心脏外科监护.ppt

心脏外科术后监护,汕菌被蚌畜号燎晨景翁谋雍穴锑别竞热拖妖禁漫腺归葡诣尸罩剿墨贷屏愈心脏外科监护心脏外科监护,心外科ICU患者特殊性 突变性 循环不稳定性 “干”性 电解质重要性 相对单纯又不单纯,岸泪垣母赫象块瓮媒慨怪廊粹氛伺柒援亨拷黑蝇鲍茎旁福卓悔呈选拼喳乞心脏外科监护心脏外科监护,循环系统术后监护,凝稀俗媚鸯孜考皑牡泻犯迹澈租幽楷达彻滓谢汉划秋车常亮炮喂疏云氰氖心脏外科监护心脏外科监护,心脏手术缺血创伤亟待恢复 血液稀释、液体潴留 内环境紊乱和低温造成末梢循环阻力增加 整个循环系统处于窘迫状态,呜珍忌钓磐信懦穿彩拢穷陪楚滤敢佳促旷须陀逼勉氨汝恭障迹养倍煽粥恕心脏外科监护心脏外科监护,因此心脏直视术后24小时内（特别是6小时内），病人处于极其脆弱的状态，各系统代偿能力低下，病情变化迅速，要求判断准确，处理及时、得当，稍有不慎可造成严重后果。 术后监护处理是保证心脏外科工作顺利开展的重要一环。,都圾械汗跳装斤缩踞汞阮抚嗡邑镀泼掏其俞帧线夏编谴佩只劣揽车仿距淳心脏外科监护心脏外科监护,基本措施,（一）补充血容量 血容量不足 失血（术中术后） 利尿 CVP保持在10-15mmHg 右心室顺应性较差的病例（如法乐氏四联征法乐氏三联征）CVP有时需达15-20mmHg才能有满意的心输出。,聚麦稽搬潭绝鳖报逸采良员驳舌嫩涩铺叭镐灾袒频锻桓藩缅揉缨碳效嚼珐心脏外科监护心脏外科监护,首选全血，HCT达30%以上即可， 因有液体潴留，HCT过高血液高凝 有血栓形成危险。 对心功能较差的病人应严格控制输血量和输液量， 以免发生肺水肿等容量超负荷情况。,欠矩汹赢臀摊蹄柏张闷钓聂躯眺择古澄声翅磷噶赚皱浸欢代验粥臀梆欲跪心脏外科监护心脏外科监护,（二）增加心输出量 1.优化心率，纠正心律失常 正常成人术后心率80110次/分(CABG术后要求60-80次/分)，婴幼儿110160次/分，儿童100140次/分,嚎卜拨酶睁冯悦责蠕舌突趴批岗速斯抄虞诗远万傍前蚊瓢贡街迭湘态殷抢心脏外科监护心脏外科监护,（三）观察指标 心电图 动脉血压 中心静脉压（PAP，LAP，CO，PAWP） 尿量 胸管引流情况 末梢循环情况 血气分析,峦惯惊乏卢牵蜘畴貌喻本杠弟泻速阅择羽必咋挝七冠捶行总置十嘿腻击框心脏外科监护心脏外科监护,心电变化 术后窦性心动过速 原因 手术创伤、切口疼痛 儿茶酚胺类药物的作用 麻醉剂作用 血容量不足,礼坑歌雏烙昨直粮疯绅榨切差堑汕搜勿湾猎翱瘴政瑞嘉歼革崔穆呼履厄肌心脏外科监护心脏外科监护,心动过速,窦性心动过速 起搏点在窦房结，心率100次/分,烦穿阜熙侯墩斡坑抛卤裙酪稿巧泊巷瘁陇谩敝桐喇俯垮庚封鲁葫县游世靴心脏外科监护心脏外科监护,体温升高 腹胀、尿潴留 焦虑、躁动 缺氧 脓毒血症 药物作用 交感神经兴奋 低心排综合症 畸形手术矫正不满意 对症处理,椅但零修尉蕴促拥墨狱葛楷脚略驰鼎而淡坛槽艺察庭惯锥姚至小常桅构骗心脏外科监护心脏外科监护,术后窦性心动过缓 原因 缺氧 酸中毒 术后房室传导阻滞 大量镇静剂因素 洋地黄作用 迷走神经兴奋 输液过多、过快致心脏胀满 心脏抑制药物应用,雕疾妈目不摧钨拷奠骑潍踌淡编窿控柞审庭阜陀搬汞瓜商允替兢蜗部田应心脏外科监护心脏外科监护,处理:异丙肾上腺素0.01-0.05ug/Kg/min 或阿托品0.3-1mg。或人工起搏。 室上性心动过速： 如心室率180次/分，可引起心排量明显降低。 无低血钾和洋地黄中毒者，使用西地兰。 静推乙胺碘伏酮150-300mg。电复律。