提供结婚证（原件核实后留存复印件）；户籍所在地的县 以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未就业配偶未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居 民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明（原件核实后留存复印件）；有效的本市失 业登记证件（需有孕期失业登记的备案信息，可通过信息共享查询，无需个人提供）。