新版疑难病例讨论模板文件.doc.pdf
疑 难 病 例 讨 论 工 作 手 册 科别： 年度： 石 嘴 山 市 第 二 人 民 医 院 疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例：入院一周内不能确诊病例； 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉 及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协 作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住 院期间有医疗事故争议倾向；住院超过30 天的病例以及其 它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内 讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员（护士 长、责任护士），特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他 临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程：组织讨论前，主管医师应事先做好准备， 将有关材料整理完善，讨论时介绍病情及诊疗经过；主治医 师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论 的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨 论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，尽 可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。疑难病例 讨论记录本应记录的内容包括： （ 1）讨论日期； （ 2）主持人及参加人员的专业技术职务； （ 3）病情报告； （ 4）讨论目的； （ 5）参加讨论人员的发言、讨论意见等； （ 6）讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应 及时归纳入病案。 石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年 1 月修订 疑难病例讨论记录 患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日 主 持 人彭光耀记 录 者彭光耀 讨论题目： 参加人员（姓名、职称或职务）：彭光耀主治医师，李雁副主任医师，杨治明主治医 师，成江副主任医师，吴胜军主任医师，焦妃住院医师，朱飞剑住院医师 讨论意见： 焦妃住院医师：姓名：李新宁，性别：男，年龄：62 岁，民族：汉族。主因“发现意识障碍1 小时 50 分钟”，于 2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待查 ”由急诊收入。 病例特点： 患者家属昨日下午电话联系不上患者，今日中午11 时 50 分在家中发现患者坐在马桶上， 身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，为胃内容物，家属急呼120 送来我院，急查颅脑CT 示： 多发脑梗死，遂以 ”意识障碍 ”收入院。患者既往糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏 史。入院查体：T35.4 P76 次 /分R22 次 / 分 BP110/70mmHg ，嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜 无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，双下肺可闻 及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率76 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。神经系统查体：嗜睡，呼之 可睁眼，查体不合作。右利手，颈无抵抗，Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂 正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm ，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。 鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作。四肢肌力检查不合作，肌张力正常。双侧肱二头 肌反射 +、双侧膝腱反射+、无髌阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征 -、双侧 Babinski 征 -、双侧 Chaddock 征 -。辅助检查：颅脑CT 示：多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l 。 辅助检查示：血气分析：ph7.322 ；生化示： CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ；血凝示：D 二聚体1.46mg/l ；血常规示： WBC9.97*109/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*109/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于 5mg/l ；肿瘤标记物未见异常。复查血示： 血气分析：ph7.419 spo288.2%；生化示： CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l ；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标 记物未见异常；甲状腺功能示：FT3 2.89pmol/l ；糖化血红蛋白59.25% ；血凝示：FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体2.88mg/l ；肌钙蛋白17.48pg/ml ；患者血氧较低， 再次复查血气分析：ph7.510 spo295.2% 。胸部CT 示：两肺炎症；两肺多发实性结节影，肿瘤性病变不除外，请密切随访；胸主 动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽；两侧胸膜增厚；肝右叶低密度病灶，建议增强扫描； 颅脑核磁示：右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号，首先考虑急性期脑梗，请密切追随， 必要时增强扫描排除脑病；脑内多发小梗塞。副鼻窦炎，血管核磁未见明显异常；颈动脉彩超提示 双侧颈动脉斑块；上腹部彩超示：脂肪肝，肝内低回声结节，性质待定，脾脏稍大；心脏彩超示： 左心稍大，升主动脉稍宽，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低。初步诊断1.意识障碍原因待查1） 脑梗死2）糖尿病酮症酸中毒3）其他原因待查2.多发脑梗死3.2 型糖尿病酮症酸中毒4.肺部感染. 诊疗计划1.抑制血小板聚集，改善脑循环，营养神经，他汀，普罗布考，控制血糖，补液，纠正酮 症酸中毒，护胃，对症治疗。2.密切观察病情变化，完善相关检查，监护生命体征。 彭光耀主治医师：患者入院时血酮体较高，请内分泌科会诊，诊断：糖尿病酮症酸中毒，继续给予 小剂量胰岛素持续静脉泵入调控血糖，补液清除酮体治疗，复查血气分析、血酮、尿酮体等。患者 颅脑核磁提示多发的异常信号，考虑静脉窦血栓。目前诊断：1.颅内静脉窦血栓？2.多发脑梗死3.2 型糖尿病酮症酸中毒4.肺部感染5.水电解质紊乱，鉴别诊断：1 脑出血： 多在活动时起病，进展快， 常有头痛，呕吐等颅内高压症状，脑CT 可排除脑出血。2 脑干，小脑梗死：脑干梗死多有多组颅 内神经受损，交叉瘫等，小脑梗死多有小脑共济失调，患者与之不符，必要时可查头颅MRI 检查协 助诊断。3 颅内占位：多缓慢加重，可有颅内高压症状，颅脑CY,MRI 可明确，患者颅脑CT 未发现 占位，颅内占位可排除。 成江副主任医师：患者神志呈中度昏迷，烦躁不安，口唇略发绀，四肢及周身皮肤无青紫及瘀斑， 压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm ，对光反应灵敏，四肢肌张力增高，肌力检查不 配合，双侧病理征阴性。今晨复查头颅CT 示：脑内多发小梗塞，左侧侧脑室枕角内侧梗塞。成江 副主任医师追问病史，患者入院前有过上呼吸道感染、牙痛及拔牙病史，结合患者16 日头颅核磁 及今日头颅核磁检查、发病经过及实验室检查，考虑：1.多发脑梗死2.糖尿病酮症酸中毒3.感染 性心内膜炎？考虑颅内病灶为脓肿灶，完善血培养及其他相关检查,再次向患者家属告知病情，目前 患者病情较凶险，随时有生命危险，建议到上级医院进一步诊疗,患者家属协商后拒绝到上级医院诊 疗 . 主持人总结： 彭光耀主治医师：患者病情复杂目前诊断1. 多发脑脓肿2.2 型糖尿病糖尿病酮症酸中毒3. 脑梗死4 感染性心内膜炎？5.肺部感染6.肝脓肿， 密切观察病情变化，加强抗感染治疗，控制血糖， 对症治疗。建议转上级医院进一步检查治疗。 主持人签字记录人签字