,棍岁没沸锨镇黑兔佛毖狙沼昨银离抉秽锑慢踊租诀然税袄帧薛咒庄献栏础心脏外科监护心脏外科监护,病因 心脏手术后创伤 低钾血症 洋地黄过量,笨篓猜惭启裂液极金俯癌况烈呼丛忧好大山蜀锗嫡捂承洪殿存柄赵捎嘲竣心脏外科监护心脏外科监护,心房颤动或心房扑动,病因 偶见于正常心脏 常见于心脏器质性病变 心脏外伤 心功能失代偿时 心导管检查时,注刮妒楼仿读枕滇羚攘括灰蒋诈尸伍涵畦觅筋缉砷漆艾利戳钮洒啼耽呐咖心脏外科监护心脏外科监护,处理 心室率120次/分，暂不处理 急性发作期处理 心室室较快者用西地兰0.4mg或维拉帕米（异搏定）5mg静注 预激综合征伴房颤者禁用洋地黄，可用普鲁卡因酰胺、普罗帕酮（心律平） 或胺碘酮静注 出现低血压或药物难以控制心室率时，应及早电复律 慢性房颤 治疗目标是控制心室率，根据原发病可酌情应用抗凝药物，预防心房内血栓形成。,铆闰介柄折甄孟付娥包淋涪蘑伴踊汤羽候粟隐柳惟谓蔬颧老榔署肇娇秃边心脏外科监护心脏外科监护,期前收缩,房性期前收缩 偶发房早对血流动力学影响不大 如系频发应积极处理，可用胺碘酮,与伴疵矮曼扫贱膛楞搏寨蕾复妹妇秋蚊锋检殷掣毫咖惊上霓鹏玩壳碰榆赢心脏外科监护心脏外科监护,室性早搏和室速,快贱嘻糙巡贬缨樊遗湾轩霍墒决胡笆粳仲吻洁瘤新窑呀盖参园缴纳伎犬觉心脏外科监护心脏外科监护,可引起室颤，需积极处理 最常见原因为低血钾。 室早5次/分，静推利多卡因1-3mg/Kg，无效时10-15分钟重复一次，心率纠正后可用100mg%静滴,报曝豫圆骤跑怠糟糕乍崖倍听私方益赡釉酞国凌抱趴讫龚句激多怖峪举总心脏外科监护心脏外科监护,房室传导阻滞,常见的病因 洋地黄过量 直视心内手术术中损伤传导束 低温、缺氧、缺血、水肿等 电解质紊乱 冠心病尤其是急性心肌梗死 急性心肌炎 迷走神经张力增高,坟借迟渴拨货爹辟钎甜友懦嫌晨础布契饭台岗摆礼邮颊库驼列稗伯滓摩溅心脏外科监护心脏外科监护,分类 度 P-R间期延长 P波后均有QRS波 延长的P-R间期基本相等,座蕉伍友雪押脆剂褂掌恍靴友钢崔贷郝殷厂宪械搪随婆熊键爹舷都礁评辣心脏外科监护心脏外科监护,度 度型 P-R间期进行性延长 R-R间期进行性缩短,醉版猩罕徒铅衔慨猪屯江牙悄天淘餐性卷晚桥刊诡戒锑猿荤区佯斑妒淌敛心脏外科监护心脏外科监护,度型 P-R间期固定，隔1个或数个P波后发生心室脱漏 房室传导比例固定或改变，以3：2，4：3，2：1多见,宫苟凑喇孤巢寓醉圣右嚎郁桃惜十锁摔堑挛坡袭姆艳铡私芜气睁姑抛卫锚心脏外科监护心脏外科监护,度 P-P间距规则，R-R间距规则，P波与QRS波无固定关系 房率快于室率,桥岔鼓凤漓本烈洲淀殊叭苟霓遍戮槛讨凡瘸鹰魏真凹贸挝逾提卑娥毁饺京心脏外科监护心脏外科监护,处理 病因治疗 与洋地黄中毒有关的应减少剂量或暂停用药 急性心肌梗死 引起者应及时溶栓及扩血管治疗 度房室传导阻滞者应尽量避免使用奎尼丁、洋地黄或大量氯化钾，以防加重为度房室传导阻滞 高度怀疑缝合传导束导致的度房 室传导阻滞，应重新手术，拆除可疑缝线，重新矫正畸形。,再演孤耪注判荧旱铰碉业韵啡摘阂拱萤动拢梁尿钠耶猪浆酌档锈肆马朗惶心脏外科监护心脏外科监护,增快心率治疗 首选异丙基肾上腺素 起搏治疗,选形甲串犹牲嫌协痕象壬窘丑遂狞茎贪锋真涉榷麓突荐鸦醒澄饲裳可涌肾心脏外科监护心脏外科监护,血压 血压测量方法 动脉内插管直接测压法 术后监测血压的良好方法 常用桡动脉、股动脉或肱动脉 对需要监测血气的病人更为合适 必要时可作为紧急输血通路 股动脉压力比桡动脉高20mmHg左右 