呼吸内科常规护理.pdf

1 / 17 一、呼吸内科疾病的常规护理 一、护理要点 (一) 病情观察 (1) 监测体温、 脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、 意识状态 (嗜睡、昏睡、深昏迷、 浅昏迷 )。 (2) 观察痰液的颜色 (铁锈色、粉红色、果酱色等 )、性质(泡沫痰、黏液痰、脓痰)、 量(以毫升计算 )、气味 (恶臭)。 (3) 观察咯血的量、性质。 (4) 观察呼吸困难的类型 (吸气型、呼气型、混合型 )，以及胸痛的部位、性质 (隐 痛、钝痛、锐痛 )和持续时间。 (5) 观察缺氧程度，有无胸闷、发绀情况。 ( 二) 落实治疗 (1) 遵医嘱落实各项常规 (血、尿、粪 )检查。 (2) 遵医嘱正确留取痰液标本及落实特殊检查(行纤支镜检查前暂禁食水 )。 (3) 遵医嘱严格控制特殊药物 (如茶碱类、呼吸兴奋剂、强心剂)的服药速度及间 隔时间，合理使用抗生素。 (4) 遵医嘱针对不同的疾病选择合适的氧流量及浓度。 ( 三) 护理措施 1. 对症护理 (1) 呼吸困难取坐位或半坐位，及时给予合理氧疗(24 )。 (2) 咳嗽、咳痰鼓励患者多饮水，指导患者有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出 时，及时使用雾化治疗来稀释痰液。 (3) 胸痛协助患者取舒适卧位，避免诱发和加重疼痛因素。 2 / 17 (4) 咯血小量者要适当休息，大量咯血者绝对卧床休息，休息时取平卧位，头偏 向一侧。 (5) 发热的护理对高热及使用退热措施者监测其体温、脉搏、呼吸、血压及出 汗情况，防止虚脱。多饮水，每日可达1500 。注意休息。 (6) 鼻塞者给予鼻通或1%麻黄碱滴鼻。 (7) 咽痛、声嘶鼓励患者多饮温开水，缓解症状。 2. 特殊治疗护理 (1) 机械通气患者的护理 备好清洁功能完好的呼吸机、供氧设备、管道、湿化装置，向意识清醒的患者 解释使用呼吸机的意义，使其知晓并配合机械通气的治疗。 密切观察患者自主呼吸的频率、节律，与呼吸机是否同步，胸部体征(两侧胸 廓的运动和呼吸音 )，呼吸机的运转情况和各项指标是否正常，同时监测动脉血 气情况。 人工气道的固定：用胶布(或寸带 )固定好导管，必要时更换固定的胶布(或寸 带)，并在导管上注明插管的时间和责任人，每班在护理记录单上记录插管的深 度或外露部分，妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。 人工气道的湿化： 湿化罐装无菌蒸馏水的温度为3235 ，直接气管滴注生 理盐水或蒸馏水，每次不超过35，每 2060 1 次。 保持呼吸道通畅，吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入，时间为35 。 及时倾倒呼吸机管道中的水， 防止因误吸引起呛咳和肺部感染，严格执行无菌 技术操作原则，做好口腔护理及呼吸机的消毒工作。 做好生活护理，协助患者翻身、叩背，防止肺不张，给予营养支持。 3 / 17 (2) 肺动脉栓塞术后的患者，严密观察穿刺部位的渗血情况及足背动脉搏动情 况，添加：沙袋压迫6-8 小时，患侧肢体制动24 小时。 3. 心理护理：了解患者的心理状况，做好患者的心理护理。 4. 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥及观察受压皮肤的完整性。 