护理操作知情同意书.doc

鄂 旗 中 蒙 医 院鼻 饲 知 情 同 意 书姓名性别年龄科室住院号诊断目的对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物可能出现风险、意外：在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：粘膜损伤。有误入气管的可能。呛咳。呼吸困难。紫绀。咽喉部肿痛。异物感。生命体征的改变。可能出现恶心。置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞食道牵拉感。置管失败，再次置管。其他：。上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。 我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者或家属姓名与患者关系时 间年 月 日告知护士姓名时 间 年 月 日护士长签 字鄂 旗 中 蒙 医 院鼻 饲 知 情 同 意 书姓名性别年龄科室住院号诊断目的对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物可能出现风险、意外：在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：粘膜损伤。有误入气管的可能。呛咳。呼吸困难。紫绀。咽喉部肿痛。异物感。生命体征的改变。可能出现恶心。置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞食道牵拉感。置管失败，再次置管。其他：。上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。 我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者或家属签字与患者关系时 间 年 月 日告知护士姓名时 间 年 月 日护士长签 字鄂 旗 中 蒙 医 院导 尿 知 情 同 意 书姓名性别年龄科室住院号诊断目的 导尿术是通过植入导尿管，为病人放出尿液，检查或治疗等，以减轻痛苦可能出现风险、意外：在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：尿道粘膜损伤操作过程中轻微疼痛感生命体征的改变。多为暂时性的置管后局部不适。置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞置管失败，再次置管。其他：。 上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。 我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者及家属签字与患者关系时 间 年 月 日告知护士姓名时 间 年 月 日护士长签 字鄂 旗 中 蒙 医 院洗 胃 知 情 同 意 书姓名性别年龄科室住院号诊断目的 解毒：消除胃内毒物或刺激物，避免毒物吸收。 减少胃粘膜水肿：幽门梗阻病人通过洗胃能将胃内滞留食物洗出，同时给予温生理盐水冲洗，可减轻胃粘膜水肿与炎症。 手术或某些检查前的准备。可能出现风险、意外：在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：粘膜损伤。有误入气管的可能。呛咳。呼吸困难。紫绀。咽喉部肿痛。异物感。生命体征的改变。可能出现恶心。置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞食道牵拉感。置管失败，再次置管其他：。 上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。 我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者或家属签字与患者关系时 间 年 月 日告知护士姓名时 间 年 月 日护士长签 字鄂 旗 中 蒙 医 院胃 肠 减 压 知 情 同 意 书姓名性别年龄科室住院号诊断目的利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排除，从而降低胃肠道内的压力和张力，有利于炎症局限等，以促进患者胃肠蠕动功能尽快恢复可能出现风险、意外：在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：粘膜损伤。有误入气管的可能呛咳。呼吸困难。紫绀。咽喉部肿痛。异物感。生命体征的改变。可能出现恶心。置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞食道牵拉感。置管失败，再次置管。其他：。上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。 我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者或家属签字与患者关系时 间 年 月 日告知护士姓名时 间 年 月 日护士长签 字鄂 旗 中 蒙 医 院氧 气 吸 入 知 情 同 意 书姓名性别年龄科室床号住院号诊断目的氧气吸入是为了提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧可能出现风险、意外：在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：疾病原因造成的无效吸氧。气道粘膜干燥。氧中毒。腹胀。长时间吸氧者易发生鼻衄。感染。患者及家属随意调节氧流量造成肺组织损伤或二氧化碳麻醉。极少患者对吸氧材料或胶布过敏其他：。上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。 我理解这是目前医学上难以避免的风险，明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者或家属姓名与患者关系时 间 年 月 日告知护士姓名时 间 年 月 日护士长签 字鄂 旗 中 蒙 医 院灌 肠 操 作 知 情 同 意 书姓名性别年龄科室床号住院号诊断目的为手术、分娩做准备；解除便秘、减轻腹胀；灌入低温液体，为高热患者降温；稀释肠道有毒物质，减轻中毒;药物灌入肠道，达到治疗目的；用于镇静、催眠及治疗肠道感染。可能出现风险、意外：在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：灌肠中发生心、脑、肾意外肠道出血、穿孔、破裂。肠道粘膜损伤。肛周皮肤擦伤。虚脱。操作不成功时相应费用由患方承担。其他：。上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。 我理解这是目前医学上难以避免的风险，明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 患者或家属姓名与患者关系时 间年 月 日告知护士姓名时 间 年 月 日护士长签 字护理技术操作技巧主讲：李和秀2010年10月27日