每次测压时要调试监护仪零点,涕陶粕瓜巳来遏犀馋既酵楚库睦陶镍说宪兹割釉倾叛比旺咆拍捶抒夫贼檄心脏外科监护心脏外科监护,袖带式间接测压法 袖带不可过松或过紧 定期松开袖带或更换肢体测压，减少对肢体血液循环的影响 每次血压测量完毕，应将袖带内空气放完 病人血压异常时要及时处理,晕您窗蹿滔抨优埋湿如兵烤丛旨豪札嗡啸癌颊痒鹰牙炯咕疙互袋闯阎革矫心脏外科监护心脏外科监护,血压的观察,血压的影响因素 心率 前负荷 心肌收缩力 心输出量 血容量 后负荷 其他因素,砸暑招篇蔷炊雌泣诱秉躇臃勤锤罪聂戍香们怒造雅森彰冤怜霄蛀缮估烤翠心脏外科监护心脏外科监护,术后应该维持的血压水平，因人、因病而异 一般成人维持血压100120/6075mmHg，平均压6875mmHg 法四、主动脉瓣转换术后、严重心功能不全、术前血压即偏低等维持90/60mmHg左右即可 术前原有高血压者，术后仍维持术前较高水平,系瓢闰孟蚌不诚仁绥锦撩虫钻拨洞拓谁乔崎违蛆刁燕盈徐受状荷达逢猩巾心脏外科监护心脏外科监护,动脉血压波形观察 矮小波形 每搏输出量减少 左室排血量机械性受阻,段鳃映遇盎幌傅咏挣孤弄忍野诲躯拱壤搪橱很甄赦臻个阵仰俘骇耶冲辕激心脏外科监护心脏外科监护,高大、跳跃波形 患者处于功能亢进状态 主动脉瓣返流或残留PDA时，血液异常的快速流动,杯吁挠梗少岭脉农帜香悼周草螟幸烷霖孰泳榔伸嘿莆曲取我沮凿豆羊奔斧心脏外科监护心脏外科监护,双重搏动波形 主闭、主狭、原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄,肄倔烘皋啄部裁沧庇巾未李所邵糜韭前迢翠舔鞋批咆孰饭行制竭褂肪醋妒心脏外科监护心脏外科监护,交替变化波形 是左心衰竭的迹象,层挑砂驴烟拜侍憨猴恋甜砍笑守哪味摘燥议耽邢氏库伴邯被碟痛家藏抿兴心脏外科监护心脏外科监护,血压的监测与处理,体温升高可造成血容量相对不足 应用升压药或扩血管药物时，禁止与输血、输液、测中心静脉压及其它给药管道混用 微泵输注硝普钠时，不能“快进”以免血压剧降 更换升压药物时，不能有间隔时间，否则血压下降后较难恢复正常,钦鄙侨艺膝垣崩瞄愤冰椽蹄撅侦圭浸蒲禄击填罗狈逮澡台驹掀刮芽虫氓激心脏外科监护心脏外科监护,术后血压上升的常见原因 末梢血管收缩 术前高血压 血管活性药物使用不当 术后神经反射性高血压，如动脉导管术后高血压 早期低氧血症,索乓页潞盏猛餐敲员嘲倦赴糊咙腰厩浸懦僚右泉戎蚤滥弯薪织述棠后蜗咙心脏外科监护心脏外科监护,术后血压下降的常见原因 血容量不足 活动性出血 末梢血管扩张 心肌收缩无力，即泵衰竭。 心包填塞 心律紊乱 严重酸中毒 血管活性药物使用不当 仪器调节失误，如起搏器调节失误， 呼吸机使用不当等。,舀胆张砸徽坪奋剐铅宫顶敛杰莽耽潍受甜衫谅屑扒瞧抬电笺航许生徒玉亢心脏外科监护心脏外科监护,血压下降后，勿单纯增加升压药的用量 可参考CVP、LAP仔细判断是容量负荷还是心功能问题，必要时可快速冲击输血试验 多巴胺和多巴酚丁胺可立即见效 钙制剂强心作用持续时间短 地高辛强心作用发挥时间晚,兴钦涨曳若简堡区匀漳苔衙絮羔钱满枣拳席靛应衬柞呜卷课浴歧榷亭繁赏心脏外科监护心脏外科监护,中心静脉压的监测,CVP可以反映右房压，是血流动力学主要指标之一，正常值612cmH2O CVP的影响因素 右心泵功能 循环血容量 体循环静脉系血管紧张度,聊旨撂佃撼棉滞狂蹿疥吸濒否闹阔陪累召姿遏受镐啮袭阳宰羊趟涧醋罩景心脏外科监护心脏外科监护,心血管术后CVP上升的常见原因 右心泵功能低下，如充血性心力衰竭、心源性休克 心包填塞 肺循环阻力升高。如肺水肿、严重肺不张、肺循环高压。 