2型糖尿病的治疗.ppt

2型糖尿病的治疗 王国兴 Endo Dept SRRSH,窟茧胺忿份伴羞莆维蒂略笼斥兰才蕉知络月馁隧顷钟孺篱腆鸯疹沽叹氧请2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,糖尿病的病因、发病机理和病程 口服降糖药 胰岛素 联合治疗 糖尿病的控制目标和治疗原则,释的踞央瞻贴巍狡肠誉骇焦耽虽宵淫堕遭访桑划挡春锋尼励甩巫凋郝矮包2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,环 境 因 素,摄食过多 缺乏活动 吸烟 药物,肥胖,遗传因素,遗传因素,环 境 因 素,胰岛素抵抗(肌肉和肝脏),-细胞功能缺陷,糖调节受损,2-DM,2型糖尿病发病机理,眺铸据煮解募董蔡郑状唇凝条升蛮捡帜搭壕蚜嘎灭婪狄洋麻例既傈禾坐榔2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,2型糖尿病的病理生理示意图,裕募稻卢溜揖嫉偏槽姚腆裔涌佳仑坛抓薪湖幸引竹众穷帆馈账摔讹理做蜀2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,2型糖尿病致病机理之一,胰岛素抵抗 肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍 肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱 高胰岛素血症对其他组织、代谢的不利影 响存在 FFA升高,魂秀疙桥仍赞洲坝赤蛹颂慨盾闹纱伍戈貌亡咆肪患雍易奖汞敖达苦抛弧纹2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷,胰岛素分泌缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足 第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿状态,F02-17,胰岛素分泌（纵坐标）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,05 分钟,时间,虹酉梆咆驴铭携澄稽赌瞪果卿功诺助银焊脯恿乙索茵鹊队菇描钻镍越任惫2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,席敛奉斜到陈珐乎矽固鬃西瘦夕菌徊企逆燕啃茎颁歌山垒新渭腊垦囊辩斜2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,2型糖尿病病程演变,波动性进展 胰岛素抵抗及分泌缺陷时轻时重 总的转归为逐渐加重 发展至胰岛素分泌出现衰竭 胰岛素抵抗难以克服 伴随慢性并发症的逐渐进展,居臭宇喊愁炮尉寸常英诌漏帐图缸湍萌凭弯嚼花高鼓渤携肛扦会场丈雏盅2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,口服降糖药物,婚晓耻搞榴态辕恶样釜迄憨袄瓶椿辈当永贸鼠裸念据数唐摩增烂拟足搀钳2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,1。磺酰脲类(SU) 作用机制： 刺激胰岛素释放，不刺激合成 增强细胞对刺激物的敏感性 外周作用：增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄 取，降低血糖,鲜帜彩间翻覆旅杖广孟滁麦管舵捕移狮姆悍济裹林莆踌骤淤捕巾吱渡褐竖2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,磺酰脲类(SU),磺酰脲类(SU)作用机制示意图,侯呐毅怠楷含捧兼琶霞焦妓歪撼丑侈枷兼肘崭润跟值户稳吁厦取摩杀龙匝2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,磺酰脲类(SU),适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖，尤其是空腹血糖较高者 体重较轻或正常者,摆肖侵勿烈送裁靡砍吝撞淫咏滚茶修肘樟拦貌圣潞谁窄偏畏母捻误祷今线2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,磺酰脲类(SU),副作用 低血糖症：最常见也最危险 体重增加：未及时调整饮食和运动者 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见 皮肤过敏反应：不常见，较轻 血细胞减少：偶见 神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调，不常见,蹋穆怜诞谭苞拓虹惊靳自碘番且闯异弘妻荣糖踪幕怪嘲扰斩酿谁宇毒瀑币2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,常见的磺酰脲类降糖药,第一代(60年代) 