设立经营性互联网文化单位申请表.pdf

设立经营性互联网文化单位申请表 申请单位名称法定代表人 营业执照号邮编 注册地址 单位电话单位传真 网站名称、域名IP 地址 中文英文 注册资金（万元）单位人数 固定资产（万元）服务器（个、组） 股权结构 股东（法人名称、 自然人姓名） 出资额（万元）法人工商执照号、自然人身份证号 申请项目申请联系人 1、音乐娱乐产品姓名 2、 游 戏产品 游戏产品运营办公电话 网络游戏虚拟货币发行手机号码 网络游戏虚拟货币交易传真 3、艺术品E mail 4、演出剧（节）目、表演 受理单位意见（章） : 许可证省（市）内编号 : 文化厅局传真号码： （本栏由受理地文化厅局填写） 5、动漫产品 6、网吧内网络文化产品经营 7、展览、比赛活动 申请单位法定代表人签字： 许可证全国统一编号： （本栏由受理地文化厅局填写） 互联网上网服务营业场所筹建申请表 申请单位名称地址 法定代表人联系电话手机号码 主要负责人联系电话手机号码 法定代表人身份证号码 承诺 我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担 的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人签名（盖章）： 年月日 经现场勘查，该场所位于（是 否）在居民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为，该场所实际 经营面积平方米，周围 200 米直线范围内（或200 米交通行走 距离内）（是否）有中学、小学。 结论：经现场勘查，该场所（是否）适合筹建互联网上网服务营业 场所。 （盖章） 签名： 年月日 互联网上网服务营业场所地址变更申请表 申请单位名称地址 法定代表人联系电话手机号码 申请变更项目经营地址改建扩建 新经营地址 负责人联系电话手机号码 身份证号码 承诺 我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担 的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人签名（盖章）： 年月日 经现场勘查，该场所位于（是 否）在居民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为，该场所实际 经营面积平方米，周围 200 米直线范围内（或200 米交通行走 距离内）（是否）有中学、小学。 结论：经现场勘查，该场所（是否）适合筹建互联网上网服务营业 场所。 （盖章） 签名： 年月日 互联网上网服务营业场所勘查情况登记表（筹建） 申请单位记录人 勘察时间年月日时分至时分 经营场地基本情况 居民住宅区内是否 经营场地所处建筑物楼层楼 周围 200米内有中、小学校是否 营业场地平面图： 北 勘查意见： 勘察人员签名 申请人签名 互联网上网服务营业场所勘查情况登记表（终审） 单位名称单位地址 核定面积 公司 IP 地址核定台数层高 摄录像设备有无 管理制度有无 互联网接入服务提供者接入速率 营业场地平面图： 北 （区）县文化行政管理部门（2 人）以上意见： （盖章） 签名： 年月日 增加申请人签字：