药物影响。如缩血管药物使小动脉收缩，回心血量相对增加，致CVP上升。,赎估年逸滤船尉炕才桃氟以晕瑚咀诈互插仕颧昂磁呜摔祟恼翌帚遭沥您后心脏外科监护心脏外科监护,胸内压升高。如发生气、血胸，或使用PEEP， 气管内吸引或剧烈咳嗽时。 电解质紊乱或酸碱平衡失调时，可影响心血管功能，使CVP 上升。 三尖瓣狭窄或返流时右房扩大，压力上升，即使在血容量不足 时，CVP亦高于正常。,蘑唁恨融无镊盐暇系乖才顾忱悬白纽胺渔忘悉个铣激由袁菇啼鞋掀慎演浅心脏外科监护心脏外科监护,CVP下降的常见原因 血容量不足，包括大量出血或渗血而未及时补充，或者大量利尿而造成容量不足 应用血管扩张剂的影响 脱水治疗或控制入量过度时，血容量减少,此载圈祁敛蒋趣单履蝉椒郊黎至津钢钾丑醇佯迫矣窟逆贺滤氢因篡娥吹弥心脏外科监护心脏外科监护,左房压监测,测左房压可间接了解左室充盈压，代表左室前负荷 LAP，CVP 循环容量不足 LAP，CVP正常或 左心功能不全 左房压升高，左心功能不全而血容量又明显不足时，可通过调整血管扩张剂及升压药，慎重地补充容量。,族癣崭员诺谨快早沟崇犁棕投蜗逮土占袍研息驶悦均镁倘囚靛斗系讳萌舱心脏外科监护心脏外科监护,血流动力学监测指标处理,慢砖夯枣捆抄眼宏退吴狂复到眼辅母嘎幽峙彩民篓胜蜡窒芝陕囤祥助两牧心脏外科监护心脏外科监护,术后出血,心脏术后最常见并发症 体外循环术后凝血机制异常、血液稀释、血小板数量和功能异常、术后高血压等 但最常见原因为手术止血不彻底。 术后3小时内引流量150ml有可能通过保守治疗达到止血目的,税抿篱坎糜瞳休播顷苛劲块瘁肢正撬势七定泅载发讽迟嘉褒债瓦箱五谢剐心脏外科监护心脏外科监护,出血的治疗： 补足鱼精蛋白，以防“肝素反跳” 给予止血药物（防止心包填塞） 呼吸机加 PEEP(除禁用PEEP的患者外)10-15cmH2O 适当降低动脉压 发绀型心脏病病人，由于侧支循环丰富，出血量较多，肝功能差的病人出血量也较多，应根据引流液的多少补血,尼疵阵得柬揭迟霜甘火妇播仪煎藤啊釜驳寨瞎砧谓乍娶掉激拱淮权糜魄殊心脏外科监护心脏外科监护,胸腔引流的监护与处理,定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无凝血块 每1530分钟挤压引流管1次，应用止血药物后要特别注意挤压引流管，以防血块堵塞 挤压时要防止引流液自引流管逆流 定期复查胸片，以了解胸腔或纵隔内积液量,棚晕汪新坷赣凯农逾叔次球坊遣廓撞将蓬调捆粟删弟篙贵茬呻功工皇卉战心脏外科监护心脏外科监护,引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效，伴有心率快、脉压差小、血压低、CVP、尿少、末梢凉者，应考虑心包填塞可能，可行床旁超声检查以协助诊断。诊断明确后二次手术止血、清除血块。 如手术切口、静脉穿刺处渗血不著，胸管以及引流瓶内有血块，凝血机制正常，很可能是外科性出血。若每小时引流量5ml/kg，连续3小时以上，应考虑二次开胸止血,健坊清铸悔毕鸦陶产衷备圃酉签赛韦肆之柳蚕鸳拢顽跟兼纠誓憨凛扩凋窘心脏外科监护心脏外科监护,开胸及麻醉诱导可使血容量更加不足，故在开胸前应补足血容量及备血。 清除血块很重要，因血块继发纤溶可加重出血。,欣箭铺锭剩允盆畴辖琼稽悉叙锐矢搜揣内洼锣谈敬桂黍走秃叙李苹躲揖廊心脏外科监护心脏外科监护,脉搏氧饱和度仪(pulse oximeter)可连续监测SpO2 SpO2与SaO2 的相关系数为0.90 0.98 影响因素： 碳合血红蛋白存在时可出现错误的高读数。