5. 管道的护理保持各种管道(氧气管、胃管、尿管、胸腔闭式引流管)的通畅，避 免扭曲、受压、堵塞及脱落。 6. 预防并发症长期卧床的患者应预防坠积性肺炎(采取翻身、叩背、深呼吸、有 效咳嗽等措施 )、压疮 (保持皮肤的清洁干燥、定时翻身、按摩)、泌尿系感染 (多 饮水)和便秘 (多吃粗纤维素，顺时针按摩腹部)。 7. 饮食护理鼻饲患者给予高营养、 易消化的流质，每日 46 次， 每次量约 300 400 。 ( 四) 康复指导 (1) 饮食指导行纤支镜术后的患者，暂禁食水2 h ，避免过热过凉的食物；高热 患者给予高蛋白 (如鱼类、豆制品等 )、高维生素 (如蔬菜、水果 )、高热量、易消 化的饮食，戒烟酒。 (2) 活动指导根据自身体力情况安排适当的活动量，劳逸结合。避免受凉和过度 劳累，注意保暖。 (3) 准时按量服药，不适随诊。 二、护理质量标准 (1) 病情观察及时，护理记录真实、完整。 (2) 正确执行医嘱，落实各项治疗。 (3) 护理措施落实到位，无护理并发症发生。 (4) 患者知晓相关疾病知识，对所提供的护理服务感到满意。 4 / 17 肺炎的护理 一、护理要点 二、(一) 病情观察 (1) 观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、胸痛情况(有无锐痛、钝痛 )。 (2) 观察痰液的颜色 (白黏痰、黄脓痰 )、性质、量、气味 (有无恶臭 )。 (3) 观察有无感染性休克的征兆(面色苍白、 四肢厥冷、烦躁不安、意识恍惚、脉 搏快而弱、血压下降等 )。 ( 二) 落实治疗 按呼吸内科疾病常规护理执行。 ( 三) 护理措施 1. 对症护理 (1) 高热者可行物理降温 (如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴)，出汗时，及时更衣， 避免受凉，做好口腔护理，增强食欲。 (2) 呼吸困难者给予半卧位、吸氧。 (3) 胸痛者取患侧卧位。 2. 并发症的护理：重症肺炎患者出现中毒性休克时：监测生命体征和病情变 化。迅速给予氧气吸入， 保持呼吸道通畅， 必要时吸痰。 建立两条静脉通道， 遵医嘱使用扩容、 纠酸及血管活性药物， 合理有效地使用抗生素， 并防止肺水肿。 监测血压变化，随时调整升压药的浓度和输液速度。准确记录出入量。 (四) 康复指导 (1) 进食高热量、高维生素饮食，每日摄水量可达2500 3 000 。 (2) 参加体育锻炼，增强抵抗力，生活有规律。 (3) 避免淋雨、受寒、疲劳、醉酒等诱发因素。 二、护理质量标准 (1) 准确测量体温并记录。 5 / 17 (2) 保持口腔、皮肤清洁。 (3) 感染控制，避免休克发生。 急性上呼吸道感染的护理 一、护理要点 二、(一) 病情观察 (1) 观察有无发热、鼻塞、流涕、咽痛、喉痛等症状。 (2) 发热者密切观察生命体征的变化及出汗情况。 ( 二) 落实治疗 按呼吸内科疾病常规护理执行。 (三) 护理措施 (1) 对症护理发热者鼓励多饮水，注意休息，防止虚脱。 (2) 采取呼吸道隔离措施，保持病室空气清洁，定时通风。 ( 四) 康复指导 1. 饮食指导给予清淡、富有营养的饮食。 2. 活动指导适当锻炼，注意休息，避免受凉。 二、护理质量标准 (1) 病情观察及时，护理记录真实、完整。 (2) 体温控制在正常范围内。 (3) 患者掌握呼吸道隔离方法。 