出入量记录解决方案.pdf

汇总丨出入量记录解决方案及赠书说明 在临床实际工作中， 出入量记录的准确性存在很多问题，并且这些 问题往往容易被护理人员忽视。为解决这一问题， 我刊日前在 “中 国护理管理” 微信平台有奖征集解决方案。经整理，今日将这些方 案或建议汇总如下，感谢护理同道的积极参与！ 解决方案一 方案提供者：陈盼盼，主管护师，本科 工作单位：第四军医大学西京医院 1 出入量由谁记？ 大多数人认为，患者在医院住院，所有的护理包括记出入量理所应当由护士 来完成，现实中我们也是这样做的。 可在慢性疾病管理中， 其宗旨是通过医护人 员教育、培训，让患者掌握自我管理疾病的知识，其核心理念是强调患者在慢性 疾病中的中心作用，从而提高患者出院后自我管理疾病的能力, 从而进一步提高 患者回归社会的能力。 对于慢性病患者而言， 在医院治疗很重要， 可后期的居家 自我管理更为重要。为住院患者记录出入量是护士的本职工作，可如果通过教育、 培训等方式能让患者掌握此项工作，而护士只起督促、 指导作用， 能使此项工作 准确地完成，对患者日后的疾病管理无疑是有益的。因此，我觉得，在患者能够 掌握记出入量的基础上， 可以由患者来完成， 护士在其中主要起指导、 督促的角 色。 2 出入量怎么记？ 24h 入量包括输液 / 输血/ 饮水和食物含水量， 24h出量包括显性失水量和不 显性失水量，其中显性失水量包括显性失水：大小便、出血、呕吐物、痰液、穿 刺液、引流液、伤口渗出液，非显性失水：指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水 分，每日约 300-500ml（大面积烧伤、大量出汗除外）。 叮叮小文库 - 2 入量： （1）放置固定的电子秤于固定位置，家属对每次摄入的固态食物进行称量， 记录食物重量，根据食物含水量表进行换算。 （2）制定统一的食物含水量对照表，贴在电子秤旁边便于查找对照，并分 发给每一位需记出入量的患者，增强其认知度。 （3）制作食物模型，加深对食物含水量的参照。 （4）饮水时使用带刻度的杯子。 出量： （1）准备一个小桶，排每日7 时至次日 7 时的小便于桶内，次日7 时，测 量总量。 （2）加强宣教准确量取大便量的重要性, 将大便排在便盆内 , 称量后根据大 便的软硬程度换算含水量。 （3）自制测量工具（对尿便混合的测量），此测量器皿能有效科学的解决 测量大便困难的窘境， 将大便与尿可以有效的分离，分别量取排出量。 此小发明 已申请专利，专利号为：201520738886.X。 （4）穿刺液、引流液必须用量杯量取，不能依靠引流袋。 （5）渗出液和汗液的计量可分别采用称量伤口敷料和衣物重量增加的方法 来计算。 叮叮小文库 - 3 出入量表格，我觉得首先应该把出量和入量分成2 个表格、分开统计，鉴于 患者容易漏记，入量表格可以简单的设为附表1，出量表格可以简单的设为附表 2。（表格见后） 3 出入量怎么看？ （1）尿量减少，多见于肾脏疾病，需及时观察肾功能；尿量增多，可见于 内分泌疾病如糖尿病。 （2）引流液减少，要注意观察导管是否打折、脱落；引流液增多，要防止 低血容量性休克。 附表 1：24 小时入量表 姓名：张三床号： 1 床 日期： 2015.10.26 白天 6:00-22:00 重量（ g）含水量 (ml)液体（ ml） 早饭 中饭 晚饭 水果 水、牛奶或饮料 夜间 22:00-6:00 所有进食的物品 合计 注：此表每日由责任护士对前一日的入量进行核算。 附表 2：24 小时出量表 叮叮小文库 - 4 姓名：张三床号： 1 床 日期： 2015.10.26 白天 6:00-22:00 小便量 (ml)大便量 (g)大便含水量 (ml)其他（呕吐物、引流液） 6:00-10:00 10:00-12:00 12:00-16:00 16:00-20:00 20:00-22:00 夜间 22:00-6:00 22:00-0:00 00:00-6:00 合计 注：此表每日由责任护士对前一日的入量进行核算。 