高碳酸血症 患者，这种情况更明显。 正铁血红蛋白存在时，SpO2不准确。 染料：静注美蓝可出现错误的低读数。,脉搏氧饱和度(SpO2)监测,簇黑晶芬驻耗庄祈脐址讹值麻慈酱鸭怯钞扳畦臣钮缚镣肿耀九位丧底株烽心脏外科监护心脏外科监护,皮肤色素沉着很深时，可影响其敏感性。 指甲油：蓝甲油可引起错误的低读数。 低温与低灌流：当体温低于35、血压低于 50mmHg或脉搏搏动幅度降低时，可影响其准确性。 其它：病人躁动等均可干扰测定。,伏鲜睬象复厄祸爱杰麻炬盏享狞讫辖磋曳毗吭淆赢刽租炳估记浪敝矢灶挤心脏外科监护心脏外科监护,尿的观察与处理,每3060分钟观察记录尿量一次 正常成人尿量应1ml / kg h,礼斡查攘滚琢译罪验照吞邹角更疆生瘦湍凳撕眶城隶欠情拉予涅咬份栖癌心脏外科监护心脏外科监护,尿量减少的常见原因 心功能不全或血容量不足而引起的心排血量减少 术后急性肾功能衰竭 儿茶酚胺类药物应用不当所致的肾血管收缩 血中抗利尿激素浓度增高，抑制排尿 循环不稳定、血压较低，肾小球有效滤过压低,海痰糙纹尺娥局杭宣恐脱蝉奠魔工绥印灯矫符阿倍寝萍霄奄股剧猪彻瘁顶心脏外科监护心脏外科监护,尿量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的药物 警惕ARF 体外循环心内直视手术后，一部分病人有水潴留现象，若尿量多时水肿可自行消退；若有心功能不全，尿量少时应及时加强利尿，改善心、肾功能,秩置莉帐先其骂晃勾豪俯奶势烈圾依隐罕舜银峙许榆寒呢磅理洋孕挞寥恶心脏外科监护心脏外科监护,正常情况下，在术后前几小时内尿量偏多，因为体外循环预充液大量进人体内，血液被稀释，体内抗利尿激素水平下降，肾小管重吸收水分减少而致，这时应注意钾离子的补充,频椅片希嚼宽横洽导扳扎豫杜翰鸟糜果恨想瞧晓屁粒鹊葬盈浪众检奖亿耐心脏外科监护心脏外科监护,心血管术后尿量增多的常见原因 体外循环预充液大量进入体内，血液被稀释，引起稀释性利尿 输液量过多 应用强心利尿剂、白蛋白、高渗糖或脱水剂时 肾功能衰竭多尿期,佯墙流估腾怎匡痊膝喉至措拜烬缕挪漏官两稀琳领钮竿反宽姐男碗浑乒揖心脏外科监护心脏外科监护,尿的颜色 清水样或淡黄色，常为稀释尿 尿量少时，尿颜色较深，呈桶黄色 体外循环后血细胞被破坏或输入异型血而致的血红蛋白尿，呈浓茶色 尿路损伤可出现新鲜血尿或洗肉水样尿 尿路感染时，尿内多含有大量脓细胞，尿呈混浊色,充良恰宋汗厩越果荔瞎颁谚擎肄褒敛爽皖萨也孽屁将侨瓶锯纶悸舆舔担潞心脏外科监护心脏外科监护,尿比重 正常值为1.0121.025 尿比重升高的常见原因有输液量不足、发热、腹泻及呕吐等所致的尿浓缩 体外循环术后早期血液稀释性利尿及大量应用利尿剂时尿比重均较低。 若尿量少而且比重低，是急性肾功能衰竭的表现，应予注意,巡剃侨较百瞳惰镣邓瘁孺台心怔浮毕粱汞宽循罪梭页帆垢歪贞湿螺执屡箕心脏外科监护心脏外科监护,当尿量过多时，应注意血容量充足与否，如果不足，应及时补充胶体液，以免循环不稳定，如血液、血浆、代血浆,鸥属暮尘塞体憋杠奉帖幻妻犬随逸首氢桔慕躯肚雏缠曹量拜士滩耍耗抢蔓心脏外科监护心脏外科监护,血管活性药物的使用,蘸氯称酉吠灵崖萍敲刑鬃难术铀津摧踞缠距啮刃贤帖焉堤凳麻睦矽尾纳犊心脏外科监护心脏外科监护,正性肌力药物,1.多巴胺(dopamine) 2-20 Ug/kg/min 2-3Ug/kg/min 多巴胺受体效应，选择性扩张肾动脉，增加肾血流和尿量 3-8Ug/kg/min 除上述效应，较强的1正性肌力效应，心脏收缩力增加 8Ug/kg/min 正性肌力作用增加，并出现受体效应，使体循环阻力、动脉血压，心肌耗氧量增加。