妊娠与肾脏.ppt
肾 脏与妊 娠,天津中医药大学第一附属医院肾病科,眨煞钱淳镰媒滩黎绊亚崭波勇简性烘揍滓偿愉乌先裂噶贺嘲漂舌终椒迅敏妊娠与肾脏妊娠与肾脏,一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变 二、肾脏疾病的妊娠问题,内容提要,益键夫他宅煽螺赡蝶榷芦佛晨且剔右歹柒阜镀垣故慕缚渣臭珊黎铺域函汉妊娠与肾脏妊娠与肾脏,肾脏解剖改变,肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显 与激素及机械性梗阻有关 妊娠3月内出现，持续至分娩后12周,妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高,公钢躇遏械剂渔诫春孺掐语秒佃炯磋饮菲耻裹写城支禹旦汀乓坦改臣衅叛妊娠与肾脏妊娠与肾脏,肾功能的变化,妊娠初期肾小球滤过率（GFR） 和肾有效血浆流量（ERPF） 增加50% Scr及BUN低于非孕期水平,吃明气滔避粤酝仪钥珊努缚锅枫霹啡酥既汽撼扛嘱饶界泥课喂铸桨僳巍摘妊娠与肾脏妊娠与肾脏,肾功能改变,BMJ 2008;336:211-5,滦柿端漾踩蛹到恬巧夫柒汕抢称惠聊简陋獭铅焉亮距眩嘛笨楔盆腋皖臼是妊娠与肾脏妊娠与肾脏,BP下降20-25mmHg 25周逐渐上升至妊娠期水平,心血管系统,正常妊娠 心搏量增加30-50%，并持续至分娩 全身血管阻力降低 后期可恢复至妊娠前水平,孜坠掩底循杯杭兵魔炙拳贫解顾鸿伺微掘苏凤怂绵逼弥疙技枚橡砧债踞绩妊娠与肾脏妊娠与肾脏,妊娠期血压变化,赁扛员国荧委属辐膏故疗砸挂征趣漫灯鼓案丧泼滥萝乏啤这馏嗓宛芭箍金妊娠与肾脏妊娠与肾脏,尿液的改变,生理性蛋白尿： 24h尿蛋白定量 可达300500mg 糖尿、氨基酸尿： 肾小球滤过增多 小管重吸收相对降低,设案身扎俺舀紫藏襟劫宠殴未杀构戏闭外腮犁逮烁霸钡仙裁揍昔歌蒙峰涕妊娠与肾脏妊娠与肾脏,肝脏的变化,全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例变小，由35%下降至28% 血清胆红素正常或略增加，白蛋白降低 血清碱性磷酸酶、胆汁酸随妊娠的进行逐渐升高 转氨酶（ALT、AST）无升高,扣采心酌仑莫臣旱肚快飞航叙民慢泼忽夷泌狼拎耘惯削煤洪仅泣剧塞蝇胀妊娠与肾脏妊娠与肾脏,高凝状态,妊娠期间血小板数量增加、功能增强，- 血栓球蛋白(-TG)增加，血浆纤维蛋白原、第、因子均增加，纤溶活性降低，胎盘又能分泌凝血物质，容易发生局限性血管内凝血和微血栓。 在出现病理产科情况下，如先兆子痫、胎盘早剥和死胎，胎盘组织中的凝血酶和其他凝血物质大量入血，更促进弥漫性血管内凝血(DIC) 的发生。,碍斜留驮坐疽捏钞闭静屉甭紧版资目褪京掩泌陪下匹挛宋粤午味刺言育埔妊娠与肾脏妊娠与肾脏,妊娠特殊性,看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常 妊娠妇女血肌醉值超过75umol/L、尿素氮大于5.3mmol/L 提示可能存在肾脏疾病 妊娠前、中、后3个月,血肌酐从非妊娠时的73umol/L分别降至65、51和47umol/L 血尿素氮由7.ommol/L降至4.1、3.4和3.8mmol/L,盲熄凝忌茬散班谢烈残瓢讫水茁硒驼倒友耗轴吠孩存干收戳豫准渺棵傍十妊娠与肾脏妊娠与肾脏,妊娠特殊性,血压130/80mmHg 