解决方案二 方案提供者：张斯斯 工作单位：山东省立医院内科ICU 液体出入量的计算和记录是基础护理工作中一项十分重要的工作，通过对病 人出入量的观察， 可及时了解病情动态变化， 制定相应的治疗措施， 有效控制因 出入液体量过多或过少对病人造成的不良后果。护理人员是第一参与者， 出入液 体量记录准确与否，对患者的诊疗意义举足轻重。 1 出入量该由谁记录？ 根据护理分级明确要求，特级护理的护理要点中指出，根据医嘱，应准确测 量出入量。而一、二、三级护理中未明确定义。在临床护理工作中，对于急症、 危重、手术后的患者每日出入量应准确记录在体温单上。而病房内趋于平稳的患 者出入量若无医嘱， 则不记录。 一旦患者定为病危特级护理，护理人员应设专人 提供基础服务和护理专业技术服务。 危重患者应避免家属或陪护人员参与出入液 叮叮小文库 - 5 体量的记录，参与人员越多越容易发生少计、多记、漏记的差错。因此，根据实 际情况，对于入住 ICU、抢救、重大手术、严重创伤等患者的出入量必须由护理 人员亲自称量并准确记录。 这样才可为治疗提供准确的数据，精确治疗。 但鉴于 特殊科室如泌尿、循环、普外、内分泌等，入住患者较平稳，遵医嘱需每日记录 患者尿量、引流量、饮食量等，但护理工作量多，护理人力资源不足，科室可统 一提供标识清晰的量杯、电子称，供患者及家属使用，并做好相应的健康教育， 增强测量及记录的准确性。 2 出入量该怎么记录？ 出入量记录不准确、误差较多，往往与出入量管理重视不够及未及时提供精 准的测量工具等有关。常见记录较为薄弱的有饮食、粪便、汗液、渗出液的。如 下提供了此类出入量的的计算方法。 入量：饮食可根据食物含水表进行称重。 出量记录方法： 出量容器测量方式基本重量 粪便造口袋 / 尿垫电子称称重尿垫 50g 呕吐物负压引流 / 尿垫量杯/ 电子称称重负压引流袋 85g 汗液床单 / 病号服电子称称重1000g/300g 引流液引流袋量杯 渗出液尿垫/ 无菌纱布电子称称重尿垫 50g/ 每个 5g 注：粪便如成形可使用尿垫直接称量，如为糊状便、稀便可使用造口袋配合引流管引流直接测量。其余可 将含有出量的容器直接称重，减去基本重量，得到的为实际出量。 此外，固定人员、提供精确的测量容器、设计合理的表格，均可大大降低因出入 液体量带来的诊疗误差， 更准确的反映患者的实际情况，同时减少了合并症的发 生。 叮叮小文库 - 6 附：出入量记录相关图片 叮叮小文库 - 7 叮叮小文库 - 8 叮叮小文库 - 9 解决方案三 方案提供者：杜霞荣 工作单位：江苏省人民医院急诊监护病区 1 出入量该由谁记？ 对策：医生开立医嘱后由责任护士通知患者及家属记录出入量的要求、方法 及重要性， 指导患者及家属记录， 并定时督查记录效果， 对于不能配合记录的患 者和家属，由护士或经过培训的护工记录。 2 出入量怎么记？ （1）制作常见食物、水果含水量表，每间病室放置一份。 （2）设计符合病区需要的出入量统计表格。（另附） （3）统一测量工具：设计出入量统计包：包含带有精确刻度水杯，碗，量 杯，电子秤。 （4）输液计量要准确，精确到0.5ml, 要同时记录溶质和溶剂的量。 （5）粪便、呕吐物、汗湿的被服、引流液、伤口渗液均可用电子秤称重； 对于引流液较少时可用注射器抽吸计量；留置导尿患者使用一次性精密尿袋。 （6）知道正常成人需水量（ ml）=体重（kg）X 40(ml) ；人体不显性失水量： 正常每天肺及皮肤蒸发水分850ml 左右。 （7）实时记录，每 8 小时统计一次，对于出入不平衡患者，及时汇报医生， 并根据患者生命体征作出综合判断和评估。 叮叮小文库 - 10 该方法简单方便，省却家属购买物品的麻烦；能提高护士工作效率；避免漏 记、错记，提高了记录的准确性。 