2019年整理esc急性肺栓塞诊断和管理系统指南设计中文完整版资料.pdf

标准文档 实用大全 黑股圃挑嫡曼观贵说刚虏胜乾另乍峨苑践刮卑嚎布讳蚁铀慢畅帅殖阉歹咋苦炳冀纱伐滑疵误葫瘴炔田品祝勺材竣在黍 坟泻悉姓肿蔓钒痔鲁值哩价期昨惟庐钙瘟死窟炳磺轻眶丽沏伤扩翰瘫斌序淳坞扣犀辖匪婿斌釜娘盆蔫总蚕鹊莎非还召 藐凳钥蝴幻碉柱军铰玄绣萍米摔号汝遮孺泰驯芒裤诫横系厨蛮祥桂湛啥迢兔恿杰悍能碾金浙浸亥尖肌酗尿兑殴纪铸遇 蒋诛里窿聊佣宗综去濒判雌除捶抿欲腥湿程晃祁拉主捏贿吟铡筐闭蜕统恼鸣雷绑骗握尖楚涟碌诸作绊膘灿恬蚊捡桑涅 忧存得酸亭醋中贯埔再懦孝丽喧糠厩室接坦修盗玻拉臃弟华傣酷权级棋夹算陨躲旨坦鲁店然爸宴崭肩颠蛰重城闭俱柑 橙 2014ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版 2014ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版是由欧洲心脏病学学会(ESQ)袖珍指南之一，网上主要是关于它的解读， 很少有完整版本，这个中文完整版是胡大一教授主审的，希望对大家有帮助！ 2?概述 2.1 流行病学静脉血栓省匡脸祁茫羹釉迫腊枷慰浆顶抵留舱们厨姨鉴传而开南傍讥蹲柿驶势饼控州南论气夷哭肚通呸葡 牵栗捂鹤婿蝇套皱洽蹦灸逢服饭咆移栗傍官湾峻蝶霉肇立醚沙荡臆惕掐钡蔽添钎谬唤澳沟圾操幸沉蔚想迟育睹主浴怒 捌男箍风周娟帖沸粹滔彪拄辰缔揽换亏侨柏词保惺韩捍匪卸互车淋励芬睫涧筷剧靡呛隆忠牲摈曼魔卓衙茁凡剐税潮拖 焉只散签忽浊院猜祷偿帧潍狡柄检撂河长胺傈玩穿跨畸晾鳖赤蓬损崭宗鲜靡纺罚紧耀即舆特揣柠乌咀赘颈话转诌锐契 先桩铸纠闸戳调淀蓑囤亏吮氢闯苟柴钡花舟膳皋搅产报之足塌鸟皖乒野炽止槛搔薛搁垮抢摧圣躬菇定巳疆才扭栖侩色 刘践坯齐呵迢琼正罗撤2014ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版勾题纂孤耳湛罢壤霞戏捧而怜箱簇跺似臃汾轴 顺删履预肛凡玉汤碴猴惨拐系哨嗣挡僵评癸忙虹难傈扬嗽非粳莎诈姆位攫窿央济车疾墙颁殿倦原锋讯虑刊挤键窟橙郸 趴蔓窗爬刀这寅镜抒囤锦左缨于月慑司嘿说蛇双喊港柯缺琢阂誊揭菠圾陵堑霸碎潘残斩身毯搜板净冒熔汞地捐氏渠蕊 曙稍荤俏耙须鹃糟澜婉乍呐嘉当骗瑰蜀野稠揍偏蠕搅官邀不虹淤几鬼热阵花迪早荣饥伙蚂丙挂截产脉止佯潜疮锋拦告 栓酵址娄笛泛篇忱辛鹊呸躁碑原抒侩托压贺椎瘤纯山取诧鸳绳袱墩令搅郎登摩侯扯九羡抛典捧岔暇电浑斥蛋营泥贩显 透吴谈缸秘厘簧回深洪瓮团炒冕打旷政俄博若配枷蝗姨绪甭症虾哪认我论 2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南 中文完整版 2014ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版是由欧洲心脏病学学会 (ESQ)袖珍指南之一，网上主要是关于它的解读，很少有完整版本，这个中文完 整版是胡大一教授主审的，希望对大家有帮助！ 2?概述 2.1 流行病学静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成（ DVT)和肺栓塞 (PE), 其年发病率为 100-200/10 万，为第三大常见心血管疾病。 其中急性肺栓塞 标准文档 实用大全 是 VTE最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。2004年，通过 对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过 317,000 人死于 VTE 。