脑出血护理查房汇总.pdf

脑出血护理查房 病情简介： 患者 xxx 女性76 岁，以 “ 言语含糊，右侧肢体无力3 小时” 为主诉于 2010-4-22-.9 ：00 平车入院，缘于 3 小时前患者家属发现患者于床上自言自语， 说话含糊不清，右侧肢体无力不能从床上抬起，伴头痛，无头晕，视物旋转，无 恶心，呕吐，无神志不清，无胸闷痛，遂急诊于我院，门诊测血压120/80mmhg 急查颅脑 CT 提示“ 左基底节区出血 ” ，为进一步诊治，拟 “ 脑出血 ” 收住院，入院 查体：神志清楚， T37.2° C，P85 次/分，R20 次/分，Bp170/80mmHg ，HR85 次/分，律齐，腹软。无压痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏，右侧鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，无震颤。颈部无 抵抗，右侧肢体肌力级，右上肢肌张力低，右下肢肌张力稍增高，左侧肢体肌 力级，左侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征，布氏征阴性。颅脑CT 提示“ 左侧基底节区脑出血出血量约7ml” 既往史：体检发现血压升高8 年余，否 认结核，乙肝等传染病，否认家族遗传病。辅助检查：血常规WBC8.6*109/L ， NE52.5% ，肾功、电解质、岀凝血指标正常，MB173.0ng/ml ，床边心电图示 窦性心律，频发房性早搏，部分导联ST-T 改变。诊疗计划： 1、予一级护理， 监测血压，心率，血氧饱和度，监测患者神志，呼吸，瞳孔q2h；2、卧床休息， 保持大便通畅，避免用力，注意避免误吸的发生，注意翻身，预防褥疮。3、患 者脑出血诊断明确，且已超过六小时，故予20%甘露醇 125ml q8h 加压静滴脱 水，极化液消除自由基， 马来酸桂哌齐特改善脑细胞代谢，以及雷贝拉唑口崩片 制酸保护胃黏膜。 4、患者烦躁，予非那根镇静对症治疗，查血中性粒细胞比值 较高，有咳嗽、咳痰，考虑存在发病时误吸引起肺部炎症，考虑有革兰氏阴性菌 感染，予光普抗生素头孢曲松静滴抗感染。留置鼻饲管预防误吸的发生。患者于 4 月 23 日晚出现排尿困难，给予导尿，留置尿管，并予生理盐水膀胱冲洗，右 眼球结膜充血，予鱼腥草滴眼液对症处理，大便干硬，予便秘舒对症；4 月 25 日血压波动于 95-127/62-80mmHg ，处于正常偏低水平，给予调整脱水方案， 改为甘露醇 125ml q12h, 加用甘油果糖 250ml qd 与甘露醇间隔脱水， 26 日血压 波动于 107-140/67-95mmHg ，之后血压均处于正常水平，于5 月 3 日停用脱水 剂。住院期间患者体温波动于37.0-37.5 ° C，夜间睡眠差，且较烦躁，进食含银 杏粉米糊出现皮肤风团样皮疹，给予头孢曲松和安灭菌抗感染，奋乃静、思诺思 镇静安眠，非那根、孟鲁斯特钠抗过敏等治疗。经过治疗护理，患者未再出血， 出血灶逐渐吸收，病情稳定，于5.13 出院。 使用药物： 1、脱水药物： 20%甘露醇，甘油果糖 2、消除自由基药物：极化液 3、抗感染药物：头孢曲松钠，安灭菌 4、镇静，安眠药：奋乃静，思诺思 5、改善脑细胞药物：马来酸桂哌齐特 6、保护胃黏膜药：雷贝拉唑口崩片 7、抗过敏药：非那根、孟鲁斯特钠 主要护理诊断： 1、头痛 (Pain)：与血液刺激或颅内压增高有关 2、活动无耐力（ Activity intolerance ）：与肌力下降，肢体偏瘫有关 3、自理缺陷（ Salf-care deficit ）：与肢体偏瘫有关 4、焦虑，紧张(Anxiety) ：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 5、潜在并发症（ Potential for complications）：脑疝，消化道出血，尿路 感染，便秘，肢体废用性萎缩 6、有皮肤完整性受损的危险(Skin integrity,impaired,risk for)：与长期卧床 , 不能自主活动 ,营养不良有关 7、体温过高 (Hyperthermia) ：与肺部感染有关 8、营养失调（ Nutrition,alterd ）：低于机体需要量 (less than body requirements) 9、知识缺乏（ Knowledge deficit ）:缺乏与疾病相关知识 护理措施 一：饮食护理： 要求清淡易消化的流质、 半流质饮食， 如鸡蛋羹、米粥、面条、豆浆、肉汁、 菜汁等；多食粗纤维膳食，多饮水，增强肠蠕动，保持大便通畅。