妊娠期高血压的降压药选择.doc

妊娠期高血压的降压药选择右江民族医学院附属医院 作者：王若琦由于处于特殊生理阶段，妊娠期高血压的病理生理学机制和临床特点和非妊娠期高血压有着明显不一致的地方，其防治原则也大相径庭。可以肯定的是，没有任何一种降压药物对于孕妇是绝对安全的，多数降压药物在美国食品药物管理局（FDA）的安全性评价中都是属于不能除外对母儿具有风险的。对于妊娠期高血压患者选择降压药物时应更加全面考虑，综合权衡利弊。妊娠期高血压的降压药选择存在困难和争议的主要原因是出于可以理解的原因，国内外的大型降压药临床研究都不会把妊娠期或者哺乳期妇女纳入研究对象，因此对这种特殊生理状态下如何选择降压药物缺乏可靠的循证医学支撑，也成为临床上最感棘手的问题。国内可以参考的是主要为由中国高血压联盟和国家心血管中心制定的2010版的中国高血压防治指南以及中国医师协会高血压专业委员会制定的2012年版的妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识等。临床分类中国高血压防治指南认为妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类，而妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识则参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准把妊娠期高血压疾病分为4类，即慢性高血压、妊娠期高血压、子痫前期/子痫和慢性高血压并发子痫前期/子痫。降压启动时机和目标中国高血压防治指南认为妊娠期间的降压用药不宜过于积极，治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度,以及对血压升高所带来危害的评估。在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识同样认为血压明显升高但无靶器官损害的孕妇将血压控制在150/100mmHg以下是合理的；对于血压轻度升高的孕妇可密切观察暂不应用降压药物治疗，当收缩压150mmHg和/或舒张压100mmHg或者出现了靶器官损伤可考虑使用降压药。降压药物的选择中国高血压防治指南没有专门就妊娠期高血压疾病的药物选择进行论述，不过在论述各类降压药特点时有所涉及，指出常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和受体阻滞剂五类，-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。妊娠妇女为使用ACEI和ARB的禁忌症，其他种类降压药没有明确禁忌。妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识则详细介绍了各类药物的选择细节。受体阻滞剂中拉贝洛尔可优先考虑选用；美托洛尔可考虑选用；普萘洛尔不建议使用；阿替洛尔不推荐选用。孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩，钙拮抗剂中硝苯地平可首选用于妊娠早、中期的高血压患者；氨氯地平、非洛地平、地尔硫和维拉帕米对胎儿的安全性仍有待论证。利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗中的价值存在争议，建议妊娠前已服用噻嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续应用，如并发子痫前期应停止服用。妊娠期间禁止服用ACEI或ARB类药物，既往曾服用此类药物的女性在计划妊娠前应停止服用。上述单药治疗后血压仍控制不满意时，可考虑联合应用降压药物，如选用硝苯地平联合拉贝洛尔或小剂量氢氯噻嗪。拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔的静脉剂型也可用于静脉注射或肌肉注射。硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险，除非其他药物疗效不佳时不建议使用。值得注意的问题国内外的相关指南都明确了ACEI或ARB类药物是妊娠期高血压使用的禁忌症，国内有些医院临床上即使在住院期间仍然对妊娠期高血压患者使用ACEI或ARB类药物，有些研究论文也专门介绍对妊娠期高血压患者使用ACEI或ARB类药物的所谓经验。作为学术争鸣可以理解，建议在临床实践中还是应该参考指南进行。另外一个值得注意的是，国外的相关指南都指出对于妊娠期高血压患者降压药物首先考虑-受体激动剂甲基多巴。该药国内也有生产和销售，并非新奇特类药物难以获得，价格也相当便宜，然而国内临床上少有使用。