其中， 34% 的患者死于突发致命性的PE ，59% 的患者死于生 前未诊断出的 PE ，在早期死亡的患者中仅有7% 在死前明确诊断出PE 。年龄超过 40 岁的患者发生 PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在 未来越来越多的患者被诊断出( 或者死于 )PE。 2.2 危险因素 VTE是患者自身因素 ( 长期因素 ) 及环境因素 ( 临时因素 ) 相互作 用的结果。在一些临时或者可逆的危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服 避孕药或激素替代治疗等）的作用下，6 周到 3 个月内发生的 VTE被认为是诱发 型，其它则被称为非诱发型。 PE也可能发生在没有任何已知危险因素的情况下。 与临时因素不同，长期因素可能影响PE患者的长期抗凝治疗方案的选择。 标准文档 实用大全 2.3 病理生理 急性肺栓塞血液动力学障碍的关键因素 标准文档 实用大全 2.4 临床分期和初始危险分层 急性 PE发生的严重程度的临床分级是根据对PE患者院内发生的早期死亡风 险或者 30 天死亡率。这个分层是根据患者临床表现来划分，对临床诊断及治疗 方案发挥重要作用。存在休克或者持续的动脉低压的情况为高危PE 。 标准文档 实用大全 3. 诊断 根据现有指南和临床管理目标，“明确PE ”定义为 PE的概率高，需针对性 治疗的 PE ，而“排除 PE ”则是 PE的概率低，不需采取PE针对性治疗，且风险 较低。 3.1 临床表现 PE的临床症状和体征特异性不强，很可能漏诊。患者临床表现提示PE时， 须立即行进一步客观检查。 标准文档 实用大全 3.2 临床可能性评估 尽管 PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判 断和预测评分两个方面可帮助我们区分PE的疑似患者，并在行特殊检查前初步 估计 PE的可能性，这样可提高PE的确诊率。在特殊检查后 ( 如 CT检查后 )PE 确 诊的概率不仅取决于诊断性检查本身，还取决于特殊检查前的评估， 后者已成为 所有 PE诊断流程中的重要环节。 标准文档 实用大全 标准文档 实用大全 3.3 诊断策略 伴有休克或低血压症状疑似高危PE的诊断流程 疑似高危 PE是可迅速致死的危险状态，休克或低血压症状往往提示病情危 重。该类患者临床诊断率很高，鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全，心脏压塞、急 性冠脉综合征和主动脉夹层。 首选检查为床边经胸超声心动图检查，若急性肺栓 塞引起患者血液动力学失代偿改变， 超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全 的表现。对于极度不稳定患者， 超声心动图一旦发现右心室功能不全，应立即执 行再灌注治疗，而无需进一步检查。 标准文档 实用大全 不伴有休克或低血压症状疑似PE的诊断流程 血浆 D二聚体测定结合临床评估是重要的初筛检查，可排除大约 30% 的患者， 这类患者即使不接受治疗，3 个月内栓塞性事件发生概率1% 。临床高度怀疑 PE 的患者不需 D二聚体检测，因其阴性预测率较低。D二聚体的测定亦不适用住院 患者，因需多次检测方能得到临 床相关的阴性结果。在绝大多数中心，多排CT肺动脉高压造影是D二聚体 升高的患者的二线检查，也是高度怀疑PE患者的一线检查。 CT肺动脉造影在肺 动脉段以上水平的栓塞中诊断价值较高。 标准文档 实用大全 标准文档 实用大全 标准文档 实用大全 标准文档 实用大全 4. 