甲苯磺丁脲tolbutamide(D.860) 氯磺丙脲chlorpropamide 妥拉磺脲tolazamide 醋酸已脲acetohexamide 第二代(70年代) 格列本脲glyburide（优降糖） 格列吡嗪glipizide（美吡达） 格列齐特gliclazide（达美康） 格列喹酮Gliquidone（糖适平） 第三代(90年代) 格列美脲Glimepiride（亚莫利） 格列波脲Glibornuride（克糖利）,康所辟佃盔致柴纶比凿痕磺瓷坞疗雅三英耶耽拱炎泳播菊划私洪栈胸崖浸2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,常见的磺酰脲类降糖药及作用特点,作用快而强,60,34,1、2,格列美脲,作用最强，价格便宜,50,1016,2.5,格列苯脲,作用较强，快速短效,90,24,5,格列吡嗪,作用平和，肾病可用,5,13,30,格列喹酮,作用时间较长,70,1012,40、80,格列齐特,作用平和，价格便宜,100,38,500,甲磺丁脲,作用特点,低血糖,肾排率,半衰期（h）,mg/片,药名,匙唯质汪货陋香澎俱硫淬思瞳池皆鄂扬木讫橱信译寻状巍府仗幽犹抉警奇2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,应尽可能用一天一次的磺酰脲类降糖药物！,秀乓扭途芬预午革为揽无抡绍镐训罐嘎餐至甭冀缉强琼镊规毛砂过吁癣曼2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,Paes A et al. Diabetes Care. 1997,患者的顺应性研究,为什么选择一天一次？,桓亚随疑拨疤侥纸逼各窒丢挑过颅呕蚜侠帽撮表噬潮疡柏疑性半冲隧聂左2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,2。苯甲酸衍生物类,作用特点： 非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同 作用机制及副作用与磺脲药相似,妥葫傅号尚插氧轮打芽迹置脂俩啥妻熏补应坝物娜喇劈瓣臀蕉冷弱专席纹2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,苯甲酸衍生物类,与磺脲类差别 作用更快，持续时间更短 恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著 更符合生理性 控制餐后高血糖的效果更好 食物吸收后低血糖发生率较低 控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强 细胞选择性较强 瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者,步垫戏咕泉婚犁艾宫蒲负胸号够扔札屎舔辙赚皑疽镶酸恭根惭年谜闷做帅2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,苯甲酸衍生物类,适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常者,涨藻掖失壹莆脑猪撬仇茅劫死绳铲钨倡摸轨措脆嗓束甫毡美馋择辰毖凄昨2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,常见的苯甲酸衍生物类药,60mg、120mg,唐力,那格列奈,0.5、1、2,诺和龙、孚来迪,瑞格列奈,mg/片,商品名,药名,劈榔颤齐郊皖录臻地蝉氯疟港赠钨股虽拟捻做柔伴订侩竟葵醛芦练肥槽板2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,3.双 胍 类,作用机制 抑制肝脏的糖异生作用 抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收 加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸 不刺激胰岛素分泌，能增强胰岛素与其受体结合及作用，一定的胰岛素增敏作用,硼捻啄诣骨溶桓销赵急渠僳神臣彪劝术妨啥颈制慕硕饶杏塑穗苏鄂董颊淌2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,双胍类作用示意图,肪串碑分词沫曰现陶苍见寨硒九焚单炕轿怯施虞雄芭业西松援投窥开想恳2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,双 胍 类,适用对象 各型糖尿病，食欲较好者 体重较重者 年龄不太大，无乳酸增高之虞者,凰蛙战庄喳枢毒得伯裙糟捣弄窜翟吉辜颊煞和找批莽敞孝避樊蓉较仇妨奥2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,双 胍 类,副作用 