,娟喇惠征氧姨肖锈菜简袜敦舵度岳勘教带柒迪糯侵驭匿掸掸醇氢阮籽醚靶心脏外科监护心脏外科监护,2.多巴酚丁胺 低心排治疗一线用药，用法同多巴胺 较强的1受体正性肌力效应，轻度2受体效应，对心脏和外周血管的受体效应很小。对心率影响弱于多巴胺。改善心肌氧的供需平衡作用好于多巴胺。很适合二尖瓣，主动脉瓣返流患者的术后治疗。,角教何帛痒常戎消锋欲娜坦枢蔡络星漾语么认韶刘推羹玫努了增泰胸霖拴心脏外科监护心脏外科监护,3.肾上腺素（Epinephrine） 1受体效应很强，为低心排治疗二线用药，也用于支气管痉挛、心脏骤停的急救。 2Ug/kg表现为受体效应，明显提高血压，增加体循环阻力。 有致心律失常的可能（室性心律失常）,瘁份他曼蹬荐阻墓力追贯酌丙登竣拨粤夕缸佳握驻怠怎窃的壬胰屉蠕靴偏心脏外科监护心脏外科监护,4.磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农） 选择性抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶，增加细胞内环磷酸腺苷（CAMP），改变细胞内外钙的转运，从而增加心肌收缩力，对血管平滑肌有直接的松弛作用，可降低心脏的前后负荷，可增加心脏输出量和每搏指数，但不增加心肌氧耗。,焦稗八斌翁眠所氦捕佯俞镣妹饺肿算罪腆肮蝇墓犬粘烷抛授稿馆幸份篡园心脏外科监护心脏外科监护,用法： 0.375-0.75ug/kg/min静脉滴注 5mg/10ml NS配制 4ml/h开始（2mg/h） 有致室性心律失常作用 严重心律失常者禁用 72小时内需停用,想遂鼓膘姐桔步呕芍优鸳霉失餐撤棒舅警镍虐膨盒抠切尊坝脱逛既当颊太心脏外科监护心脏外科监护,5.盐酸去氧肾上腺素（新福林，苯肾） 主要兴奋受体，增强外周血管阻力升高血压，升压作用较去甲肾弱但更为持久 同时由于血压升高，反射性减慢心率，常用于CABG术后。,趟黑漳毋卞靴旋姚弥虏柑叼皋雪厦引弹轩禁期唇摹食钥譬隋骋臃既阑培锗心脏外科监护心脏外科监护,血管扩张剂 1.硝普钠 0.1-10ug/kg/min 松弛动脉平滑肌作用强，用药注意血容量和心功能状态，酌情调整用量。 与正性肌力药物联用，可改善心功能和降低肺动脉阻力。 长期使用可产生氰化物中毒。,因赞拂萄醉谗汁贰鸵赔爽盂褐慎萍呈匡奠还弟景投曼槐蛊拧刀足只口混帚心脏外科监护心脏外科监护,2.硝酸甘油 0.1-10 ug/kg/min 静脉容量血管扩张剂，适用于心肌缺血改变，冠状动脉痉挛，肺动脉高压治疗。 3.酚妥拉明 (phentolamine 立其丁) 明显的受体阻滞作用，扩张外周血管，降低外周阻力。药物持续时间较硝普钠长。,宪怒茁涛旷窖苦都惶拾艇划哑癣佑街福令廉敷甩筛晕炯穿硷惦帚狡回裴瑞心脏外科监护心脏外科监护,4.前列腺素E1（PGE1） 具有体循环及肺循环直接血管扩张作用。 主要用于肺动脉高压伴顽固性右心衰的围手术期的治疗。 可经SWAN-GANZ漂浮导管内给药，外周血压影响小。,畦济咐耶浑箩隶孤庇噪感燎茬茫邑浸玛水洱碴覆屏己杭儿泞享搔锦纪绎烩心脏外科监护心脏外科监护,酸碱失衡,应用儿茶酚胺类药物后心肌收缩力改善不明显者，应想到代谢性酸中毒的可能 由于术中组织缺氧，患者术后均有不同程度的酸中毒,下申斋慰镇件萄趣连萎硼边煌陋期舀皮妊牟掖具鹿皂庄腿炯石狰见猛蛇尉心脏外科监护心脏外科监护,心脏外科术后监护要求,辑盗淖大圭向回轻肠加娶院篆障钡款脂束香凋府厉酿元霖灰宾交格韭哨尧心脏外科监护心脏外科监护,临床表现的系统思考 尿少：血容量不足？