内科护理应急预案规范流程.pdf

心内科 -猝死病人的应急预案规范流程 猝死 判断、紧急 处理 记录 1心肺复苏。 （1）立即心前区捶击。 （2）保持气道通畅、人工呼吸。 （3）胸外心脏按压。 2建立静脉通路（遵医嘱用药）。 3复苏后处理（心电监护、对症处理）。 4无家属， 请总机协助联系，若病人挽救无效死亡，待家属到院后， 通知尸体工。 5通知医生、护士长。 1抢救后6 小时内补写重症记录。 2家属有质疑，按要求封存相关物品和资料。 呼吸科 -病人咯血的应急预案规范流程 体位 紧急处理 记录 1立即通知医生，并安抚患者 2保持呼吸道通畅。 （1）嘱病人尽量咯出血块，勿屏气。 （2）出现窒息，取头低位顺位引流，叩击病人背部，必要时配合 器官插管。 （3）吸氧。 3立即建立静脉通路（遵医嘱用药）。 4 监测生命体征（观察病情变化及用药反应，并记录）。 做好记录，做好交接班。 大咯血 立即判断紧急处理 立即通知 医生 安抚患者，消 除紧张心理 呼吸科 -肺栓塞的应急预案规范流程 体位 紧急处理 记录 1持续氧气吸入。 2立即建立静脉通路（遵医嘱抗凝溶栓治疗）。 3立即通知医生。 4严密观察病情变化。 （1）心包监护，尤其观察心率饱和度。 （2）鉴别凝血象。 （3）观察用药反应。 （4）若出现心脏骤停，行心脏复苏。 做好相关记录。 绝对卧床半卧位。 呼吸科 -气胸的应急预案规范流程 体位 处置 记录 1通知医生。 2持续高流量吸氧。 3备好相关急救物品（配合医生进行胸腔抽气减压或闭式引流 式） 。 4安慰患者，嘱其勿用力咳嗽。 5遵医嘱用药。 观察病情并记录。 卧床平卧或半卧位，勿过多搬动患者。 呼吸科 -呼吸衰竭的应急预案规范流程 体位 紧急处理 记录 1通知医生。 2保持呼吸道通畅。 （1）鼓励病人咳嗽，并协助翻身叩背促进排痰。 （2）及时吸痰。 3氧气疗法遵医嘱调节氧流量。 4建立静脉通路遵医嘱调节氧流度。 5病情观察 （1）观察意识及生命体征的变化。 （2）监测血氧饱和度及血气分析。 （3）观察痰液的颜色、性质和量。 （4）观察用药反应。 6做好上呼吸机准备。 做好相关记录。 绝对卧床平卧位或半卧位。 消化科 -上消化道大出血的应急预案规范流程 体位 紧急处理 记录 1立即通知医生。 2迅速建立静脉双通路遵医嘱用药、输血等。 3安慰患者，并嘱其禁食水。 4病情观察并记录。 （1）观察意识及生命体征的变化。 （2）监测血常规等情况。 （3）观察呕血、便血的性质、颜色、量。 （4）注意 24 小时出入水量。 （5）必要时测中心静脉压。 5做好相关准备下三腔管准备或手术准备。 做好相关记录。 绝对卧床平卧位头偏向一侧或抬高床头15°30°。 消化科 -出血坏死性胰腺炎的应急预案规范流程 卧位 紧急处理 记录 1通知医生。 2迅速建立静脉双通路遵医嘱补液、用药等。 3安慰患者、嘱其禁食水。 4病情观察。 （1）观察生命体征。 （2）观察腹部症状与体征。 （3）监测血淀粉酶、电解质等。 5做好相关准备。 （1）胃肠减压准备：按操作流程。 （2）手术准备。 做好相关记录。 卧床疼痛时可取前倾坐位。 内分泌科 -酮症酸中毒的应急预案规范流程 卧位 紧急处理 记录 1通知医生。 2建立静脉双通路遵医嘱用药。 3观察病情变化 （1）观察意识及生命体征的变化。 （2）观察尿量，及时采取各种化验标本。 （3）记录 24 小时出处水量。 4 对症处理昏迷者按昏迷病人护理常规护理。 做好相关记录。 绝对卧床注意保暖。 内分泌科 -低血糖的应急预案规范流程 卧位 紧急处理 记录 1立即测指尖血糖，通知医生。 2能进食者立即进食数片饼干或糖果。 3遵医嘱静脉注射高渗糖。 4观察意识及生命体征变化。 5多测血糖。 做好相关记录。 立即卧床休息，安慰病人。 血液科 -化疗药物外渗时的应急预案规范流程 制止药物 继续外渗 局部处理 记录 1通知医生和护士长。 2遵医嘱局部冷敷或封闭治疗。 3观察局部情况。 1 做好记录。 2 做好交接班。 1立即停止药物输入。 2用生理盐水冲洗头皮针后拔出。 血液科 -输血反应的应急预案规范流程 制止继续输血 紧急处理 记录 1重新建立静脉通路，遵医嘱用药。 2观察病情。 （1）观察生命体征变化。 （2）根据不同反应类型观察相应变化。 3对症处理遵医嘱进行对症治疗，并给予心理护理。 1 做好相关记录。 2 做好交接班。 