阻塞性肺气肿的护理 一、护理要点 二、(一) 病情观察 (1) 观察意识、生命体征的变化及咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度。 (2) 监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡的状况。 ( 二) 落实治疗 6 / 17 使用茶碱类药物时严格控制给药的速度及间隔时间。 ( 三) 护理措施 1. 对症护理 (1) 对慢性咳嗽、咳痰者应用抗炎、止咳、祛痰、平喘的药物并协助其排痰。 (2) 呼吸困难进行性加重者要绝对卧床，取半卧位，持续低流量低浓度吸氧，流 量 12 ，每日 15 h 以上。 2. 对服用氨茶碱者观察其有无恶心、心律失常、心动过速、血压下降等不良反 应。 3. 心理护理做好疏导工作，防止患者产生焦虑心理。 ( 四) 康复指导 (1) 饮食指导给予高蛋白 (如鱼类、豆制品等 )、高热量、高维生素 (如蔬菜、水果) 饮食，避免产气食物及辛辣冷硬食物，预防便秘。 (2) 坚持呼吸运动训练腹式呼吸： 患者平卧，腹部肌肉放松， 吸气时腹部膨起， 呼气时腹部内陷。缩唇呼气法：用鼻吸气，口呼气，呼气时撅起嘴唇做吹口哨 状，吸呼比为 1：2 或 13，每次 10 20 ，每日 2 次。 (3) 避免诱发因素，注意保暖，预防上呼吸道感染。配备家庭氧疗设施，长期持 续低流量 (12 )吸氧。 (4) 遵医嘱合理用药，不适随诊。 二、护理质量标准 (1) 病情观察及时，护理记录真实、完整。 (2) 患者能有效排痰，气喘症状减轻。 (3) 患者掌握呼吸功能训练。 支气管哮喘的护理 7 / 17 一、护理要点 二、(一) 病情观察 (1) 密切观察哮喘发作前的先兆症状(如鼻、眼部发痒，以及打喷嚏、流涕、咳嗽 等黏膜过敏症状 )，胸部有无压迫窒息感及烦躁不安、呼吸不畅等症状。 (2) 观察哮喘发作的持续时间及气喘程度，有无发绀(口唇、甲周 )及呼吸困难的 程度等。 (3) 监测血气分析及血氧饱和度。 ( 二) 落实治疗 按呼吸内科疾病常规护理执行。 (三) 护理措施 1. 对症护理 (1) 哮喘的患者病室应通风、安静，温度、湿度适中，禁放花草，禁用毛毯。 (2) 哮喘发作时患者取半坐卧位或端坐位，吸氧(流量为 46 、氧浓度为 40%) (3) 痰液黏稠、 出汗多时，鼓励患者多饮水，每日入水量应保持在2 000 3 000 。 (4) 痰多者给予祛痰药雾化吸入，多采取翻身、叩背、有效咳嗽等措施。 (5) 对于严重的持续性呼吸困难者，以面罩给氧，如有发绀仍无改善者，对其行 机械通气辅助呼吸。 2. 用药护理 (1)遵医嘱准确、 及时使用支气管扩张剂， 速度控制在 2030 滴，并观察有无恶 心、呕吐、心率增快等副作用。 (2)用激素气雾剂后应漱口，防止真菌感染。 3. 心理护理安慰患者，避免不良情绪，增强治病信心。 4. 皮肤护理保持皮肤清洁干燥，汗湿后及时更衣，观察受压皮肤的完整性。 ( 四) 康复指导 8 / 17 (1)饮食指导戒烟，给予清淡、易消化、高热量的饮食，避免进食冷、油煎食物 及冰冷饮料、避免食用过甜、过咸、过辣的食物及易诱发哮喘发作的食物(如牛 奶、鸡蛋、鱼、虾、蟹等)。 (2)防止呼吸道感染，保持居住环境清洁，不养宠物、花草。 (3)向患者讲解哮喘预防知识，坚持记录哮喘日记。 (4)指导患者正确使用气雾剂。