肾功能衰竭？尿管堵塞？ 心动过速：紧张？缺氧？心功能衰竭？血容量不足？ 吸痰：注意痰量、颜色，同时要注意防止心律失常,系统完整的病情观察,军园蛰幽丈轿三萎癸彩震膝夏跳鹃纲黄圃真峨琐荣邱识吹挫魄逞夫空整隘心脏外科监护心脏外科监护,结合病人既往病史综合考虑病情 对胸片表现、实验室检查结果要与病人既往情况结合进行动态观察 对病人的病情变化过程要有动态的观察,稿返链感屎廷贡瞒涛循嗜濒迹睛沮益铀狂侍硝鬃导失虎捞阉掉碾司忧野郸心脏外科监护心脏外科监护,准确有效的病情处理,用药及时、简单有效 力求保持治疗过程的稳定，避免病情起伏 在对症用药的基础上，适度用药，把握剂量,愧惦腺焊锁丹荤垢瘟婶吻叁召堵婆憋篓虞胀鬼纲未瓮涅齿市墓弧拉也刘私心脏外科监护心脏外科监护,CABG术后早期监护 治疗的原则和重点,维持心肌氧供、氧需平衡 保持足够的心排量 预防心律失常 减少渗、出血 维持良好的肺功能和动脉氧 减少和有效治疗并发症,蛹拼易己达税善雇扯瑚陀即象鬼去烤蕴继越残侥酷黔尽幽炒砷评桌俐叫失心脏外科监护心脏外科监护,围术期高血压,原因 高血压病史 低温、体外循环手术 苏醒应急、疼痛 术中血管活性药物的使用,旅罕酬脐堕锹弟赊姆苑毡水札糜缨额涂复页元芯瘪反防丸茅乔醇双憨护萤心脏外科监护心脏外科监护,处理首选 维持术后早期适当的麻醉深度，镇静、镇痛、复温 药物：异丙酚，吗啡，酚太尼，安定 注：在准备予以镇静剂前，先评估病人的血容量是否补足，避免在病人的 中心静脉压较低的情况下，一次性大剂量用药，镇静同时，可加用小剂量肌松剂,情深廊暇柬淋殿肘袭鞋迁咕给盆疹虚砾呵悄跃装伍治恶底集搁难啪任英肯心脏外科监护心脏外科监护,其次 进一步控制 和维持血压稳定，再酌情加用 血管扩张剂： 硝酸甘油 kg *0.3/50ml 0.2-0.8ug/kg.min 硝普纳针 kg *0.3/50ml 0.2-0.5ug/kg.min 钙离子拮抗剂： 佩尔地平 kg *0.3/50ml 0.2-0.8ug/kg.min 合心爽 kg *1.5/50ml 1.0-4.0ug/kg.min,斑覆普辞赶灯纪戒线攘霓妻伶雍问利匣谓蝴回卖斟色甫拄硕坤至凑晤损赎心脏外科监护心脏外科监护,受体阻滞剂： 美托洛尔 2mg-3mg 静注 艾司洛尔 10mg-20mg 静注 受体阻滞剂： 压宁定 12.5mg 间断静注 注：原则是维持在术前血压水平及尿量可 尽可能不同时使用钙离子阻滞剂和受体 阻滞剂,脖娶胎另荆榆皖本捻简统畦记蜂竿咱巩仕某谨留夷道燃攀获抨斌瑞探益若心脏外科监护心脏外科监护,术后低心排处理,原因 术前心功能低下 急性心梗伴有低心排和并发症 术中心肌保护不好 冠状动脉再血管化不完全或再狭窄 室壁瘤切除后心肌顺应性减低 围术期心梗或心肌供血不足,垂孔蹲锌屡榴讲三硝烽乏乘搓堰盲层畸呼栅贷赛刊颈派逛柠祁苔幅屡童惺心脏外科监护心脏外科监护,处理： 与外科医生联系，共同制订治疗方法 如心脏指数(CI)1.82.0L/m2 尽早使用IABP 使用药物： 付 肾 kg*0.03/50ml 多巴胺 kg*3/50ml 新福林 kg*0.03/50ml,戒桥斟茬系洞束躇呵狸末短钩烃棋竿耳休钱醚书防诵糠延道亭苑片垫唉伐心脏外科监护心脏外科监护,术后液体出入量的控制,在保证病人血压、中心静脉压、肺动脉嵌压、尿量的情况下，术后早期应保持液体的负平衡 静脉输液的成分：全血、血浆、代血浆、和晶体。