口服抗凝药物知情同意书文件.doc.pdf

江西省赣州市立医院 口服抗凝药物治疗选择书 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 尊敬的患者，目前您患有，根据目前国内治疗指南/ CHA2DS2-VASc 评分（见 背面）， 您需要长期服用华法林抗凝治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者 或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项： 1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血 尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。轻微出血时，一般无需额外医疗处 理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加 医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据HAS BLED 评分评估（见背面）。 2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏 反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。 3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴 比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗 炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥 美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、 万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12 等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、 黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生 姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。 4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。 5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医 生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR 水平等具体情况而调整（常规监测 INR 时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次稳定达标后每月一次）。 6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。 7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡 格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。 8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加 群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。 9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺 栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。 医师签字：时间：年月日 以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选 择，责任自负： 1、我选择 华法林 治疗。 2、若 您 选 择 不 使 用 华 法 林 ， 您 是 / 否 自 行 购 买 选 择 新 型 抗 凝 药：。 患者或（和）家属签字：时间：年月日 CHA2DS2-VASc 评分 危险因素分值得分 充血性心衰/ 左心功能不1 全 高血压1 年龄 75 岁2 糖尿病1 中风/TIA/ 血栓史2 血管病变 1 年龄6574 岁1 女性1 总 分 ：分评分医师：时间：年月日 备 注 ： 0 分，年中风 率0%；1 分，年中风 率1.3%；2 分，年中风 率2.2%；3 分，年中风 率3.2%； 4 分，年中风 率4%； 5 分，年中风 率6.7% ；6 分，年中风 率9.8% ； 7 分，年中风 率9.6 ； 8 分，年中风 率6.7% ； 9 分，年中风 率15.2% 。 HAS BLED 评分 危险因素分值得分 高血压1 异常肝功能1 异常肾功能1 卒中史1 出血史1 酗酒1 INR 值不稳定1 老年 65 岁1 联 合 使 用 药物1 总 分 ：分评分医师：时间：年月日 备 注 ： 0 分， 年大出血发 生率0 %；1 分， 年大出血发 生率1 %；2 分， 年大出血发 生率2%；3-4 分，年大出血发 生率6%； 5-6 分，年大出血发 生率16%。现没有病人得分大于6 分，大于6 分的无法评 估风险。