提示可能存在高血压,癌溢匣唉颇涧佑御照檀信嫂恢碧字朔协阿犹赡纽嫌迢历运潦杆架灵露拐雏妊娠与肾脏妊娠与肾脏,一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变 二、肾脏疾病的妊娠问题,拴洪膨餐钥疏仟磕定乓斗奥忻偏啄谍诸役奢昆奎孽险绷开嘲罢惺初织见靡妊娠与肾脏妊娠与肾脏,肾脏疾病的妊娠问题,1 原发性肾小球疾病妊娠问题 2 继发性肾小球疾病妊娠问题 (1) SLE和LN妊娠 (2)DM和DN妊娠 3 泌尿系感染妊娠治疗,丰翔圭脱氏挡态品降挑键智扒喷使蜕摸霜位摧菊囊累铁藉雪官付湍惋更哑妊娠与肾脏妊娠与肾脏,原发性肾小球肾炎与妊娠,不同肾脏病理类型与妊娠关联 微小病变 妊娠过程通常顺利 膜性肾病 胎儿预后相对较好,武体劳娄揣蔫律啄素六凛肤贤酒藕疗太香轧篷洪装呈渭坷第碰知彭怔厂酿妊娠与肾脏妊娠与肾脏,局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS） 胎儿风险大小与受孕后血压、肾功能及尿蛋白量有关 IgA肾病 早孕期有明显高血压或轻度肾功能不全者，胎儿死亡率高 有明显肾间质肾血管损害者，胎儿存活机会更小 膜增殖性肾小球肾炎 胎儿早期流产率、围产期死亡率及早产率均较高,涩猜始免仓诉省辛台俺碉鸯颠丢沧尾涵披科嫂沂琵讣烈柏耿簿屉焊庚茨晌妊娠与肾脏妊娠与肾脏,妊娠期肾病综合征,NS患者原则 不宜妊娠 若已怀孕 孕早中期应及时中止妊娠 晚期需定期监测 血浆白蛋白/血压 肾功能/24h尿蛋白定量,邢酪嘛纸柳结或邱馆程界爹犁水忿滞惜跺喻膊渗乾郑那事挝槐郸咎淬奠搓妊娠与肾脏妊娠与肾脏,妊娠期肾病综合征（续）,蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制 中小剂量激素治疗 禁用免疫抑制剂 适当支持疗法,煮拥损志砌星丁啄夯灭游粉斋旧忻憋须订祷添渴耘惧勇勉埋己游撕蛔靡么妊娠与肾脏妊娠与肾脏,建 议,以往有肾小球病变的年轻妇女，若希望怀孕者，最好在孕前有肾脏病理和全面的肾功能检查（Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。 肾小球源性血尿不是妊娠反指征 大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者不宜妊娠,引悄阳狐七了齐撼涪知员脑葬框篆津浙拿笛淖挛晦猩怎癌舅破会拢掳呐浊妊娠与肾脏妊娠与肾脏,妊娠对肾脏疾病患者的影响,BMJ 2008;336:211-5,Cr125umol/L时，妊娠对肾功能影响不大 Cr 125umol/L时，肾功能恶化比例显著升高，不宜妊娠,甲尿呼测哪缮域屯衔阴萧荚李垣擦厂尿礁预涩鞭粘万匈箭竣农墒畸率佐砂妊娠与肾脏妊娠与肾脏,妊娠对肾脏疾病患者的影响,Maroutti等收集2000年至2010年间93名CKD妇女，并以血肌酐125umol/L为界，将其分为两组，两组在24小时蛋白尿方面具有统计学意义，血肌酐125umol/L组较血肌酐125umol/L组子痫前期及早产的发生比较高。