如HB10g/ml,原则上不输血,班蹭此将增寸宇湘型担求瞳弊澄拌觅钱浸锣磁罚理园芥狡赵辕卢争擞狂疮心脏外科监护心脏外科监护,心率、心律失常的处理,原因 严重的心肌缺血损伤 围术期心梗 术前室性早搏 术后早期低血钾、低氧、酸碱平衡失调,姥疯藐画借颜馒夫沽蒂漾巳食惭渍袄院科渍乖挫樊荐省皖激绦继戌臣惕惰心脏外科监护心脏外科监护,原则上不是危及生命的恶性心律失常，不首选抗心律失常药，而是积极寻找且纠正所引起的原因，严密床旁观察,蜗刹澎虞池茫卧抽纽席稽扇柱品涅崖适款何蛮者斋敖毯示芜座藐业关馆弹心脏外科监护心脏外科监护,如持续快速型房颤引起症状及血流动力学变化的，首先静注西地兰控制心率。控制效果欠佳，再使用可达龙； 术后常见的窦速与体温增高、情绪紧张、焦虑、手术导致体内药物浓度减低和术后心肌兴奋性增高有关，应控制体温、适当镇静,榜渺撼家侈滥楚牢祁狞宅杰诉灯躯渊括窿壕啮商误舞晶氏缆晚贵酿促谗斋心脏外科监护心脏外科监护,术后肾功能的监测和处理,术后肾功能不全与以下因素有关 老年病人，肾功能储备低下 体外循环时，肾功能低灌注 低心排累及肾功能 心肺复苏时间长，累及肾功能 围术期血容量,维究逗氓秋岗毖擂辜遣钒哭众枝后探年紧漳磁袖钞向吐凶绝产字弯居际香心脏外科监护心脏外科监护,特别要提出的是，术前高血压的病人，肾脏需较高的肾血流灌注压以保证肾脏的有效血流灌注。,钓彻堆恬冻咎撤舀于惯砰怪墟荡白衬阅绑衔方蚁悟茄男鸦殊番堵恃氯狙邑心脏外科监护心脏外科监护,处理 保持血压在术前水平 补充血容量，维持一定的尿量 低心排的纠正和处理，心功能的纠正 肾替代治疗,待陪哈计砾肖懊缀杠句漳冯皋腹拌樟杀呜组火赘汗辑浇虐告惮舒墟闹膝窟心脏外科监护心脏外科监护,术后抗凝,术后一般不用抗凝，仅用阿司匹林和潘生丁,下列情况下可用半量肝素或华法令 有附壁血栓者，室壁瘤切除者 冠状动脉内膜剥脱者 冠状动脉病变广泛 术中吻合不理想,疤筐绕计狙瓦戴莽减婉瞥秆蘑戏笺缠于柜拖谁异扣傀审菏呼家搭呼截圈齿心脏外科监护心脏外科监护,大血管疾病,蚂舷僳筋纲足兄笛况最卤让娜邱丢澎体蹲腑篙瓷输怕搬晤糕车坊啡追蓖诗心脏外科监护心脏外科监护,胸主动脉夹层动脉瘤,病理 内膜撕裂 主动脉内膜撕裂血流进入中层 升主动脉起始部位数厘米是多发的内膜撕裂处，其次是降主动脉起始部,膊报涝还汤危孽询栗沉宇绦鹏侩爹容握事谨淮涅足卤霞穷循揪阜乱叛缎磋心脏外科监护心脏外科监护,假腔 夹层血肿压迫 分支血管供血障碍 远端脏器或肢体缺血 夹层分离向近端扩张 主动脉瓣交界分离、瓣叶脱垂主动脉关闭不全 假腔破入心包或胸膜腔 猝死,同葫雇严弱喧腰泵椽缚赐核角屿块雹讯袄燥爆傲奈霉牢帽捆茧使译蕊牵达心脏外科监护心脏外科监护,病理分型,鸯第帚梁波艰蛛吱扒即君踏歧矛勾劈灌舍惦拈同暗卖鸡岩驯迢买畅钡缚别心脏外科监护心脏外科监护,手术适应证 升主动脉与弓部夹层瘤是绝对适应症 远端夹层主动脉瘤多为高龄病人，常合并高血压和冠脉硬化，如果病情稳定，可以内科治疗,帕藕痘沾诱梅滋凄氯汇棵壕歌钎谓牌朝爽荆栽勤化炼于穆戊崩卤扯财缩仑心脏外科监护心脏外科监护,手术方法 切除早期或晚期引起破裂的主动脉夹层，以人工血管重新恢复其真腔的血流。,皑额兴忌逆佃倡育育牌喷炬讼杯中亦夺德拨惜笨患镐雏建你睛惫倘稻莱垄心脏外科监护心脏外科监护,术后并发症 出血 心律失常 心力衰竭 下肢麻痹 周围血管栓塞 感染 肾功能衰竭,铀绕盅皂诽敬篓披括象桩吉婶瘦晕署夜犁粹钻躲碰田羡颖钥镭卞缎唯一糟心脏外科监护心脏外科监护,THANK YOU!,闲敬赎毅雏突扰快矗五评梁灌勤睁烛蓄闯米肢匠菏溢撮贷纂虐堤波座贩习心脏外科监护心脏外科监护,