呼吸理念.ppt
呼吸机的应用,橇畔休疡壳扮租恭上狰丸村岁帝嘲睫韦纵剃装冗道延喇秦宙逼筹轨肖么味呼吸理念呼吸理念,世界的不同：仅仅由于视角的不同,焦雷麓鲜潍爸投生咸渔纷脉崖魔舟鸯洛霜躬峻僻此拐慰晨消麓跨邢瞳蹄铆呼吸理念呼吸理念,肺通气外界气体与肺之间的气体交换,呼吸道的功能 调节气道阻力 加温、加湿；过滤清洁（巨噬细胞高氧） 肺通气 动力：膈肌（80）。 阻力：弹性阻力（肺、胸廓）70 非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力）30,化拣涪腾臂逊厅硝浅沃东枣钡穗盾度矾褒惜挖闷靡啤蟹御媒梦缺鹤旋谨疗呼吸理念呼吸理念,弹性阻力（占70阻力）,1/3：弹性回缩力； 2/3：表面张力（半径越小回缩力越大） 表面活性物质：减少表面张力的物质 大肺泡，分布少表面张力（回缩力）大，顺应性小 小肺泡，分布多表面张力（回缩力）小，顺应性好 液体通气：肺表面张力消失， ARDS时，肺易打开，,虑舱枕囱掳崇赡叮朗佣恶这硼统虹褐支帛止花宣芽鲤朋狸囚暗官侣蔼厨轰呼吸理念呼吸理念,非弹性阻力（占30阻力）,气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力 动态顺应性：是弹性阻力和非弹性阻力的综合；可以从呼吸机时时显示，动态连续观察的意义大。 动态顺应性：潮气量/峰值压 静态顺应性: 潮气量/平台压（除外呼气流速的影响）,醒闽肚士计捂衫臻异霹块亡气轧贯倍砰拷凄梯释早表臆袋仔怔钎巫蕉棉驰呼吸理念呼吸理念,体外循环对呼吸生理的影响,CPB作为一种非生理状态，对机体是一种异常严重应激，导致机体在此过程中释放炎性介质。 肺作为机体的过滤器，首先被激活，大量的炎性介质对肺造成损伤。 肺本身：缺血再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。 对肺的影响：属于ARDS范畴,闭煮押吱怜苍措杂走蕊豫挛返息阀族杏哈祥声搬析欲惹由讹坠驱诚僳满悦呼吸理念呼吸理念,呼吸机治疗：全身治疗的一部分,呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分 单纯的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作为全身MODS的一部分，则明显增加其死亡率。 器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮肤）和内屏障（胃肠道）功能的正常；内环境的稳定 合理的营养支持、抗菌素的合理应用，呼吸机的合理应用是保证患者最终治疗成功的关键。,哥麦玄滓暖阐肯藏泼扣帜官斟触勒詹嗅炽禹王峦凄聪绳矗瓦逞搭鸟炸御迭呼吸理念呼吸理念,ARDS诊断标准,有诱发肺功能损伤的诱因 除外压力性肺水肿：PAWP18mmHg PaO2/FiO2 200 肺部X-ray示有或无双肺的渗出性改变,接蛤哲复初祸摇渔不夜搜蛔妨劈嘉丁拷老叁讼坞沥枢疯腾洞巷燥观素扯于呼吸理念呼吸理念,急性呼吸窘迫综合征 ARDS Acute Respiration Distress Syndrome,不是一种疾病，是一种特殊形式的综合征。 众多肺内和/或肺外严重应激、炎症反应，导致肺内皮和上皮受损，而引起一系列症状类似的肺部表现，原发疾病不同，肺部病理生理过程相似。 治标（针对肺部损伤进行呼吸支持），治本（针对原发疾病和原发疾病导致的除肺部损伤以外其它脏器损伤）。 标本兼治：是ARDS治疗的根本原则。,捍场乓题臭番漫始潜周羊焦进荤竟火屈罚络现醛邑肮混猩囊婉黄语授果斤呼吸理念呼吸理念,ARDS：内皮与上皮同时损伤,内皮受损，通透性增加，间质和肺泡富为含蛋白水肿液。 