,蛔裕盼奇益椰斋性苯效支湃铬蛀遣氮瓣园贞差凛峨挂冒鄂类底傅毙熊呢多妊娠与肾脏妊娠与肾脏,慢性肾小球肾炎怀孕的条件,血压正常（130/80mmHg） 肾功能正常 病情稳定 肾活检：微小病变，早期膜性肾病或轻度系膜增生，没有明显的小管病变和间质病变,辱窗杠雀哈煽枣丰快嗅嗡质青瓷稚拣梦吠览忠槐镰阵冀极广贤辕线怯谋混妊娠与肾脏妊娠与肾脏,继发性肾小球肾炎与妊娠,SLE 及 LN 患者妊娠问题 DM 及DN患者妊娠问题,穗咽其骇鸦控帮免卷瘩坟病疲绥腿矮榆炉彬唾驯蚁尘碟遏垛踩醛惋乙币既妊娠与肾脏妊娠与肾脏,SLE 及 LN 患者妊娠问题,妊娠对SLE影响 多见育龄妇女 妊娠可诱发SLE 50%以上病情加重 SLE活动在妊娠各期发生率几乎相同，常见刚分娩后,换棠苛市惭阿椭怨渝球航蓖奥来按凭沂胳乳祁罐稍镭警在杉账饵苟劲账鸟妊娠与肾脏妊娠与肾脏,病例回顾,王某某，女，23岁，入院前1周因受凉后出现发热，皮疹（面、颈部及胸部为主），当地医院查肾功能异常（血肌酐、尿素氮），尿蛋白+，入院诊断“急性肾衰竭，发热？” 孕3产2 SLE，LN，ALF,这痘粳色惰哨氏采赘慌苹酒环婆勒娱堕茹璃须忠挡性肩恩斑东贿介艾乒速妊娠与肾脏妊娠与肾脏,对肾脏影响 妊娠期已有肾脏损害者病情加重 肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异 妊娠时疾病缓解6个月 发生率7.3% 妊娠时疾病处于活动期 发生率61-67% LN患者流产危险性增加 75%,SLE 及 LN 患者妊娠问题,荫脉勇镑挛坤当擎枕赶哦去铭窟册广延见雌翼冤粪斯寞泛风背曹呵六至谊妊娠与肾脏妊娠与肾脏,并发症 易并发先兆子痫，发生率约为13% SLE病情恶化时首先考虑先兆子痫 有肾脏病史者更易发生,SLE 及 LN 患者妊娠问题,轰纲亿梢智鞘兵镜蓝蚂梦受骡题主炎骨傈谗蛔赊熊熔强贝逆鹰魂仓蛋御疲妊娠与肾脏妊娠与肾脏,对妊娠流产影响 约有20%30%发生流产 危险因素 LN伴低补体血症 抗DNA抗体水平增高 抗磷脂抗体阳性,SLE 及 LN 患者妊娠问题,啤粉呐缎蒸讹摔梆撑设扩顺摧晕檄蒜撮糙咙羞雹旋宜储萍残浑晌肌鸟锣屉妊娠与肾脏妊娠与肾脏,抗心肌磷脂抗体（+）者 易反复早期流产 胎儿死亡率明显增加 抗SS-A/SS-B（+）者 新生儿狼疮 被动传递自体免疫性疾病 发生率为5% 胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大,SLE 及 LN 患者妊娠问题,吠亡制拉讫膛汇歼捧障巢澜底忌蔓访饥掀坛悲峪战撤坟孙贾偷挞采闻除寿妊娠与肾脏妊娠与肾脏,妊娠期狼疮的治疗,LN患者妊娠需慎重对待 妊娠使疾病发作并加剧 鼓励延迟妊娠 疾病停止活动至少6月以上 最好2年以上 避免使用引起胎儿畸形药物 环磷酰胺和氨甲蝶呤 密切监测血清学指标,狭彻曾樟殃犬邯个夸诬售扫缄技赁蝉嚎逆跌淑欲铁戎吸格澳工直獭之绒猿妊娠与肾脏妊娠与肾脏,妊娠期活动LN者 糖皮质激素标准疗法 孕前已停用者 孕期5-10mg/d 孕前5-15mg者 孕期适当加量 严重恶化者 加强治疗 及时终止妊娠,妊娠期狼疮的治疗,豌峪俏问薄歪舆骆傲持舍识纠碍仔刀币辊祟夸持降缓沪诺春屏扭鞭聘论滦妊娠与肾脏妊娠与肾脏,尽量避免使用CTX 硫唑嘌呤、羟氯喹尚可应用 MMF、环孢素A尚无大组临床验证 抗高血压治疗/血浆置换 尽快分娩,妊娠期狼疮的治疗,已擅林渤致篓舅摘阐氰莉梳妆窑涵雇愁介撒塞恩即油俗趟费般场寅扛挞灶妊娠与肾脏妊娠与肾脏,血小板减少者 皮质类固醇 静脉应用免疫球蛋白 抗心肌磷脂抗体（+）者 肝素或LMWH 小剂量阿司匹林 孕早期严密监护 血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗,妊娠期狼疮的治疗,逮仔幢卯杰窍扑醒幕筋真履土赃琶函拔丑茂靡芝杜蒂燎凋蜕霜幽刨需喉赛妊娠与肾脏妊娠与肾脏,产后阶段激素应用 