康复医学科病历.pdf

页眉内容 页脚内容 康复医学科病历 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一 的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因 此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例 康复病例是功能评定的病例 康复病例是综合评估的病例 康复病例是跨科性评估的病例 1基本要求 同一般病历。 2主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： （1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 4既往史 重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系 统、神经系统和肌肉骨骼系统。 并注意病人对以往疾病压力的反应。 5.个人史 注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、 人事关系及工作单位的规模。 6家族史 应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的 责任与义务。 7婚育史 8. 职业史 8心理史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程 度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还 应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和 福利设施等情况。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何， 对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何 9体格检查 页眉内容 页脚内容 （1） 应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征， 辅助检查，各种量表。 （2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括 对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。 （3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确， 以 作为功能状态评价的依据。 （4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。 10初步诊断 ：主要诊断、合并诊断 二. 首程部分的基本情况 1.病例特点：查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查 2.初步诊断：主要诊断、合并诊断 3.诊断依据 4.鉴别诊断 5.问题小结包括年龄问题、病程问题、病情及轻重问题、合并症问题、合并其他疾患心 理情况主观愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题 6. 康复目标：近期：一般为三个月内的 远期：回归家庭 7. 诊疗计划：常规检查、其他鉴别诊断的检查、辅助科室检查及会诊、康复治疗、药 物治疗及合并疾患治疗、防治合并症、请上级医师完善康复计划 8.病程记录：十天内完成初级评定 一个月一次康复评定 两次上级医师查房之间有一次自己查房 向患者告知的注意事项等；患者的思想情绪及与家属、负责人谈话内容。 （均写入病程） 9、完整地康复病历包含有三期评定的内容： （1） 、初期评定：入院后710 天完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头， 由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：找出患者的主要功能障碍， 确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复 治疗的因素。 （2） 、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目的是了解经过一段 时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因，作为调整康复治疗计划。 （3） 、末期评定：康复治疗结束患者回归社会或出院前一周进 行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复 的建议。 页眉内容 页脚内容 例 首次病程记录 2010-12-2718：00 * ，男， 72 岁，汉族，退休 主诉 ：左侧（ L）肢体活动不灵20 余天 现病史 ：患者于 20 余天前（ 2010-12-4）做午饭时突感左上肢无力，意识言语尚清，午 饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但言语清。患者在晚饭时出现饮食呛咳， 但言语不清，不能独站及独行，家属立即将其送入本医院查CT 示脑梗塞，给予改善循环， 营养神经及药物对症治疗，次日患者左侧肢体无力加重，不能主动运动， 言语含糊， 欠流利， 吞咽不能，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体不能运动，坐位平衡不能保持，吞咽差， ADL 大部分依赖，为进一步康复入我科。患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正 常，体重变化不明显。 既往史 ，既往体健，否认高血压病，冠心病及糖尿病，否认肝炎，结核病史，在306 医院查肝功异常，患者于 1976 年因胃溃疡行胃大部切除术，否认外伤及输血史，对西红柿、 牛奶及木耳过敏，否认药物过敏史。 体格检查 ，T36.6， P80 次分， 18 次分， Bp120/80 Hg，轮椅推入病房，查 体合作，自动体位，营养及发育良好，无肝掌及蜘蛛痣。