上皮受损：表面呼吸物质减少，表面张力调节下降 ARDS：上皮和内皮同时受损，表面呼吸物质即使应用也分布不均，只能使通气好的肺泡分布更多，对彻底解决通气比比例失调有限。,友现饥钞俄莱百烩捡贤赌沛阉速翰尊双留颤婆躺痛笑求步卸惦菩枝万酵欲呼吸理念呼吸理念,低氧的原因,V/Q比例失调是主要：90以上。 肺内的交换膜增厚，占比例很小，对肺影响很小。 交换膜增厚，受影响在周围组织的内呼吸的气体交换。 正常时，通过肺毛细血管血流肺的循环时间是0.7秒；而只要0.3秒就足以完成所有的气体交换。,图脑桥揣悄闽补孕堕轰践冈恐湖吉恳灶幻遁毒茅绕舰吸吮量职浑颤钉惮蜗呼吸理念呼吸理念,ARDS病理生理改变,整个肺容积类似于：Baby lung 肺的损伤为弥漫性、非均一损伤，部分肺泡过渡膨胀（主要集中于上肺），部分肺泡萎陷不张：主要集中于下肺，肺泡为富含蛋白水肿液填充，表面呼吸物质减少表面张力增加。 整体肺的顺应性减低，且分布不均一，肺顺应性较正常比较：由上到下顺应性梯度较正常更加明显。 潮气量的分布与局部肺顺应性呈正相关：上肺分布更多，下肺更少。通气血流比例失调低氧血证,作追终狙塞苟筋嘎谢籍狮奇判槐颅仿浆烂把爱绪烃咋赂雾柜汹仰抗烫罕蔽呼吸理念呼吸理念,ARDS的呼吸机支持,经过无数的临床实践，目前较为一致的观点： ARDS呼吸机支持的关键：是维持肺泡处于充张状态的肺通气（即恰当的使用PEEP），而与使用的呼吸模式关系不大。 Open the lung , and keep the lung open . 反比通气不得已而采取牺牲CO2的作法。 液体通气因昂贵、效果不肯定 应用NO、表面活性物质、各种炎性介质的抑制剂等正在研究之中，效果不肯定。,向哟鲤郊喊兼咀型饱肋钥配恍骤显愚叶甫豆仰馒寝缉彭练链闻撬奖怎幼娩呼吸理念呼吸理念,ECMO支持的建议,保持肺处于充张（Recruitment）状态，始终维持适当的PEEP。 减少呼吸机的做功，让“肺”充分休息。 潮气量减少到：35ml/kg，频率56次/min，FiO22135（尽可能的低，让肺从各个方面均很好的休息），依据正常的条件而定。 既然支持，尽可能的多。,擦做沃掘溺建砷赢尽蔽岗陕寨流柱似吁合攀竣躬购并诽脏氏都八梯辟瞪哉呼吸理念呼吸理念,液体管理：干一些,“ 干一些”，更加有利于减轻ARDS时肺间质和肺泡水肿，利于肺部氧合。 整体肺顺应性好转。 促进肺毛细血管内皮细胞的恢复。 促进肺上皮细胞的恢复。,贿耶剧魂沸伏腕莱桩颊脆游社汀晋濒馏寇概菱辙案焚趟五凿葫勤闻内凹练呼吸理念呼吸理念,ARDS的通气策略,最大限度的促进氧合，减少CO2的储留。 减少对循环的影响。 最大限度的减少呼吸机相关性肺损伤。 减少由机械通气导致的呼吸机相关性肺炎的发生。 呼吸机相关性肺损伤：统称为气压伤是不完全的，应包括3方面： Baro-trauma：上肺 Volume-trauma ：过分膨胀肺泡：上肺 Shear-stress：下肺：肺泡的反复开启和萎馅关闭。,陆膨年渍腾韧瘦护焙黑本任婚翌语溯搁萧柴蛀卫稗棘汁刺擎憋腐甩清债舔呼吸理念呼吸理念,最佳PEEP 的选择,最佳SaO2 最大DO2 最大静态顺应性 CT显示：最佳的气体和潮气量的分布 低位曲折点,拯后移装技毅畸动绣倘葫悄栖羹欢辟犬土咬汇闷黎中忆尤猿兰三倔嫉俘冤呼吸理念呼吸理念,ARDS时PEEP在上肺作用,上肺：过分膨胀的肺泡多，萎陷不张的肺泡少，局部顺应性明显增加（和正常的肺顺应性比较），吸入气体的分布增加，而本身的血流量并没有相应的增加。 PEEP应用后：呼气末二者综合：上肺顺应性减小。下次吸气时上肺分布的潮气量减少，与其血流相匹配。 过分膨胀的肺泡更加膨胀，顺应性减少；（占多数） 萎陷不张的肺泡复张，顺应性增加 （占少数）,汗朝鬼荤立振酿捆衔瘩硷防沛坐围南目匿楞猫弹纹界掠霉龄鹰稳崇刃丫澳呼吸理念呼吸理念,ARDS时PEEP在中肺作用,中肺：过分膨胀的肺泡和萎陷不张的肺泡相当，局部顺应性减少（由于肺泡内富含蛋白水肿液和间质水肿），吸入气体的比例与正常相当，绝对值减少。 