留置鼻饲管后 定时鼻饲流质（如：能全力、瑞代、百普力等），每次鼻饲量不超过200ML ， 间隔时间不少于 2 小时。若灌入新鲜果汁， 应与奶类分别灌入， 进食前后灌入约 20ML 温开水，防止产生凝块，堵塞鼻饲管，药片应研碎，溶解后灌入，床头抬 高 15-30° ，遇呕吐物或返流时停止进食，防止窒息和吸入性肺炎。进食后维持 原体位 20-30 分钟，每日进行 2 次口腔护理。若患者较烦躁，适当约束，防止 自行拔出鼻饲管。 二：加强生活护理及基础护理 （1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。 （2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。 （3）每 2 小时协助翻身一次，避免骶尾部受压时间过长。 （4）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。 （5）安全措施：加床栏，留陪护。躁动者使用约束带。禁用热水袋，以防 因感觉障碍而致烫伤 （6）保持会阴部清洁、干燥 （7）保持病室安静，拉好窗帘，避免强光刺激，合理安排探视、治疗时间， 探视人员不得在病房大声喧哗，以免刺激患者，诱发高血压，加重病情。 三：心理护理 1、针对患者对疾病的恐惧、焦虑 脑出血大多突然发病，常会导致患者语言肢体功能障碍，表现为言语不清， 失语，单侧或双侧肢体麻木、乏力、瘫痪。不管是语言功能还是肢体功能障碍都 是患者所不能立即接受的，会表现为焦虑、恐惧不安。此时应稳定患者情绪，告 知其发病原因及诱因，多关心患者，使其配合治疗及护理工作。 2、对环境和患者角色的焦虑 患者从普通社会角色转变到患者角色， 远离正常生活环境，面对陌生的环境， 会缺乏归属感， 对周围环境充满猜疑， 此时护士要向患者介绍病区环境、主管医 生、主管护士、病区主任、护士长以及同病室患者， 使患者能很快融入当前环境， 产生归属感，能够积极配合治疗护理工作，促进康复。 3、对治疗的失望 脑出血的治疗存在个体差异， 语言肢体功能的恢复所需时间不同，急性期治 疗时，语言及肢体功能一般很难恢复到患者预期的水平。长期的输液服药， 也会 使患者产生厌烦情绪。此时，要对患者表示理解，多与患者沟通，引导患者多方 面看问题，多讲成功案例，建立患者战胜疾病的信心。同时，医务人员还要做好 患者家属的思想工作，启动家庭社会等多方面积极因素，促进患者康复。 4、康复期的顾虑 脑出血患者急性期治疗时间是有限的，出血一旦吸收， 日常治疗就以康复训 练为主了。脑出血患者的恢复速度和程度也是因人而异的，大部分患者会有不同 程度的功能障碍，患者担心自己无法恢复至以前水平，成为残疾人，给家庭、社 会造成负担，担心自己以后的生活。中年患者对工作、家庭、生活、赡养老人、 抚养孩子等产生很深的焦虑。 老年人则担心拖累子女， 此时要特别做好家属的工 作，鼓励家属建立战胜疾病的信心，积极协助患者进行功能锻炼，对于患者一点 点微小的进步都要善于发现，真诚鼓励，耐心讲解，禁止嘲笑患者，更不能随意 表现失望情绪。医务人员要从专业的角度向患者及家属教授康复训练的正确方 法，防止患者在自行训练时造成损伤。 总之，良好的心理护理可以帮助患者克服不良情绪，树立信心， 促进疾病康 复。因此，临床护士不要只是重视专科治疗，更要认真做好心理护理工作。 四：用药护理： 使用脱水剂（如甘露醇）使用前应先解冻，在无结晶体的前提下才能使用， 使用时应在 15-30 分钟内滴完， 避免药物外渗， 以防造成组织坏死， 同时注意配 伍禁忌。并观察 24 小时尿量、性质及颜色。使用胃黏膜保护剂时注意观察用药 后反应。使用抗生素必要时先做皮试，静滴速度不宜过快， 随时观察患者是否出 现过敏反应。 使用镇静安眠时， 密切观察患者神志和睡眠状态及时间，以掌握镇 静安眠药使用剂量。 五：病情观察： 严密观察病人意识障碍的类型和程度，监测生命征， 注意瞳孔大小， 对光反 应，眼球有无偏斜或分离， 肢体活动情况， 及瘫痪的分布和程度， 肺部有无感染， 肠鸣音是否存在，有无头痛，呕吐，消化道出血。严密心电监测，床边备号抢救 用品，若有异常情况，及时报告医生，协助医生积极参与抢救。 补充： 1、心脏早搏的心电图特点：提前出现的单个或两个异位节律的电激动，常 因干扰下一周期的正常心律而出现代偿间歇，少数是插入性的。 