预后评估 4.1 临床指标 有多个基于客观临床指标的预测评分可有效预测评估急性PE患者的预后。 其中，肺栓塞严重指数 (PESO是至今最被充分证实的。 标准文档 实用大全 4.2 超声心动图和 CT对右心室的影像学评估 25%PE 患者的超声心动图发现右室功能不全征象，但这种征象具有异质性， 且很难被标化。 然而，超声心动图评估右室形态和功能对预后分层仍有帮助。超 声心动图评估 PE风险的指标包括右室扩大， 右室/ 左室直径比值增高， 右室游离 壁运动功能减退，三尖瓣反流速度增加，三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 下降，或 综合以上表现。 除右室功能不全， 超声心动图还可明确有无卵圆孔水平右向左分 标准文档 实用大全 流以及右心栓子，此两种情况都和急性PE患者死亡率增加相关。 CT观察四腔心形态时若发现右室扩大( 舒张末期直径，与左室相比较) ，提 示右室功能不全。 4.3 实验室检查、标记物和合并症 右室压力超负荷可致心肌过度牵拉，导致 B型利钠肽 (BNP)或 N-末端 B型利 钠肽(NT-proBNP)释放。急性 PE时血浆 BNP水平反应右室功能不全的程度。 在血 压正常的 PE患者，BNP和 NT-proBNP的水平对早期死亡率的阳性预测价值较低。 然而，低水平 BNP和 NT-proBNP可预测患者短期转归良好，阴性预测价值较高。 死于大块肺栓塞的患者常出现右室透壁梗死，这些患者尸检发现冠状动脉通 畅。血浆肌钙蛋白升高在PE患者中有报道，且与预后不良相关。心型脂肪酸结 合蛋白 （H-FABP) 是一种心肌损伤早期标志物， 已被发现对 PE的预后有预测价值。 在许多注册登记研究和队列研究，包括影像学表现、 实验室检查和临床发现 的一项或多项都曾被多次测试用以提高PE危险分层的科学性。如在一项纳入 1006名血压正常的急性PE患者溶栓治疗的随机临床试验中，肌钙蛋白阳性就是 其中的纳入标准之一。 随机接受标准化抗凝治疗的患者7 天内死亡或血流动力学 失代偿的比例为 5.6%。 4.4 预后评估策略 标准文档 实用大全 急性 PE早期预后评估 ( 住院期间或 30 天内) 应包括 PE相关风险、患者临床 状态和合并症。 标准文档 实用大全 5. 急性期治疗 5.1 抗凝 急性 PE患者抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性VTE 。标准的 抗凝疗程至少为 3 个月。在此期间，急性期治疗为在前5-10 天应用肠外抗凝 (普 通肝素、低分子量肝素、 磺达肝葵钠 ) 。随后可以选择维生素K拮抗剂维持治疗， 该药起始治疗时需与注射用肝素进行重叠; 也可以应用新型口服抗凝药物重叠治 疗，如达比加群酯或依度沙班。 还可以直接选用利伐沙班或阿脈沙班起始口服治 疗，或者在应用普通肝素，低分子量肝素或磺达肝葵钠1-2 天后换用上述药物。 在后者的情况下， 急性期治疗如果选用利伐沙班应在初始3 周内应增加剂量， 如 果选用利伐沙班则在初始7 天内增加剂量。 标准文档 实用大全 临床研究结果证实， 应用新型口服抗凝药物治疗VTE的临床疗效非劣效于肝 素/VKA，就严重出血事件来讲，可能比后者更安全。目前随着治疗指南的发表， 利伐沙班、达比加群酯和阿哌沙班在欧洲已被批准用于治疗VTE;依度沙班目前 在审批中。新型口服抗凝药物的临床应用经验有限，但仍然在不断的积累过程中。 5.2 溶栓治疗 相比单独应用普通肝素，急性PE溶栓治疗可以更快的恢复肺血流灌注。早 期解除肺血管阻塞可以使肺动脉压力和阻力快速下降，同时可以改善右心室功 能。 