血栓风险因素Caprini评估表格模板.pdf

精心整理 Caprini血栓风险因素评估表 科别：床号：姓名：性别：年龄：住院号： 年龄 4059岁年龄 6074岁 计划小手术大手术（ 60min）* 近期大手术腹腔镜手术（ 60min）* 肥胖（ BMI30kg/m2）关节镜手术（ 60min）* 卧床的内科患者既往恶性肿瘤 炎症性肠病史肥胖（ BMI40kg/m2） 下肢水肿 静脉曲张年龄 75 岁 严重的肺部疾病，含肺炎（1 个月内）大手术持续 23h* 肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）肥胖（ BMI50kg/m2） 急性心肌梗死（ 1 个月内）浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史 充血性心力衰竭（ 1 个月内）血栓家族史 败血症（ 1 个月内）现患恶性肿瘤或化疗 输血（ 1 个月内）肝素引起的血小板减少 下肢石膏或肢具固定未列出的先天或后天血栓形成 中心静脉置管抗心磷脂抗体阳性 其他高危因素凝血酶原 20210A阳性 因子 Vleiden 阳性 狼疮抗凝物阳性 血清同型半胱氨酸酶升高 口服避孕药或激素替代治疗脑卒中（ 1 个月内） 妊娠期或产后（ 1 个月）急性脊髓损伤（瘫痪）（1 个月内） 原因不明的死胎史，选择性下肢关节置换术 复发性自然流产（ 3 次）髋关节、骨盆或下肢骨折 由于毒血症或发育受限原因早产多发性创伤（ 1 个月内） 大手术（超过 3h）* 危险因素总分： 注：每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧 床的评分是 1分，前者比后者更易引起血栓。*只能选择 1个手术因素。 危险因素 总分 DVT发生 风险 风险等级预防措施 0-1 分10% 低危尽早活动，物理预防（） 精心整理 2 分10-20% 中危药物预防或物理预防（） 3-4 分20-40% 高危药物预防和物理预防（） 5 分 40-80% ， 死亡率 1-5% 极高危药物预防和物理预防（）