某些频发的早搏 可出现一定的配对规律， 如二联律、 三联律；心脏早搏的症状如先后出现的早搏 之间在时间上存在一定的倍数关系， 而与正常节律之间则没有固定的偶联时间关 系，此种早搏可出现在心动周期的任何部位，因而可以产生房性或室性融合波。 2、头痛部位与病变部位的关系： 额顶部的头痛， 以小脑幕以上的颅内病变， 眼源性头痛， 血管性头痛为多 见； 双额部的头痛以肌紧张性头痛为多见 血管性头痛 (尤其额动脉 )以中颅凹病变为多见； 后枕部头痛，以小脑幕下颅内病变为多见； 颈源性头痛，以肌紧张性头痛为多见。 头痛的性质有以下几种： (1)胀痛：为一种钝性疼痛，多呈持续性全头痛，头痛的同时常伴头胀大感，或 伴以头晕，头沉。常见于神经性头痛、普通性偏头痛、脑积水、头部器官疾病所 致头痛，以及高血压、慢性脑供血不足所致头痛等。 (2)钝痛：病势缓慢，呈持续性，是多种疼痛的概括(如胀痛，紧压痛 )。多见于慢 性疾患所致头痛，系由敏感的致病组织所致。 (3)跳痛：疼痛呈规律的振动性。常见于血管性头痛及感染、中毒、中暑及头部 血管疾患所引起的头痛。 (4)紧压痛：头痛伴有束紧感，压迫感。多见于肌紧张性头痛及颈椎性头痛等。 (5)钻痛、刺痛：在持续性隐痛的过程中，出现的尖锐的、不连续的快速疼痛， 重者如钻，轻者如刺。多见于神经血管性头痛、神经痛等。 (6)灼痛：在尖锐疼痛的同时伴灼热感。见于颅神经痛、偏头痛等。 (7)牵扯痛：头痛连及周围组织，如有钩牵拉，相互加重，甚至有抽动样痛。见 于肌紧张性头痛、占位性病变所致压迫性头痛等。 (8)刀割样痛：系尖锐的连续性剧痛，似刀割样，呈持续性疼痛阵发性加剧。见 于蛛网膜下腔出血、急性脑膜炎等病之早期。 (9)电击样痛：为短促的剧烈的锐利疼痛，持续数秒至数分不等。见于颅神经痛， 如三叉神经痛、舌咽神经痛、枕大神经痛等。 (10)撞击痛：为一种不连续的、似重物敲打一样的钝性疼痛，较之搏动性头痛频 率更慢，程度更重。见于高血压性头痛、月经期头痛、偏头痛等血管性头痛。 根据头痛的持续时间可分为发作性头痛和持续性头痛。 发作性头痛最常见的是偏头痛， 极少见的为头痛型癫痫。 另外还有三叉神经痛和 舌咽神经痛等。 持续性头痛有以下几种情况： (1)头痛若发生快 (以分钟计算 )，且呈持续性，既往无类似发作史者，如若伴有阳 性体征，多见于动脉瘤或血管畸形所致的颅内出血。 (2)慢性持续性头痛，病情时轻时重，且受情绪及体内外多种因素影响者，多为 神经官能症性头痛。 (3)慢性持续性头痛，呈缓慢加重趋势者，则常见于脑瘤、颅内血肿、脓肿等占 位病变。 (4)反复发作的头痛，持续时间短，对症治疗可控制者，多为偏头痛等功能性头 痛。 （来 3、瞳孔的观察： 瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整 齐；在自然光线下，直径为2-5mm ，调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔直 径小于 2mm（瞳孔缩小）小于1mm（针尖样瞳孔）大于5mm( 瞳孔散大 ) 六：安全用氧： 持续低流量吸氧（ 2l/min ），以增加脑组织供养氧，减轻脑组织缺氧状况和 头痛。同时知道家属禁止在病房内使用明火，以防爆炸。 七：活动与休息： 1 急性期需绝对卧床休息4-6 周，不宜长途运送及过度搬运。 2 翻身时保护头部动作要轻，以防加重出血。 3 抬高床头 15-30 度，以垫起一个枕头为宜。 4 昏迷病人平卧头侧位取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。 急性期肢体功能锻炼 1 肩关节屈，伸，外展旋内，旋外，以病人能耐受为宜。昏迷病人最大可达 功能位，不能用力过大，幅度由大到小共2-3 分钟为宜，防止关节脱位。 2 肘关节屈伸，内旋，外旋，用力适宜，频率不可过快，共2-3 分钟。 3 手指关节的屈伸运动，拇指外展，环绕及与其余4 指的对指，每次活动 时间为 5 分钟左右。 休息时要保持肢体功能位： 上肢功能位是 “ 敬礼位 ” ，即肩关节外展 45 度，内旋 15 度，使肘关节和胸部 持平，拇指指向鼻子，并经常变换位置，以防止畸形，手中可握一个直径4-5cm 的长形轻质软物。 下肢功能位是髋关节伸直， 腿外侧可放置沙袋或枕头防止下肢外展外旋位畸 形；膝关节伸直，放置屈曲畸形；足要和小腿成90 度，防止足下垂；随着体位 的改变，髋关节也需要变换成屈曲或伸直的位置。 