神清语利，高级脑神经功能查体大 致正常，双眼球各项运动较充分，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，角膜 反射灵敏，双眼向左同向性偏盲，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，双侧咀嚼 肌对称有力， Rinne 实验气导 骨导，双侧软腭上唇力可，左侧耸肩不能，左侧肌张力偏低， 左上肢肌张力有所恢复，左侧肌力2 级，布氏左上肢及下肢期，左手为废用手，无集团屈 曲及伸展动作，左侧腱反射稍活跃，髌踝阵挛未引出，左侧病理征（+） ，霍夫曼（ +） ，左 侧面部感觉减退，左侧肢体深浅感觉减退，以深感觉为著，左侧共济运动不能完成，坐位平 衡不能保持，ADL 大部分依赖。 辅助检查 ：头部 MRI(2010-12-04 . 本院 )，右侧大脑半球大范围皮层肿胀，额，颞，顶 叶和由此基底节大片状长T2 信号，头颅CTA，本院）血管壁，见多发硬化及低密度斑块， 左椎动脉起始部狭窄约60%。 入院诊断 ：中医，中风 西医： 1、脑梗塞恢复期 左侧偏瘫康复 2、胃溃疡、胃大部切除术后 3、肝功能异常 诊断依据 ： 1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能，定位于右侧 皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象，偏瘫左侧同向性偏盲， 偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。 2、定性：患者老年男性，急性起病，长期吸烟史，症状在24h 内达高峰，且头CTA 示 动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞。 鉴别诊断 ： 1、 脑出血，激烈头痛，呕吐伴偏瘫，头CT 可鉴别 2、 颅内肿瘤：头痛，颅内效应，头CT 可见占位灶 问题小结 ： 1、 双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍 页眉内容 页脚内容 2、 左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍 3、 左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指 4、 坐位平衡保持差 5、 ADL 大部分依赖 6、 社会参与能力下降 康复目标 1、 近期目标： 提高左侧肢体肌力肌张力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左 侧肩关节半脱位，改善偏盲及偏身感觉障碍 2、 远期目标：回归家庭 康复诊疗计划 1、 完善入院常规检查，明确肝功异常情况 2、 药物营养神经，改善循环，保肝治疗，药物二级预防 3、 PT.OT 训练 4、 请上级医师查房指导 2011-11-28 8:00 XXX主治医师查房 XXX 主治医师查房记录：目前诊断：中医，中风。西医： 1、脑梗塞恢复期左侧偏瘫 康复2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功能异常。诊断依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅， 伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能，定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位 于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍， 定位于做右侧基 底节区。 2、定性： 患者老年男性， 急性起病， 长期吸烟史， 症状在 24h 内达高峰， 且头 CTA 示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞。鉴别诊断：1 脑出血，激烈头痛，呕吐伴偏瘫，头 CT 可鉴别 .。2 颅内肿瘤：头痛，颅内效应，头CT 可见占位灶。康复诊疗计划：1.完善入 院常规检查，明确肝功异常情况。 2.药物营养神经，改善循环，保肝治疗，药物二级预防。 2011-11-29 8:00 XXX主任医师查房 XXX 主任医师查房记录：复习病史查看病人，病史及查体同前（略）。问题小结： 1.双 眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍。2.左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍。3.左侧肌力及肌张力 偏低，左侧肩关节半脱位一横指。4 坐位平衡保持差。5.ADL 大部分依赖。 6 社会参与能力 下降 .。康复目标近期目标：提高左侧肢体肌力肌张力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力， 改善左侧肩关节半脱位，改善偏盲及偏身感觉障碍。远期目标：回归家庭。解决方法：针灸 及 PT、OT 等康复训练；康复训练量及度适合，以被动活动为主，诱发主动运动，患者咳嗽 咳痰，必要时可行肺康复促进排痰。 2010-12-30 8： 00 初期康复评价 参加人员：主任医师xxx 主治医师xxx 康复医师xxx PTxxx OTxxx 护理 xxx 地点：康复病房 康复医生汇报病例，与康复小组成员共同查看病人，康复医师将患者目前存在的问题 及下一步治疗计划总结如下：患者老年男性，体质差，左侧偏瘫，左上肢肌张力低，左手为 废用手，左侧肢体无自主运动，左手无集团屈曲及伸展动作，患者现对饮食较为排斥，常出 现饭后反酸，烧心，恶心，康复训练量及度适合，以被动活动为主，诱发主动运动，患者咳 嗽咳痰，必要时可行肺康复促进排痰。 页眉内容 页脚内容 XXX 主任医师意见：患者体质差，近几日泛酸烧心明显，与饮食有关， 请消化科会诊， 考虑胃溃疡，已执行消化科会诊意见，加强翻身拍背排痰，PT 及 OT 治疗师针对患者目前 情况及时调整治疗方案，注意训练量及度，患者积极经口进食，提高康复效果。