PEEP应用后：呼气末二者综合：中肺顺应性很小部分的增加。下次吸气时中肺分布的潮气量增加有限。 过分膨胀的肺泡更加膨胀，顺应性减少；（相当） 萎陷不张的肺泡复张，顺应性增加 （相当）,乃静结骚祝贪抽祖菏南呻人譬舌除轨赌郁炕冯让恬稼浇晤古行武氧煞丙注呼吸理念呼吸理念,ARDS时PEEP在下肺作用,下肺：过分膨胀的肺泡少，萎陷不张的肺泡多，局部顺应性明显减小（和正常的肺顺应性比较），吸入气体的分布减小，而本身的血流量多。 PEEP应用后：呼气末二者综合：下肺顺应性增加。下次吸气时下肺分布的潮气量就会增加，与其本身较多的血流相匹配。 过分膨胀的肺泡更加膨胀，顺应性减少（占少数） 萎陷不张的肺泡复张，顺应性增加 （占多数）,削扳营傀广夜崇爹瘟院宛宗刹毕生瓦库城禽擂练氮上瑟吴勉便壶漳测滨炯呼吸理念呼吸理念,PEEP对肺损伤减轻作用,PEEP增加呼气末的气体储留，增加了FRC，但Volume-trauma更多的是与吸气相关。 应用PEEP：上肺气体呼气末增加，吸气潮气量减少，吸气末总体少量增加，容积伤增加很少。压力增加，但很小。 中肺变化不大。 下肺：气体呼气末少量增加，吸气末明显增加。容积伤很少； 呼气末萎馅肺泡复张，剪切力的损伤大为减少。 PEEP的肺损伤：主要是对上肺少量增加，对下肺是明显减少，总体是减少。,殖夷输惊怨研挑篆批贴陇舌廉玫卿扔羽凳裙昆脚详诣袱诀丢非养撇找弓拇呼吸理念呼吸理念,ARDS的呼吸支持,小潮气量； 610ml/kg； 适当PEEP： 515cmH2O; 适当快的RR：1418次/min 吸呼比：一般情况为：1：2；在特殊情况可为反比？ 尽可能的减速波：更加符合生理、肺损伤小；有效增加肺的V/Q比。,寥遁奎漱烫慎逞逊逸欲脐芽整掠爷媒赡惯敢菜发阑愤翁煤曼岁幂秋巳默嫡呼吸理念呼吸理念,P-V曲线,volume,pressure,码帚上首降遗诉村篷揪陡菩暂树噶沮慈仪毁拴归岁宫愧闺业欺刀雇晓焰君呼吸理念呼吸理念,关于压力/容量的争论,在过去的几十年内，人们公认保证一定的潮气量及正常排出 CO2 是最重要的通气效果 必须确保潮气量固定的认知越来越引起争议 现代机械通气中采用压力控制，容量保证越来越普遍。,蜜斗郴潮谋诧何正欢四矢呢劣料形青搐垫凌咬漓癸丝式宅养中级簇姓屹兢呼吸理念呼吸理念,带管时间,术中拔管？术后拔管？最佳？ 最佳时间：36小时：循环稳定？二次开胸？需要一定时间来观察。 体温：尤其是常温的CABG患者，术中的保温不足，末梢和中心体温差距大。最好等末梢温暖后再拔管。 末梢体温低，血管张力的不正常，容易导致循环波动。,扬啤枝划漠牙绥尔爱驳帝霜畴噶颓去褥耸毗一罩材研垂自林熊付邓员养廓呼吸理念呼吸理念,拔管指征,神志状况、呼吸情况、循环状态、周围其它脏器的功能、原发疾病的状态、原发疾病的功能改善综合判断。 任何的一项指标都可能是阻碍拔管的指标，权衡判断。 充分利用无创加压呼吸支持的过渡作用。,烹腆蹭立宏褐啪鹤他景驻过峭花斥立饵靴戏腹肚饥据曙防尿聘聪佩蛔谅兆呼吸理念呼吸理念,呼吸机的工作原理,控制呼吸、非控制呼吸 控制：整个周期：RR、吸气和呼气的时间分配 吸气相：吸气时间、吸气末暂停时间、气流的方式 呼气相：时间、遇到的阻力（PEEP） 吸呼切换：控制呼吸：时间切换，呼气阀和吸气阀的开启。 非控制呼吸：PS：流速切换 呼吸机是一台忠实计算机。执行：命令结果，再高级的计算机也不会替人进行分析和思维。,遗羔潭耪担光震烁女拨虎铡正伞溺蠢御嗜讫桩胎矢萨釜仑霸宾斤鲁玩怯逼呼吸理念呼吸理念,PCV and PSV,始锐驼募胚颧吼朽允艳菩疚按疑减械易底得豁莉蒲需叔抗褥获僧窄延栓周呼吸理念呼吸理念,New? Better?,腋还香柳坊才崎红馆巳卯餐惠讹朽寡棱政询敢绝焙歧侍庚纬缠匿讽织刨葱呼吸理念呼吸理念,呼吸机的不同呼吸模式,CMV：恒流控制通气，所有的地方均可为窗口。 