八：并发症的预防与护理： 1、脑疝：观察患者有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，双 侧瞳孔不等大，意识障碍等脑疝先兆症状。一旦发现脑疝，迅速吸氧，遵医嘱给 以快速脱水， 利尿药，降低颅内压， 并做好脑室引流穿刺术的术前准备。 （补充： 何为脑疝？当颅内有占位性病变时，脑组织从高压区挤压移位向低压区，引起一 系列临床综合征， 称为 “ 脑疝” 。 其中幕上脑组织通过小脑幕切迹缘被挤向幕下称： “ 小脑幕切迹疝 ” ；一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称“ 大脑镰下 疝” 。脑疝是颅内压增高引起的严重状况，必须紧急处理。） 2、消化道出血：严密观察病人的生命体征，呕吐物和排泄物的颜色，性质 及肠鸣音，血压下降，脉搏细数，肠鸣音亢进，提示可能发生消化道出血。频繁 持续的打嗝预示上消化道出血， 发现咖啡色呕吐物或排黑便， 立即行胃内容物或 大便隐血试验，发现上消化道出血，立即用制酸、止血、保护胃黏膜药，迅速补 液，扩充血容量，防止低血容性休克。 3、便秘：脑出血患者因需绝对卧床休息时间长，排便习惯发生改变及肠蠕 动减弱，再加上吞咽困难进食流质或半流质食物，大便形成量少， 排便间隔时间 延长，水分吸收过多，从而引起便秘。脑出血患者常使用脱水剂和利尿剂，这些 药物使体内水份减少，使大便干燥也会造成便秘。患者用力排便时，腹压增高， 可使颅内压升高， 就会加重脑出血的症状。 当便秘时腹胀不适， 会使病人烦躁不 安，血压升高，亦可使病情加重。所以脑出血患者必须要注意保持大便通畅。因 此我们鼓励患者建立有规律的排便习惯，多摄入富含粗纤维的食物， 协助患者顺 指针按摩腹部，促进肠蠕动，帮助消化排泄，必要时服用缓泻剂，如:大黄、苏 打、果导等缓泻药，鼓励、协助患者床上排便。尽管加强了住院后患者的饮食指 导和腹部按摩等， 但是便秘的发生仍然是难以避免的。对已形成便秘的患者， 予 以开塞露或用少量高渗液行低位、低压灌肠， 应禁止大量灌肠， 以免颅内压骤然 升高，加重病情 4、尿路感染： 切断医源性感染的途径：护士在更换尿带或行膀胱冲洗前要洗手，戴口罩， 护理两个患者间也要洗手，以免交叉感染，注意无菌操作，保证集尿带接口处 不被污染。 保持病人尿道口清洁：会阴护理每天1-2 次 集尿袋不可高于患者尿道及膀胱以防尿液返流，及时排空集尿袋， 定时排空 集尿袋并记录尿量。 每周更换导尿管一次，硅胶导尿管可酌情延长更换时间。 及时观察尿液性质， 倾听患者主诉， 以便及早发现感染， 发现尿液有混浑浊， 沉淀，结晶及时处理，每周性尿常规检查一次。 维持导尿管通畅 鼓励患者多饮水，保证尿液流出量和速度，达到自然冲洗尿路的目的。 引流管的固定要有利于尿液的引流，防止尿管和引流管被压或扭曲。 定时进行膀胱冲洗，既有利于引流又可预防尿路感染。 训练膀胱反射功能：可采用间接夹管方式夹闭导尿管， 每 3-4 小时开放一次， 使膀胱定时充盈和排空，以促进膀胱功能的恢复。 九：健康教育 向病人或家属介绍本病的发病因素，诱因，临床表现，防治原则，自我护理 方法和健康训练技巧， 帮助病人和家属识别脑疝和消化道出血先兆，关心病人和 家属，合理安排探视和陪护，取得病人和家属的信任，消除紧张焦虑的情绪，积 极配合治疗及护理。 进食不宜过饱， 进食高蛋白， 高维生素，低脂，清淡饮食，多食蔬菜水果， 。 增加水分的摄入， 限制钠盐摄入， 每天少于 3 克，以免引起高血压， 加重脑水肿。 恢复期按计划康复训练， 做主动或被动运动， 生活有规律， 适当参加体育运 动，逐渐加重活动量，劳逸结合，避免过度劳累。 出院时给予出院教育（用药教育，随诊等）。 与脑出血有关的知识补充： 一：.脑出血 的定义： 脑出血 (cerebral hemorrhage) 又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性 出血，病因多样， 绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高 血压性脑出血。 二：脑出血的病因 1.高血压 2.脑动脉粥样硬化、脑动脉炎； 3.血液病 (白血病、再障、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症、镰 状细胞病 )； 4.脑淀粉样血管病； 5.动脉瘤、动静脉畸形、 Moyamoya 病； 6.硬膜静脉窦血栓形成； 7.