1立即停止输血，按要求保留血袋。 2通知医生和护士长，必要时上报医务部。 肾内科 -急性肾衰竭的应急预案规范流程 限制活动 紧急处理 记录 1通知医生。 2遵医嘱给予利尿剂、脱水剂。 3病情观察 （1）观察尿液颜色、性质、量，记录24 小时出入水量。 （2）少尿期测每小时尿量。 （3）观察意识及生命体征变化。 （4）监测血电解质。 （5）观察用药反应。 4对症处理。 （1）遵医嘱用药。 （2）做好透析治疗准备。 做好相关记录。 绝对卧床休息。 饮食指导 1少尿期严格控制入水量及钾、盐的摄入。 2进食高热量、高维生素、低盐、低蛋白、易消化饮食。 神经内科 -高渗药物20% 甘露醇外渗时的应急预案规范流程 制止药物 继续外渗 局部处理 记录 1遵医嘱局部处理。 （1）冰袋冷敷。 （2）50%硫酸镁湿敷。 （3）如局部皮肤有破损，清洁换药并涂消炎药膏。 2局部观察。 （1）外渗部位消肿情况。 （2）有无冷湿敷并发症：冻伤等。 做好相关记录并严格交接班。 1立即停止输液。 2用无菌注射器回抽漏于皮下的药液后拔针。 神经内科 -脑疝的应急预案规范流程 保持呼吸 道通畅 术前准备 记录 1做好相关化验检查。 2用物准备。 3备皮。 做好护理记录。 1立即平卧，头偏向一侧。 2清楚口腔及呼吸道分泌物。 3给予氧气吸扩。 4做好气管插管准备。 遵医嘱用药 1立即通知医生。 2迅速建立静脉通路，遵医嘱用药。 观察病情心电监护，监测生命体征瞳孔、意识的变化。 神经内科 -病人坠床时的应急预案规范流程 轻者 重者 记录 1通知医生，病情允许，方可搬动病人。 2通知家属，由医生向其交待病情。 3遵医嘱进行相关检查。 4对症处理：配合医生清创换药等 5观察病情。 1做好相关记录。 2做好交接班。 3通知护士长。 病人坠床 通知医生通知护士长 通知医生病情允许，方 可搬动病人 观察病情 1搬至床上，加用床档。 2向家属明确留陪护的重要性。 神经内科 -输错液、液体混浊的应急预案规范流程 停药 观察病情 记录 1通知医生和护士长。 2监测意识及生命体征变化。 3观察有无过敏反应、发热反应等。 做好相关记录。 1立即停止药物输入按要求留存。 2更换液体及输液管。 处置 遵医嘱用药备好抢救物品、抢救用药。 肿瘤科 -化疗药物外渗时的应急预案规范流程 制止继续输血 观察病情 记录 1遵医嘱局部处理。 （1）解毒剂局部封闭。 （2）局部冷敷或药物外敷。 2局部观察。 1做好记录。 2严格交接班。 1立即停止药物输入。 2用生理盐水冲洗头皮针后拔出。 肿瘤科 -过敏性休克的应急预案规范流程 一般处理 对症处理 记录 1备抢救用药遵医嘱皮下注射0.1%盐酸肾上腺素等。 2严密观察生命体征根据病情遵医嘱对症处理。 做好相关记录。 1平卧、保暖、吸氧。 2迅速建立静脉通路遵医嘱用药。 停药立即停药。 肿瘤科 -鼻咽癌病人鼻出血的应急预案规范流程 体位 局部处理 记录 1通知医生。 2嘱病人流入咽部的血液吐出，避免打喷嚏。 3对症处理（配合医生采取止血措施）。 4病情观察（注意止血情况）。 做好记录。 取半卧位，安慰病人。 肿瘤科 -脑瘤病人癫痫发作的应急预案规范流程 保持呼吸 道通畅 处置 记录 1遵医嘱用药。 2观察病情注意意识、瞳孔变化、眼凝视及转头方向、持续时 间等。 做好记录并交班。 立即平卧，头偏向一侧。体位 1通知医生。 2及时清除呼吸道分泌物，口内置牙垫或口咽通气道。 3立即吸氧。 安全防护 1发作时注意力勿用力按压病人肢体。 2加床档，床旁有人看护。 肿瘤科 -度骨髓抑制的应急预案规范流程 遵医嘱处理 卫生指导 记录 1饮食卫生：保证食物新鲜、清洁。 2个人卫生：便后或每晚用15000 高锰酸钾溶液坐浴30 分钟。 做好交班，做好相关记录。 1单人房间或层流室。 2病室定时通风，空气消毒。 3谢绝探视。 保护性隔离 1遵医嘱用药（应用升白药物等并注意用药反应）。 2观察病情变化（监测生命体征等）。 3对症处理。 （1）如发热遵医嘱物理降温或药物降温。 （2）严格无菌技术操作。 肿瘤科 -心源性休克的应急预案规范流程 体位 紧急处理 记录 1立即减慢输液速度。 2立即通知医生。 3吸氧（必要时酒精湿化）。 4心电监护监测生命体征。 5遵医嘱用药。 6病情观察并记录。 （1）观察病情变化，记录尿量。 （2）观察用药效果。 做好交班，做好相关记录。 取休克体位。