首先上下摇晃气雾剂，然后将喷口放入口内，双 唇含住喷口，缓慢吸气，在深吸气的过程中按压气雾剂，吸入后屏气10 s，然 后再缓慢呼气。 二、护理质量标准 (1)病情观察及时、准确，护理记录完整。 (2)正确执行医嘱，落实各项治疗。 (3)患者知晓相关疾病知识，能正确使用气雾剂。 支气管扩张的护理 一、护理要点 ( 一) 病情观察 (1) 观察咳嗽、咳痰的性质及痰液的颜色、量。 (2) 观察咯血程度。根据咯血量分小量咯血(100 24 h) 、中等量咯血 (100 500) 24 h) 、大量咯血 (500 24 h或300 次)。观察有无发热、消瘦、贫血 等全身症状。 (3) 观察呼吸次数、深度、节律、脉搏、心率、血压及面色、神志变化等。 (4) 观察有无窒息，其表现为情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、喉头痰鸣音、大 汗淋漓、唇指发绀等。 ( 二) 落实治疗 9 / 17 按呼吸内科疾病常规护理执行。 ( 三) 护理措施 1. 饮食护理大咯血时暂禁食，出血停止后给予少量温热流质饮食。 2. 用药护理 (1) 遵医嘱给予止血药如垂体后叶素静滴，1020 滴。观察有无恶心、便意、 腹痛及血压升高等副作用。 (2) 遵医嘱适当给予镇静剂， 禁用吗啡及可待因， 以免抑制呼吸中枢和咳嗽反射， 慎用镇咳药。 3. 大咯血护理 及时报告医生，建立2 条静脉通道，备血。 平卧，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。 按医嘱使用止血药物。 观察意识、血压、脉搏、呼吸的变化，观察有无咯血不畅及失血性休克。保护 患者并给予安慰，消除精神紧张。 4. 咯血窒息的急救护理 立即通知医生，患者取头低足高位，上半身倾斜45 °，捶击患者背部，以利于 血块咯出。 高流量吸氧，每分钟46 L。 尼可刹米和洛贝林交替静脉点滴。 垂体后叶素静脉注射。若咯血量过多，应配血备用，必要时输血。 ( 四) 康复指导 (1) 保持呼吸通畅，注意引流排痰。 (2) 防治上呼吸道感染，注意保暖。 10 / 17 (3) 经常做身体倒立体位，利于痰液排出。 二、护理质量标准 (1) 及时、准确地观察病情变化。 (2) 按医嘱准确、及时地给药。 (3) 保持呼吸道通畅，无窒息。 (4) 护理措施落实到位，无护理并发症发生。 慢性肺源性心脏病的护理 一、护理要点 ( 一) 病情观察 (1)观察意识、生命体征的变化，监测血气分析及血氧饱和度。 (2)观察痰液的性质、量、颜色。 (3)观察气喘情况，有无发绀、心悸、胸闷、下肢水肿等情况。 (4)观察每日尿量。 ( 二) 落实治疗 按呼吸内科疾病常规护理执行。 ( 三) 护理措施 1.对症护理 (1)气喘、心衰时绝对卧床休息，取半卧位。 (2)烦躁不安者加用约束带或床档。 (3)对痰液不易咳出者，要指导其有效咳嗽、翻身叩背、雾化吸入，必要时吸痰， 及时清除呼吸道分泌物。 (4)对呼吸困难者采取持续低浓度(2529)、低流量 (12)吸氧，每日 15h 以上。 2.用药护理 11 / 17 (1)应用呼吸兴奋剂时观察患者的呼吸意识情况，注意保持气道通畅，严格控制 输液速度 (2030 滴)。 (2)使用利尿剂时观察患者的尿量及有无电解质失衡情况。 (3)使用强心剂时应注意观察有无洋地黄中毒(恶心、呕吐、心律失常等 )症状。 ( 四) 康复指导 (1)饮食指导给予高蛋白 (如鱼类、豆制品等 )、高热量、高维生素 (如蔬菜、水果)、 富含粗纤维的饮食，水肿者则采取低盐饮食(2)。 (2)坚持呼吸运动训练及家庭氧疗，注意保暖，预防上呼吸道感染。 二、护理质量标准 (1)病情观察及时，护理记录真实、完整。 (2)正确执行医嘱，落实各项治疗。 (3)呼吸困难症状减轻，患者能掌握呼吸运动训练。 (4)基础护理及生活护理及时到位。 急慢性支气管炎的护理 一、护理要点 ( 一) 病情观察 (1)观察生命体征变化。 (2)观察咳嗽、咳痰性质 (有无泡沫痰、黏液痰、脓痰 )、量(以毫升计算 )、颜色(如 铁锈色、粉红色、果酱色等)及气喘情况。 ( 二) 落实治疗 按呼吸内科疾病常规护理执行。 ( 三) 护理措施 (1)对痰液不易咳出者， 护士应协助其有效排痰 (如多饮水、翻身叩背、雾化吸入 )， 保持其呼吸道通畅。 12 / 17 (2)对发热、头痛者选择解热镇痛药。 ( 四) 康复指导 (1)饮食指导给予高蛋白 (如鱼类、豆制品等 )、高热量、高维生素 (如蔬菜、水果 ) 的食物，多喝水。 (2)戒烟，避免烟雾、粉尘、刺激性气体的吸入。 (3)定期复查，不适随诊。 二、护理质量标准 (1)病情观察及时、准确。 (2)患者能掌握有效排痰的方法。 (3)保持口腔清洁。 腔积液的护理 一、护理要点 ( 一) 病情观察 (1)观察患者体温变化、胸痛及呼吸困难的程度。 (2)监测血氧饱和度。 ( 二) 落实治疗 按呼吸内科疾病常规护理执行。 ( 三) 护理措施 1.对症护理 (1)胸痛时卧床休息，取患侧卧位，避免用力和屏气。 (2)如有痰液，协助患者积极排痰，保持呼吸道通畅。 2.特殊治疗护理胸腔穿刺护理：术前消除紧张情绪。严格无菌操作。胸腔 穿刺时观察有无胸膜反应(有无头晕、心悸、出冷汗、面色苍白)，并及时处理， 以防休克。胸腔穿刺后观察有无胸痛、胸闷、呼吸困难等情况。 13 / 17 ( 四) 康复指导 (1)饮食指导给予高蛋白、高热量、高纤维素、高维生素及易消化的饮食。 (2)注意休息，坚持用药，定期复查。 (3)指导患者进行缓慢的腹式呼吸。 二、护理质量标准 (1)病情观察及时，护理记录真实、完整。 (2)无护理并发症发生。 呼吸衰竭的护理 一、护理要点 ( 一) 病情观察 (1)观察意识、生命体征、尿量、皮肤色泽(苍白、潮红、发绀 )、咳嗽、咳痰等情 况。 (2)观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等征兆。 ( 二) 落实治疗 合理氧疗，型呼吸衰竭行高浓度吸氧(35%) ；型呼吸衰竭行低流量吸氧 (12，15)。 ( 三) 护理措施 (1)卧位急性呼吸衰竭者要绝对卧床休息。 (2)用药护理遵医嘱用药并观察支气管扩张剂或呼吸兴奋剂的不良反应，及时纠 正酸碱平衡失调和电解质紊乱。 (3)心理护理了解患者的心理状况，做好患者的心理护理。 (4)行机械通气时注意调节参数及氧浓度，注意呼吸道湿化，及时有效吸痰，观 察有无自主呼吸，备好急救物品。 ( 四) 康复指导 14 / 17 (1)饮食指导给予高热量、高蛋白、易消化、少刺激、富含维生素的食物。 (2)保暖，防治上呼吸道感染。积极治疗原发病，避免诱发因素。 (3)继续呼吸功能锻炼及家庭氧疗。 二、护理质量标准 (1)病情观察及时、准确，记录完整。 (2)保持呼吸道通畅，无窒息。 自发性气胸的护理 一、护理要点 ( 一) 病情观察 严密观察患者的呼吸频率、深度、呼吸困难的表现及生命体征的变化。 ( 二) 落实治疗 按呼吸内科疾病常规护理执行。 ( 三) 护理措施 1.对症护理 (1)气胸患者绝对卧床休息，取半卧位或坐位，避免用力和屏气。给予氧气吸入， 氧流量在 24。 (2)胸痛剧烈时，按医嘱给予止痛药。 2.特殊管道护理保持胸腔闭式引流管畅通及密闭状态，定期挤压并记录引流液的 性质和量；拔管前试行夹管24h ，肺复张良好则拔管。 3.心理护理安慰患者，消除紧张心理。 ( 四) 康复指导 (1)鼓励患者深呼吸和咳嗽练习，促进肺尽早复张。 (2)注意保暖，避免剧烈运动、咳嗽、用力排便和负重活动。 (3)戒烟，养成良好的生活习惯。 15 / 17 二、护理质量标准 (1)病情观察及时，护理记录真实、完整。 (2)保持胸腔闭式引流畅通。 (3)无护理并发症发生。 肺结核的护理 一、护理要点 ( 一) 病情观察 (1)观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、胸痛等情况。 (2)观察痰液的颜色、性质、量、气味。 (3)评估患者咯血的量、颜色、性质。 (4)评估患者体重的变化及营养状况，每周测体重一次。 ( 二) 落实治疗 按呼吸内科疾病常规护理执行。 ( 三) 护理措施 1.对症护理 (1)肺结核活动期应绝对卧床休息，恢复期可适当活动。 (2)对发热者及时更换衣物，对咯血者给予止血。 2.用药护理采取早期、联用、适量、规律、全程的治疗，观察药物的疗效及不良 反应。 3.心理护理多与患者沟通，树立战胜疾病的信心。 4.预防感染呼吸道隔离，接触或戴口罩。患者咳嗽、打喷嚏时用卫生纸掩住 口鼻，痰吐在卫生纸中， 焚烧处理。 病房每日行紫外线照射消毒并定时开窗透 风。 ( 四) 康复指导 16 / 17 (1)饮食指导给予高热量、高蛋白(鱼类、豆制品等 )、高维生素的饮食。 (2)注意休息，加强营养，按时服药。指导患者及家属掌握呼吸道隔离技术。 (3)定期复查肝功能、血常规、X 线胸片、肾功能、听力、视力等。 二、护理质量标准 (1)体温控制在正常范围内。 (2)患者掌握呼吸道隔离方法。 (3)营养状况得到改善。 支气管肺癌的护理 一、护理要点 ( 一) 病情观察 (二)观察患者有无刺激性干咳、呼吸困难、胸痛、咯血等症状。 ( 二) 落实治疗 按呼吸内科疾病常规护理执行。 ( 三) 护理措施 1.日常卧姿护理晚期患者卧床休息，呼吸困难者取半卧位。 2.对症护理 (1)对咳嗽、胸痛者采取止咳镇痛等措施。 (2)对咯血者保持其呼吸道通畅，适当使用止血剂。 (3)对食欲不振、消瘦者可给予支持疗法。 3.特殊治疗护理注意化疗、放疗的副作用。化疗时防止药物外渗，如外渗则应及 时处理，防止皮肤坏死。 4.心理护理了解患者的心理状况，树立战胜疾病的信心。 17 / 17 5.皮肤护理评估照射后局部皮肤有无红斑、表皮脱落、色素沉着、红肿、破损， 保持皮肤清洁干燥。 ( 四) 康复指导 (1)饮食指导：以高热量、高蛋白、易消化的食物为主。化疗期间给予清淡饮食， 少量多餐。 (2)严禁吸烟，避免被动吸烟。改善生活环境，防止空气污染。 (3)指导患者保持良好的心态，督促患者坚持治疗。 二、护理质量标准 (1)护理措施落实到位，无护理并发症发生。 (2)患者掌握饮食原则及良好的生活习惯。 二、护理质量标准 (1)患者及家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 (2)落实健康宣教措施。