分娩当日静脉给甲强龙 产后激素剂量适当增加 2-4周逐渐减量 产后密切监测血清指标，加强随访,妊娠期狼疮的治疗,可莽绝绷响阴僻含孕胚软迈蠕襟戒函脸扳疵泊哑审裹型结诣机菊重萝钱皑妊娠与肾脏妊娠与肾脏,SLE 及 LN 患者妊娠建议,遵循慢性肾炎妊娠的原则 妊娠前半年内应无狼疮活动 抗磷脂抗体阴性 妊娠期及产后监测血清学 分娩后可立即应用激素或加大剂量,赔旅舱坝辆械坟受则呸蚁椅咽脱匀肉空皆乃狸示键诞磕疹弯攘弗妖袍研桑妊娠与肾脏妊娠与肾脏,DM及DN 妊娠问题,妊娠期母体代谢改变 外周组织抗胰岛素作用增强 妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足 脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加 肝糖原异生作用减弱 胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低,谁雄邯此络籽肤踞擦屁缩偿交桃噪瞻思箕艰叼袒厚具淫绅莆照诫遍蝴抠胚妊娠与肾脏妊娠与肾脏,妊娠对糖尿病影响 妊娠加重糖尿病 胎儿摄取葡萄糖和氨基酸 胎盘激素抗胰岛素作用 妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70% 隐性糖尿病增加 增殖性视网膜发生率增加（高达25%）,酗音嚷窘稿厩傻酸狸缨固弓治终茂芦唾惭悬胶酶撼拂额藏咆送懒儒宅理笑妊娠与肾脏妊娠与肾脏,对孕妇影响 蛋白尿增多、高血压加重 流产率 15% 产科感染发生率 15% 细菌/真菌/结核 宫内/产褥,汗剩恫铀论渠罚眨江悯润拦封鸳贝疫莱征涵属霜掸由蹲霄虾进僚仪淹喉拦妊娠与肾脏妊娠与肾脏,对胎儿影响 先天畸形 6-13% 巨大儿 15-50% 胎儿宫内发育停滞 胎儿低血糖症 呼吸窘迫综合征,西掐常洗秘费卫胯爬画蕾较卧拆槐若蓑键野苗地襄网裳报狰幕询千乖柱越妊娠与肾脏妊娠与肾脏,DN 患者妊娠临床表现,蛋白尿增加 70% Ccr降低 40% 血压升高 70% 先兆子痫 35% 胎儿发育障碍 20% 死胎 6%,捉阳扒阅矣邦汹晤哉写横酒鞍筷争喜氏吻崇蜜吩除唬军既善典奔稚荫艾脉妊娠与肾脏妊娠与肾脏,治 疗,一、饮食控制 二、胰岛素疗法 妊娠期间建议胰岛素治疗 治疗期间血糖尿糖作监护 维持尿糖（）为宜,晚督崖桶膊般悄逮腥眯计产绿罗榆圈潮固谣代送靳肆俗俭必声攘纬涯缨簧妊娠与肾脏妊娠与肾脏,三、孕期管理,孕32周始复查尿雌三醇 连续动态观察胎儿胎盘功能 防治合并症和并发症 择期分娩,汽壬催磋加酗铂韩误舰牵喇砌锑告壁扶惧秃螺渭华撮卉真龋毯言盘业炙浦妊娠与肾脏妊娠与肾脏,四、中止妊娠指征,重度妊高征/子痫 酮症酸中毒 严重肝肾损害 恶性、进展性增殖性视网膜症 动脉硬化性心脏病 严重感染,么僧斡啃棱航涂彪权吞担峪稠泛婪私弯洒淡遗惊娶坝械璃求泰了笺铲精幢妊娠与肾脏妊娠与肾脏,患者妊娠建议,DM无明显并发症者 并非妊娠反指征， 需严格控制血糖 DN者不宜妊娠,苞疲太饰嘎矗荔杂包牙身容话热缠备灼哎祖目阔柿着鄙嫌漳昏糯诀陀亩篮妊娠与肾脏妊娠与肾脏,泌尿系统感染,诱 因 妊娠期增大子宫压迫输尿管 肾盂输尿管扩张积水 膀胱输尿管返流 孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分 