夹层动脉瘤； 8.原发性或转移性肿瘤； 9.梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗； 三：脑出血的诊断要点： 大多数发生在 50 岁以上高血压病患者。 常在情绪激动或体力活动时突然发病。 病情进展迅速，具有典型的全脑症状或和局限性神经体征。 脑脊液压力增高，多数为血性。 头颅 CT 扫描可确诊。 四：不同部位脑出血的临床特征与体征 不同部位出血的临床特征 1. 内囊出血（好发部位为大脑基底节区壳核附近）：病灶侧瞳孔散大。 对侧偏瘫（对侧面神经、舌下神经及上下肢瘫痪)。对侧半身感觉减退或缺 失。对侧偏盲。 头及眼偏向病灶侧。 本病例患者为左侧基底节区脑出血出血 量约 7ml，故出现右侧鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，无震颤。颈部无抵 抗，右侧肢体肌力级，右上肢肌张力低等临床特征。 2.桥脑出血：起病急骤，常呈闪电式，意识丧失早，常伴有高烧。病初 为交叉性瘫痪（同侧周围性面瘫，对侧肢体瘫痪)，很成发展为双侧瘫痪。双 侧瞳孔极度缩小。患者眼和头转向病灶对侧凝视。病程短，病死率高。 3.脑室出血：发病急，突然昏迷。阵发性强直性痉挛，上肢屈曲，下肢 伸直，如去脑强直状。瞳孔极小。生命指征的改变明显而突然，胃肠道出血 常见。 4.小脑出血：先出现急性剧烈的眩晕。呕吐频繁，脉搏缓慢。颈项强 直，四肢肌张力低，无明显瘫痪，病理反射阴性。瞳孔缩小，有眼球震颤。 心脏和呼吸功能障碍明显。 二) 体征： 1、壳核或内囊出血大脑基底节区壳核附近是脑出血的好发部位，由于壳核 出血常损害到内囊，临床上称为内囊出血。由于脑出血后血肿发展的方向不同， 将壳核出血分为外侧型血肿和内侧型血肿。一般局限型血肿较少， 扩展型血肿居 多。 外侧型血肿：出血病灶主要波及壳核外侧、外囊，带状核和岛叶白质部位， 未波及到内囊及其后支，故称为外侧型血肿。一般病情较轻，若出血量不大，呈 局限型血肿者， 临床症状较轻不伴有明显的偏瘫，若出血量较大者， 在出血灶周 围水肿累及内囊功能时， 出现病灶对侧偏瘫或有短暂性意识障碍。腰穿脑脊液大 多清亮。此型脑出血除用CT 扫描诊断外很难与缺血性脑卒中鉴别。 内侧型血肿： 血肿向上后方向发展， 累及内囊后支及丘脑受压。 临床表现为 偏瘫和不同程度的意识障碍， 压眶或痛刺激时健侧肢体有自发动作，而瘫痪肢体 则无动作，双眼向病灶侧凝视，对侧肢体偏瘫，急性期病人偏瘫呈弛缓性。经过 数天或数周后，瘫痪肢体的肌张力逐渐增高，肢体偏瘫由弛缓性渐转为痉孪性， 腱反射亢进，病理反射阳性，呈典型的中枢性瘫痪。若主侧半球出血，可出现失 语。病变累及内囊后支时， 对侧出现感觉障碍和同向性偏盲，构成内囊损害的 “ 三 偏征” ，即病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲。典型的内囊三偏征是不常见的。 若壳核出血量小呈局限型血肿者，预后良好。 若出血量较大呈扩展型血肿者，临 床上出现重度意识障碍， 双侧出现病理反射阳性， 高热等中线结构受损， 病情逐 渐恶化，死亡率很高。 2、脑出血 丘脑出血属内侧型出血， 常为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破 裂而出血。自应用 CT 扫描以来，对丘脑出血可做出明确诊断。丘脑出血量小者 并呈局限型血肿， 临床表现为病灶对侧偏身的深浅感觉缺失，自发性偏侧疼痛或 感觉过敏。 此型丘脑出血预后良好。 若出血量较大且波及内囊或破入脑室，可出 现偏瘫和意识障碍，脑干受压时可致眼球向上运动不能而双眼向下注视，如“ 日 落状” ，瞳孔小或不等大，光反应减弱或消失，此时与壳核内囊出血很难鉴别。 丘脑出血可出现丘脑性失语，主要表现为言语缓慢、重复语言、含糊不清、发音 困难、复述较差，但朗读、认读可正常，无命名性失语。丘脑扩展型血肿常可破 入第三脑室， 可引起继发性脑室出血。 丘脑腹外侧核受损， 可出现共济失调性偏 瘫。如果锥体外系受累，可出现对侧肢体不随意运动。 3脑叶出血亦称为皮质下白质出血， 除伴有高血压病史外， 其他病因有动 静脉畸形、脑瘤卒中、脑血管淀粉样变（又称嗜刚果红血管病，因该病变易发生 于脑皮质和软脑膜上，故其所致的脑出血多发生于脑叶)。常见的脑叶出血的定 位体征如下： （1) 额叶出血：以精神障碍为主，如摸索、强握现象、表情呆板和反应迟 钝，主侧半球受损时可出现运动性失语，可伴有轻微的锥体束损害体征。 （2)颞叶出血：临床表现为头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，出血可破入蛛 网膜下腔， 出现脑膜刺激征。 若出血向内侧扩展时导致病灶对侧同向上1/4 象限 盲，对侧轻偏瘫和偏身感觉障碍。主侧半球出血， 可出现感觉性失语或命名性失 语。 （3)顶叶出血：主要临床表现为不均等偏瘫，多以下肢重于上肢及面部，偏 身感觉障碍明显。可出现失用症及Gerstmann 综合征（手指失认，不能辨别左 右，失写及失计算 )，可导致病灶对侧同向下1/4 象限盲。 （4)枕叶出血：以视野改变为主，主要为同向偏盲，血肿大者可出现海马后 疝，临床上较少见。 4中脑出血较少见，如出血位于被盖一侧，出现Weber 综合征，表现为 病侧瞳孔散大，光反应消失，病灶对侧偏瘫，意识障碍，易误诊为颞叶沟回疝。 双侧出血者，可见双侧动眼神经麻痹，双侧中枢性面瘫，四肢瘫，假球麻痹以及 去大脑强直状态。 5、小脑出血 其临床特点为起病急骤，多以眩晕、头痛呕吐为首发症状，其 中眩晕和呕吐最为常见。 发病初期意识多清楚， 有的迅速进入昏迷， 也有的逐渐 进入昏迷。国内报道，发病当时意识清楚者占90以上，说明小脑出血较少立 即昏迷。无意识障碍的小脑出血患者多数可查到小脑体征，主要表现为纳吃、 构 音不清、平衡障碍和共济失调；病灶侧肌张力低，腱反射偏低或消失；脑干体征 主要表现为颅神经损害， 瞳孔中度缩小， 注视麻痹及锥体束征， 此与小脑出血后 脑干受压有关； 脑膜刺激征以颈强直多见或有强迫头位。小脑出血可分为三型： （1) 急性型：暴发起病，进展迅速，立即出现意识障碍，可在12 小时内 死亡。 （2) 亚急性型：起病相对为渐进，常以头痛、头晕、呕吐、共济失调等症 状开始，逐渐出现脑干受压症状，直至昏迷、瞳孔散大、去脑强直等，多在48 小时或数日内死亡。 （3) 缓慢进展型：逐渐起病，病情进展缓慢，早期小脑症状很突出。头痛、 眩晕、呕吐为首发症状，病人常意识清楚，可查出眼震、角膜反射消失和共济失 调等体征。预后良好。 6、桥脑出血其临床表现比较复杂， 因桥脑中有向心、 离心各种神经纤维通 过，有些脑神经核及其发出纤维和网状结构等。而出血的部位及出血量大小之差 别，造成了桥脑出血临床表现的复杂化。 一侧局限型桥脑出血的临床表现为：意识大多清楚； 病灶同侧面神经外 周性瘫痪，外展神经瘫；病灶对侧出现上下肢中枢性瘫；双眼向瘫肢注视； 病灶侧出现 Horner 征；可出现交叉性感觉障碍；眼球浮动是桥脑出血常 见的典型体征。 双侧或扩延型桥脑出血的临床表现为：意识障碍重， 可呈深度 昏迷；四肢中枢性瘫；双侧外周性面瘫；双侧外展神经麻痹；双侧瞳孔 缩小如 “ 针尖样 ” ；中枢性高热； 出现上消化道出血； 常出现呼吸循环衰竭； 预后不良，多在 24 小时内死亡。 7 脑出血破入脑室传统的观念认为脑出血破入脑室是临床上一种严重的征 象，根据近年来的观察，并非完全如此。小量出血破入脑室后，临床症状减轻， 是由于原发出血灶的血液破入脑室系统起到自行引流血肿的作用。从而缓解或解 除了出血部位的压迫， 故预后较好； 大量出血破入脑室如能及时行脑室引流，部 分病人预后也好。 脑室内血肿量大时可形成脑室系统梗阻，常有丘脑下部损害的 症状，出现中枢性高热、面部充血或紫绀、血糖高、心律慢、上消化道出血以及 肺部感染等合并症，预后不良。 五：.脑出血的预防 生活要有规律老人可以适当做一些力所能及的劳动，但不可过于劳累。 血压要控制高血压是终身疾病，要终身服药，不能三天打鱼，两天晒网,这 样血压反复反弹，极易导致血管破裂，发生脑溢血。 保持良好的心态保持乐观情绪，避免过于激动。 注意饮食饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、 水果、豆制品，配适量瘦肉、鱼、蛋品。 预防便秘大便燥结，排便用力，不但腹压升高，血压和颅内压也同时上升， 极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血。 要预防便秘，多吃一些富含纤维的食物， 如青菜、芹菜、韭菜及水果等。适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩，或 用适且的药物如麻仁丸、蜂蜜口服，开塞露、甘油外用;可有效防治便秘。 防止劳累体力劳动和脑力劳动不要过于劳累，超负荷工作可诱发脑出血。 