药品经营许可证变更申请表.doc

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聿羀艿蚀羅罿莁蒂袁罿蒄蚈螇肈膃蒁蚃肇芆蚆羂肆莈葿羈肅薀蚄袄肄芀薇螀肃莂螃蚆肃蒅薆羄肂膄螁袀膁芇薄螆膀荿蝿蚂腿蒁薂肁膈芁莅羇膇莃蚀袃膇蒅蒃蝿膆膅虿蚅膅芇蒂羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅节膂蚅蚁芁莄蒈肀芁蒆螄羆芀蕿薆袂艿芈螂螈袅莁薅蚄袄蒃螀羂羄膃薃袈羃芅螈螄羂蒇薁螀羁薀蒄聿羀艿蚀羅罿莁蒂袁罿蒄蚈螇肈膃蒁蚃肇芆蚆羂肆莈葿羈肅薀蚄袄肄芀薇螀肃莂螃蚆肃蒅薆羄肂膄螁袀膁芇薄螆膀荿蝿蚂腿蒁薂肁膈芁莅羇膇莃蚀袃膇蒅蒃蝿膆膅虿蚅膅芇蒂羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅节膂蚅蚁芁莄蒈肀芁蒆螄羆芀蕿薆袂艿芈螂螈袅莁薅蚄袄蒃螀羂羄膃薃袈羃芅螈螄羂蒇薁螀羁薀蒄聿羀艿蚀羅罿莁蒂袁罿蒄蚈螇肈膃蒁蚃肇芆蚆羂肆莈葿羈肅薀蚄袄肄芀薇螀肃莂螃蚆肃蒅薆羄肂膄螁袀膁芇薄螆膀荿蝿蚂腿蒁薂肁膈芁莅羇膇莃蚀袃膇蒅蒃蝿膆膅虿蚅膅芇蒂羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅节膂蚅蚁芁莄蒈肀芁蒆螄羆芀蕿薆袂艿芈螂螈袅莁薅蚄袄蒃螀羂羄膃薃袈羃芅螈螄羂蒇薁螀羁薀蒄聿羀艿蚀羅罿莁蒂袁罿蒄蚈螇肈膃蒁蚃肇芆蚆羂肆莈葿羈肅薀蚄袄肄芀薇螀肃莂螃蚆肃蒅薆羄肂膄螁袀膁芇薄螆膀荿蝿蚂腿蒁薂肁膈芁莅羇膇莃蚀袃膇蒅蒃蝿膆膅虿蚅膅芇蒂羃芄莀蚇衿袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀膀蒆薀袂莆莂蕿肅腿莈薈膇羁蚆薈袇芇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂膈节蒁蚂袇膅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂莈蒈蚈袄膁莄螇羆莇艿螆聿腿薈螆螈羂薄螅羁芈蒀螄肃肁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇袀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅蚇袈肄莁薃袇膆膄葿袆袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀莇薀薁螀 附件10药品经营许可证变更申 请 表 填表单位：_（盖章）填表日期： 年 月 日 填 表 说 明一、药品经营许可证变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；四、变更所附材料名称分别按照要求填写，缺一不可；五、本表填写一式三份；六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。企业名称许可证编号经济性质法定代表人企业负责人质量负责人隶属单位注册地址仓库地址经营范围联系人联系电话固定电话移动电话申请变更内容 1、企业名称变更为： 2、法定代表人变更为： 3、企业负责人变更为： 4、质量负责人变更为： 5、注册地址变更为： 6、仓库地址：变更为增加 减少仓库 7、经营范围：增加：注销： 8、经济性质变更为： 9、隶属单位变更为：注销 10、其他：变更所附材料名称：省或市局审批意见： （盖章） 年 月 日 核定变更事项：（盖章） 年 月 日 经 办 人处（科）室负责人局 领 导年 月 日年 月 日年 月 日附件11药品经营企业变更许可事项现场检查记录企业名称经营方式批发零售 零售连锁GSP证书编号变更事项变更内容 经营范围增加减少中药材中药饮片中成药化学原料药及其制剂抗生素原料药及其制剂生化药品生物制品 注册地址（营业场所）原地址拟变更地址 仓库地址（增减仓库）原地址拟变更地址检查时间年 月 日检查依据开办药品批发企业验收实施标准开办药品零售连锁企业验收实施标准开办药品批发企业验收实施标准综合评定： 检查项目 项，全部合格，建议变更。检查项目_项，其中关键项目_项，一般项目_项。经查，严重缺陷_项，一般缺陷_项。严重缺陷：一般缺陷：现场检查发现的问题请在_天内整改，并将整改情况报_（食品）药品监督管理局。检查组成员签字：年 月 日企业主要负责人签字： 年 月 日说明：1、必要时，检查员可对企业实施GSP的其他情况进行监督检查；2、表中空间不足，可附页；3、此表监督检查和企业各一份。 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