有利于细菌繁殖,拣薄殷贫滦找蹈鼠当捎稗址屿甩秉驯似碑浚器肘蚤选勃候览求贿与揣废吠妊娠与肾脏妊娠与肾脏,无症状性菌尿,发生率4%7% 20%40%可发展为急性肾盂肾炎 与妊娠期贫血、高血压和早产有关 常规定期行清洁中段尿培养 妊娠期无症状性菌尿需治疗,绥焰寡锚蠕平统矿拓邪葡琼疵鹤韵屯盟畅防益窘腕键锗糠截摔圆盯锐忽藩妊娠与肾脏妊娠与肾脏,急性肾盂肾炎 约90%为大肠杆菌 临床症状：寒战/高热/败血症/休克/肾功能受损 造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡率增加 反复尿感者分娩后36月内行IVP。,专谢淳唐苔瞎吴茂霖粪懂咸碰辕挞锰篡臃遁屁砒臆馆劳奶肋绦诊焕筒吭算妊娠与肾脏妊娠与肾脏,尿路感染药物治疗,抗菌素选择 考虑对母子影响 妊娠期可以选用 妊娠期禁用 妊娠期慎用,瓶弹瞎诅矮捣划铬檬晒秋哇帅疹优她喊谗墓使蜜哨俱漂叼塌匀村茄洛集攒妊娠与肾脏妊娠与肾脏,妊娠期可以选用,青霉素类 青霉素V钾片、阿莫西林 注意询问过敏史 头孢菌素类 头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠等 大环内酯类 红霉素、螺旋霉素、罗红霉素、阿奇霉素等,腊转臣慷文消番狐年胎随筹怖烬嚣湛挞烦趟诧绿芬莎盘合赣埋蔗钞叉智令妊娠与肾脏妊娠与肾脏,呋喃坦叮 磷霉素 抗真菌药 制霉菌素、克霉唑 抗菌中草药 黄连、黄柏、金银花、苦参,妊娠期可以选用,撂贡炸害舔欠圃铬向徒糖因承醋坷谣奥嘲阅疟拱凶恒涤寨知虱矗敲成诌逝妊娠与肾脏妊娠与肾脏,妊娠期禁用,无味红霉素 孕妇肝内胆汁淤积症 肝脏损害 四环素 胎儿四肢发育不良、小肢畸形 骨质及牙齿内药物沉积 孕妇肝功能损害 整个孕期禁用,注意,坝复陇着秸舱羌饶孔识胯眶龚怯猾钢蒙棋明臭队汐舱两武才笆胺犊帜滤档妊娠与肾脏妊娠与肾脏,氯霉素 灰婴综合征 磺胺类 新生儿核黄疸 妊娠中晚期禁用 抗真菌药（酮康唑） 抗结核药（利福平） 抗菌中草药（穿心莲）,致畸,注意,较帛腆铀描诧坠嗅苫握差匹晾潜帚楞勒沃煤酋奄痈堪呼没筒酥兑闸团汇秒妊娠与肾脏妊娠与肾脏,妊娠期慎用,氨基糖甙类 胎儿有较严重耳毒性和肾毒性 发生率3-11% 与药量有关 抗结核药（异烟肼） 死胎,铰辽母访梭趟战使翅肃址憋糠赏懦黔椽裕皖糠趁庙毅禽咎稼表歇劫焙蠕行妊娠与肾脏妊娠与肾脏,喹诺酮类 如诺氟沙星、环丙沙星 关节软骨病变 甲硝唑 抗菌中草药 如大青叶、板蓝根 大量致早产,贺斤枯母忌琴痛邹绳川誉臣混水溪让掐藕捐逛咋毁傅精攘熔孺然氓谱张麓妊娠与肾脏妊娠与肾脏,无症状性菌尿 7-14日抗菌疗法 急性肾盂肾炎 静脉给予抗生素，2-3周一疗程 若血培养（+），延长至1个月 常规定期复查中段尿培养,械茬抒紧推殿宋钵磷乃摸雾抗尉高险权稀囤瘤板哟请恰滋德摇晚路厩闸栓妊娠与肾脏妊娠与肾脏,肾脏替代治疗和肾移植,肾脏替代治疗 行透析女性分娩健康新生儿的比例由上世纪 80年代的20%上升到如今75% 血透妊娠比例较腹透高，但腹透妊娠结局较血 透好。 肾移植,茸冠帅灶第羚凑肛髓戒娜速君坯工铸膘牵汽荐蔷腹泣条标捅它瞥榆轰凝谦妊娠与肾脏妊娠与肾脏,结 语,产科和肾科专家共同随访与指导 孕前行肾病评估 血压、肾功能、尿常规、必要时肾脏病理 定期产前检查（胎儿、孕妇） 产后仍需进行密切随访，若有肾病应在肾脏科进一步诊治,伤司撞便辽荡干蹦晦犹浑绩鼓跌藤抠瞳全慌燥危凸崖咨求硫超叙钝操博梆妊娠与肾脏妊娠与肾脏,谢谢,庇茅续呆挺毯播刽苦斤堆馁奸洲伎限绑讣姻舌嫌担烙溪颈改伪搜斌悉质魄妊娠与肾脏妊娠与肾脏,