注意天气变化寒天是脑中风好发季节，血管收缩， 血压容易上升， 要注意保 暖，使身体适应气候变化。 还要根据自己的健康状况， 进行一些适宜的体育锻炼， 如散步，做广播体操等，以促进血液循环。 经常动左手日常生活中， 尽多用左上肢及左下肢， 尤其多用左手， 可减轻大 脑左半球的负担， 又能锻炼大脑的右半球， 以加强大脑右半球的协调机能。医学 研究表明，脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以防范脑溢血的发 生，最好的办法是在早晚时分，用左手转动两个健身球，帮助右脑半球的发达。 密切注意自己身体变化中风会有一些先兆症状，如无诱因的剧烈头痛、 头晕、 晕厥，有的突感体麻木、乏力或一时性失视，语言交流困难等，应及时就医检查 治疗。 六：脑出血急救 1.保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震 荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管。 2.迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时 注意降温。 3.如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包 住患者舌头，轻轻向外拉出。 4.可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。 5.患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加 重。 6.在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动; 同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20 度角，并随时注意病情变化。 七：有关脑出血的康复锻炼知识。 脑出血急性期需卧床休息46 周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻 炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼， 先进行腿的负重训练。 协 助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。 其次是对手的锻炼，患者双手有轻度浮肿， 我们要协助进行由下而上的按摩， 促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复， 指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“ 作业 疗法” ，如：梳头、抓米等练习。 要给患者作好心理指导， 告知患者及家属， 半年内是脑出血患者最佳的康复 时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。 八：肌力的分级（肌力一般分为六级） 0 级完全瘫痪、肌力完全丧 1 级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2 级肢体可移动位置，但不能抬高 3 级可抬起肢体但不能抵抗外力， 3 级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱 5 级肌力正常 九：机体活动能力（一般分为分为5 度） 0 度完全能独立，可自由活动 1 度需要使用设备或者器械 2 度需要他人的帮助和监护、教育 3 度既需要他人帮助，也需要设备和器械 4 度完全不能独立，不能参加活动 十：意识障碍的临床分级和表现 GLASGOW 昏迷量表 这是对意识障碍进行评估的一种方法。1974 年由 Teasdale 和 Jennett 制订出 Glasgow 昏迷量表（ Glasgow Coma Scale,GCS）。 项目状态分数 睁眼反应 （eyes open） 语言反应 (verba response ） 自发性的睁眼反应 声音刺激有睁眼反应 疼痛刺激有睁眼反应 任何刺激均无睁眼反应 对人物、时间、地点等定向问题清楚 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问 题 4 3 2 1 5 4 3 运动反应 (motor response ） 言语不当，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨 任何刺激均无语言反应 可按指令动作 能确定疼痛部位 对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 疼痛刺激时无反应 2 1 6 5 4 3 2 1 量表最高分是 15 分，最低分是 3 分，分数越高，意识状态越好。