附 1：出入量记录表格 病区床号 姓名年龄 住院号诊断 时间入量 (ml)出量（ ml) 输液口服鼻饲其他尿粪引流液汗液呕吐其他 附 2：常见食物及水果含水量转换表 （50g=1两） 常用食物含水量 食物单位原料重量 (g)含水量（ g） 米饭1 碗（ 170g） 10070 大米粥1 碗 (500g)100400 面条1 碗（ 170g） 10070( 汤另计 ) 蒸蛋糕1 碗（ 170g） 5025 藕粉1 碗50210 牛奶1 杯10087 豆浆1 杯10096 馒头、花卷1 个25025 烧饼1 个6020 叮叮小文库 - 11 蒸鸡蛋1 碗100260 豆沙包1 个10034 猪肉1 块15029 菜包1 个10080 水饺1 个10020 青菜1 份5092 大白菜1 份796 饼干1 块1002 冬瓜1 份5097 油条1 块10012 豆腐1 块4090 煮鸡蛋1 个10030 各种常见水果含水量 水果重量（ g）含水量 (g) 西瓜10079 甜瓜10066 西红柿10090 樱桃10067 黄瓜10083 苹果10068 梨子10071 葡萄10065 桃子10082 香蕉10060 橘子10054 菠萝10086 解决方案四 方案提供者：李文秀 叮叮小文库 - 12 工作单位：河北省阜城县人民医院 出入量记录单 姓名：性别：年龄：床号：诊断： 时 间 入量出量 水（m l ） 正餐水 果 （g ） 其 它 尿 （m l ） 大 便 引流液 （ml） 呕吐物 （ml） 咳出量 （ml） 出血量 （ml） 伤口渗 出液（ m l ） 汗（m l ） 其 它 液体 （ml） 固体 （g） 使用说明： 1、出入量有陪护家属记录日间7 时至次晨 7 时的具体内容，由护士进行统 计和记录输液及输血量，并做12 小时小结和 24 小时总结。 2、记录内容： 记录服药、口渴时等饮水情况。 记录正餐时吃的什么，液体食物要记录ml，固体要记录 g，如馒头称重后 记录 g，护士再根据重量估计含水量。 水果记录名称和称重量。 尿用量杯量， 并记录；儿童和老人用纸尿垫的， 要对纸尿垫前后称重对比， 并记录。 大便记录大约的量、颜色、性状。 叮叮小文库 - 13 大汗要根据个体表面积估算，无明显出汗可忽略不计。 3、根据进食情况及营养状况反应全身热量的供给情况，根据尿量反映肾及全身 各脏器的情况，根据引流量及伤口渗出液量的多少反映全身蛋白含量可及时给予 补充蛋白，根据出血量反映血容量情况可及时给予胶体液补充血容量。 注：护士站备称，不明确重量的食物要去护士站称重并记录。 其他建议 观点一：肖红伟，北京市顺义区医院 入量主要包括两大部分 : 静脉输液输血及口入。静脉给药没有异议，我主要说 一下口入部分。首先是喝水，可以找一个特定的容器，例如：一瓶500ml 的矿泉 水，我们可以记录每喝完一瓶矿泉水时的时间，24h 喝了几瓶，这样就很清楚了。 对于每日三餐， 我们可以由医院食堂制定， 以盒饭形式定量提供， 我们就很容易 算出食物中的含水量。 出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液 及各种引流量等。 小便我们收集 24h 尿量集中测量减少多次测量的误差；大便视 干湿程度决定含水量； 呕吐及咯血量大时用量杯称量， 量小时应用中单收集使用 称重法；腹腔抽出液及胃肠减压量大时量杯称量，量小时使用注射器量取； 引流 量定时使用量杯称量，病人病情处于活跃期时应及时观察引流液颜色性质和量， 以便及时发现病情变化。 观点二：叶继彬，四川大学华西公共卫生学院（华西第四医院）姑息医学科 建立科室床旁 24h出入量登记表， 每次出量和入量均用有刻度的立体杯进行 测量并做好记录，宣教时教会家属和陪护计量方法和意义，必要时护士亲自执行。 叮叮小文库 - 14 观点三：谢长华，安徽省宿州市立医院肿瘤外科 关于出入量有谁来记问题，临床中我们是这样记的：责任护士交待家属及患 者所要记录的内容，如何去记，怎样测量均说明清楚。不能随意倒掉。留置管道 的量由护士倾倒后记录，进水，自解小便的由家属或患者记录当时的时间和量， 责任护士统计。 观点四：冰是睡着的水 对于出入量的计算， 我们属于 ICU,把液体或者引流量首先收入特定容器，然 后用量杯或者注射器进行量取， 登记，对于病人的尿不湿或者棉垫应用称进行称 量，最后计入总量， 入量则用量杯计量或者给病人的容器标上刻度！大家统计方 便！但是对于病房的家属，我感觉因为家属年龄大小，或者其他原因，理解程度 参差不齐， 所以他们计量误差很大， 建议我们给他们一个容器， 需要严密计算的 时候还是护理人员自己统计！