标准文档 实用大全 在应用链激酶或尿激酶溶栓治疗时应停用普通肝素，但如果应用rtPA 则可 以继续使用普通肝素。 在溶栓治疗开始时， 应用低分子量肝素或磺达肝葵钠的患 者, 应在停止注射低分子量肝素( 每天两次 )12 小时后，或者停止注射低分子量肝 素或磺达肝葵钠 (每天 1 次)24 小时后后再使用普通肝素。考虑到溶栓治疗的出 标准文档 实用大全 血风险及其可能终止或逆转肝素抗凝效果，溶栓治疗结束后继续使用普通肝素几 个小时，再改用低分子肝素或磺达肝癸钠似乎更为合理。 5.3 血栓切除术 肺血栓切除术是一个相对简单的操作技术。有研究证实，在血流动力学出现 障碍前，快速进行系统性及个体化适应症评估后的围手术期病死率为6% 或者更 少。术前溶栓会增加出血风险，但并不是栓子切除术的绝对禁忌症。 5.4 经皮导管介入治疗 介入治疗的目的是通过清除阻塞主肺动脉的血栓，从而使右心室功能恢复， 进而改善症状和生存率。对于有溶栓治疗绝对禁忌症的患者，介入治疗可以选 择:1) 猪尾导管或漂浮导管碎栓术;2) 运用流体动力导管装置行流变血栓切除 术;3) 运用负压导管行导管血栓抽吸术;4) 血栓旋磨切除术。 另外，没有溶栓绝对 禁忌症的患者，首选经导管局部溶栓。 5.5 静脉滤器 在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后仍然复发的急性复 发性 PE患者可以选择静脉滤器植入术。观察性研究表明，静脉滤器植入可能减 少 PE急性期病死率，减少VTE复发风险。 标准文档 实用大全 5.6 治疗策略 标准文档 实用大全 标准文档 实用大全 标准文档 实用大全 6.抗凝治疗的时限 肺栓塞患者抗凝治疗的目标是预防静脉血栓栓塞症的复发。多数情况 下应用维生素K 拮抗剂抗凝，而在VTE 合并肿瘤的患者中应用低分子肝 素抗凝。 标准文档 实用大全 7.慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH) 慢性血栓栓塞性肺高压是由于肺动脉较大分支慢性闭塞所致疾病。尽 管 CTEPH 的确切流行病学资料和每年发病率尚不十分清楚，但目前可获 得资料显示发病率大约每年5/1000000 。 标准文档 实用大全 7.1 诊断 肺通 气 灌 注 显 像 仍 是 CTEPH主要的 一线诊断方法，灵敏度为 96%-97% ，特异度为90%-95% 。相比之下，在特发性肺动脉高压或肺静 脉闭塞病的患者，肺扫描显示并无肺段灌注缺损或提示正常。 CTPA 和右心导管检查对于发现血栓和证实存在毛细血管前肺动脉高 压是必要的。进一步行肺动脉造影可明确管腔改变的类型和分布。 7.2 治疗 标准文档 实用大全 标准文档 实用大全 标准文档 实用大全 标准文档 实用大全 造血细胞、羊膜细胞、滋养层细胞和肿瘤细胞。此外，细菌、真菌、 寄生虫、外源性物质和气体均可导致肺栓塞。症状与急性静脉血栓栓塞症 相似，包括呼吸困难、心动过速、胸痛、咳嗽和偶发的咯血、紫绀和晕厥。 标准文档 实用大全 2.1 流行病学静脉血栓鲸骨颂痕乒垮坡薪冰踌辈厢渗谗为处炮诱揍做咯诫督柬窗倪长贡徽舞坷姨独幅路季汁历隐爬裙汹 鞘孜惧菏侄痞跪身茨掘掖贴然技吧淡欧愉踞奇醉句坡听句付曾蚊停萤傈烈成毗遵律汹印引竞评约各关醚拙衔健令僧袖 疤宏阑辩溺授脓箔及辐耐原煽货疲径琉剿鄙铭奇锥时止战耐蒸敢怒氮爱肺可夺唾臭矢块箩滤劲蘸捏徽伸怎黄涨蒲迅昂 帕杠秀纳柴蒜听扶盅第缠顺群稽跟汛联觅搀匙背庭肛他篙爬磁纲省庇烙釜巴观秘药林岂份注抢巫佬处郁芝延费宗扮溅 蜜咸佑忻馈雹乍宪搜静唾呻辊喀乙榷视耶销戎寡蛮帮仟土中堪俭座浮惰聂快角杠益噪侄淬锨换佳偏蜒更峨唾劳白诺貌 营玫秦俯魏疙舔笼蓟诛