低于3 分 者为深昏迷。 GCS 评分为 3-6 分说明患者预后差。这个量表简单易行，比较实 用。但小孩，特别是 3 岁以下的孩子因不合作无法用； 老年人反应迟钝常得低分； 言语不通、 聋哑人、精神病人等使用也受限制， 特别是昏迷前的意识障碍无法用 量表来判断。 根据 GLASGOW 昏迷量表可将患者意识分为九个类型 一、意识模糊（ cloudiness ） 往往突然发生，意识轻度不清晰，表现为迷罔、 茫然，为时短暂。醒后定向力、注意力、思维内容均无变化。但情感反应强烈， 如哭泣、躁动等。常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。 二、啫睡状态 (somnolent state) 意识较不清晰，整天睡，唤醒后定向力仍 完整，意识范围不缩小， 但注意力不集中， 如不继续对答， 又重新陷入睡眠状态。 思维内容开始减少。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。 三、朦胧状态 (twilight state) 意识不清晰，主要表现为意识范围的缩小。也 就是说，患者可以感知较大范围的事物，但对其中的细节感知模糊， 好像在黄昏 时看物体，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，思维内容也有变化，可 出现片断的错觉、幻觉。情感变化多，可高亢，可深沉，也可缄默不语。此状态 往往突然中止，醒后仅保留部分记忆。常见于癔病发作时。 四、混浊状态 (confusing state) 或称精神错乱状态 (psycho-derangement) ， 意识严重不清晰。定向力和自知力均差。思维凌乱，出现幻觉和被害妄想。神情 紧张、不安、恐惧，有时尖叫。症状波动较大，时轻时重，持续时间也较长。可 恶化成浅昏迷状态，也可减轻成嗜睡状态。常见于中毒性或代谢性脑病。 五、谵妄状态 (delirium state) 意识严重不清晰。定向力差，自知力有时相 对较好。注意力涣散。思维内容变化多，常有丰富的错幻觉，而以错视为主，常 形象逼真，因此恐惧、外逃或伤人。急性谵妄状态多见于高热或中毒，如阿托品 类药物中毒。慢性谵妄状态多见于酒精中毒。在美国，未达到昏迷的意识障碍 常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、精神错乱状态或谵妄状态等。 六、 昏睡状态 (sopor state) 或称浅昏迷状态 (slight coma) ， 意识严重不清晰。 对外界刺激无任何主动反应， 仅在疼痛刺激时才有防御反应。 有时会发出含混不 清的、无目的的喊叫。无任何思维内容。整天闭目似睡眠状。反射无何变化，咳 嗽、吞咽、喷嚏、角膜等脑干反射均存在。 七、昏迷状态 (coma) 意识严重不清晰。对外界刺激无反应，疼痛刺激也不 能引起防御反应。无思维内容。不喊叫。吞咽和咳嗽反射迟钝。腱反射减弱，往 往出现病理反射。 八、深昏迷状态 (deep coma) 最严重的意识障碍。一切反射包括腱反射和 脑干反射均消失。 肌张力低下。 有时病理反射也消失。 个别病人出现去大脑或去 皮层发作。 九、木僵状态 (stupor state) 指一种特殊的意识状态，患者意识不清楚，但 整天整夜睁眼不闭， 不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应。 植物神经功能紊乱突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不规则、呼吸紊乱、尿 便潴留或失禁等。 有时称为睁眼昏迷、 去大脑状态或植物人。 常见于弥散性脑病 的后遗症（如本病区24 床）。 除了上述几种意识障碍的类型外，还有些特殊 的意识障碍，如动作不能性缄默(akinetic mutism) 和闭锁综合征 (locked-in syndrome) 等。两者临床表现和木僵状态相似，但均保留部分意识或完全清醒， 只是不能表达而已。