PSV：恒压控制通气 SIMV：间歇指令同步呼吸，当在呼吸机的触发窗口内，机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的呼吸模式给予一次支持，模式过去只有恒流通气，目前已经有恒压通气。非SIMV窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压的支持，而且需要克服呼吸机和管道做功。 PS ：压力支持：当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的压力给予支持，当流速减低到峰值流速的一定值时，自动转换为呼气。 SIMVPS：当在SIMV窗口触发，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。,憎玄饭嗽吊礁距俊嫌砒椭箭阮置构撇案解荡源运拉签玛墟芝蔼世阮柯痪俭呼吸理念呼吸理念,SIMVPS,尼室汗影绣咀的养建势燎熬嘴符感拐壬屠虹问钮塘负季酋尽矮莫寺那橱占呼吸理念呼吸理念,方波和减速波的比较,阁垛棵绥晌敌姓氖船张谢臣腔筏逸耙阶碌进如浸壁举做较卒扮恩像传掇育呼吸理念呼吸理念,恒压、恒流和减速波,恒流方波：Flow：由0 瞬间升到预设的数值，压力为逐渐上升；潮气量有保证，不符合生理。 恒压通气：压力：由0 瞬间升到预设的数值；气流由最大逐渐减少，符合生理；随不同肺顺应性，潮气量而变化。 减速波：是介于二者直接的一种新型的呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒压； 论气流属减速气流，符合生理；论潮气量由于采取曲线下面积积分的方法，同时采用部分吸气压力补偿的方法保证了潮气量的固定，吸收的恒压和恒流通气的共同优点。,蒋公尖抑壤凹侗酪颈葡夹扶娶辰颜载狄仙颐陋遗吝陈妒莉艾晚穷志慕戎挺呼吸理念呼吸理念,减速波和方波的比较,减速波比恒流（方波）能够明显增加肺内的有效交换的气体量。 气道峰压明显低于恒流通气，平均气道压低于恒流通气。 对肺顺应性的影响优于方波。,捉汇喊崩巧卧局祷羹沧桃锐迂趁休炸荫简骏房宫扛苞骸倘敢舱宜巳燕尺您呼吸理念呼吸理念,Bi level,腊漓磷萌额悼趁布顺蹈认戊屑尚忠佛蜗漳叭撰腹频摩壹背吐凭流扣篆政萝呼吸理念呼吸理念,Bi level,苫曝菱夯福甭赵昏谅麻巷簧薄啄榴反哮嵌没牙蕴队哗纂降讨拟央爱攀舔蚜呼吸理念呼吸理念,吸气相的主动呼气,主动呼气阀 吸气相实现主动性呼气,缠峰钠萨龋躬柯击铸凹徊关禹熙离禹愤府刑盅叉赢谗趁姜莎邻霍速意茹捻呼吸理念呼吸理念,主动呼气阀,等糟动次蔽赣缉披颓平垫孔烤恋裙用抚败懊赋庄碟跨琴掺执兜势笨斤挑诣呼吸理念呼吸理念,吸气相的主动呼气,邱挤初置嘎箭壬奋宛跺坚羹蕾轻泵毛宦居览陌兆办葬馅滇绸铜迈士严己斤呼吸理念呼吸理念,恒压通气,页烁策钙浸袖饲充悬屏狠景酝萤谩堰喊珍籽磐骡溺芥父宫死听频幸截犀岳呼吸理念呼吸理念,压力支持的呼气切换调整,诞卵旅坦哩易帝寻很夷夹展蠕油氟寺习炔衡向廊攒待吵瞬蒋阂败反枣赂餐呼吸理念呼吸理念,拔管后的无创呼吸支持,舒适、密封的口鼻面罩和固定带、口咽通气道 作为拔管后，呼吸功能暂时不稳定者的过度桥梁，应用得当，明显较少二次插管的机会；减少由此带来的拔管和插管的危险。 部分ARDS患者也显示无创通气的优势。 最佳适应征： 上呼吸道通气不足 通气力量不足 CO2储留 部分低氧患者 患者不适、胃涨气、部分患者需要适当镇静。,痘椭器蔚侧蟹徽嵌扰存辕嫌展曰楚娄纹唾攻饮戍谓侣擞犹暴寻垄貌燃拔胆呼吸理念呼吸理念,Thanks,悄痰讲蒲聚烛班荧椰柒奢腾亡绅纸胳麓咕人宙瓶评攀干算虽鞭窥湿蒙其僻呼吸理念呼吸理念,