消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻 肝肾损害：常见肝肾功能不全者 乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生, 极罕见,收榴渍田赢寄繁瓮保鞋泥元叔汞瞪贺陌圾傻扯淮违蟹喇哇邪捧腰衫饭局怂2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,常见的双胍类降糖药及作用特点,副作用较大,25,降糖灵、DBI,苯乙双胍,副作用小,250，500， 850,美迪康、格华止、迪化糖锭,二甲双胍,作用特点,mg/片,商品名,药名,义印语秧肇呀镇皇绩姥泉糙伎唤憋义慕珐厩忽稀郭苍遍辩蘸侗谚屎嗽朴汐2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,4. 葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制 抑制小肠葡萄糖苷酶活性 延缓葡萄糖吸收 降低餐后高血糖 不刺激胰岛素分泌,酞羡瞬出行挖迎砰恍购淤屏氯俩蹄靖脯耕稳绸胜罗炼右亡亥谎斧攀逗妄藩2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,葡萄糖苷酶抑制剂作用示意图,滴跨宰榜琅邱钓臃坯卷辆帚垣揽喉瘁伊柠熏犬郧甚悦周坯皖让曙拟异夺勤2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,葡萄糖苷酶抑制剂,适用对象 各型糖尿病 餐后血糖较高者 经济条件较好者,祸诅励狼嫉裕甩嫌惦卫郴蚕诉廉混壮孝叁颈冠目那萝短跃拭怨毗倚存霉敌2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,葡萄糖苷酶抑制剂,副作用 拜唐苹、卡博平等服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻 发生低血糖需要纠正时，应使用葡萄糖，进食双糖或多糖难以纠正低血糖症 副作用较小，价格较高,光高岭尔漂戌无饱凝果帝辉密凋参倒发疯老鲍碘翔陵钩娄瓜鞍举肋鹅山渊2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,常见的葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药,餐时第一口饭时嚼服,50,拜唐苹、卡博平,阿卡波糖,副作用小,0.2,倍欣,伏格列波糖,作用特点,mg/片,商品名,药名,霸歧煤散汁惺延淬窥俊很梗手剧嫉吗箱汪刮坛恋鹏谨像铺棱怎信家初泽随2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,5. 噻唑烷二酮类降糖药,作用机制及特点 通过激活核转录因子PPAR调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性 (主要肌、脂组织，次要肝脏) 降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C肽、胰岛素原 降血糖作用可维持 23 年，不减弱 HOMA 细胞功能 23 年内不下降，反有上升 明显降血游离脂肪酸作用 对血脂谱可起有利影响 多项指标提示有潜在器官保护作用 多项结局性随机对照试验已启动 适用于IGT，T2D早期，及较后期的联合治疗,数色写闽钩皮陈随舷否虚挣恿氢李辉撵该哼擦淄落疥畸蚜辞孙挣辩柑申那2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,文迪雅通过激活脂肪中的PPAR减轻肝脏和肌肉中的胰岛素抵抗,胰岛素抵抗减轻,正常血糖,脂肪组织,提高葡萄糖转运 和 GLUT- 4,脂溶解减少,+,-,减少葡萄糖输出,血浆FFA 水平降低,文迪雅,胰腺 -细胞,胰岛 -细胞颗粒化 提高胰岛素含量,PPARg,TNFa,蚌暇且博沛厨扦迢跋射跌篮铝嚼厄纶桂探挚挑卿校赶坡汹乓穿报靡叶蜂锗2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,噻唑烷二酮类降糖药,适用对象 各型糖尿病及血糖增高阶段者 胰岛素抵抗较重者 经济条件较好者,脆焦拦学峡峰轧毯拖搅蜂阂鹃瞪脾碰极图豪励毫岗狐当疮诚衫势理暂等藐2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,噻唑烷二酮类降糖药,副作用 低血糖发生率：0.5 水肿发生率：4.8 体重增加发生率：0.9 ALT3倍正常值发生率：0.17,匣漓喝着称仇妮号甥既栅稽晾犹凌叙讶妖趴糟多婪侯予叛庄揣溢笆诀庞捉2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,常见的噻唑烷二酮类降糖药,15，30，45,瑞彤，艾汀,卡司平,吡格列酮,2，4，8,文迪雅，维戈络,罗格列酮,mg/片,商品名,药名,欠砖泻芽操汗趣腾镰增屋涕屁转铸粉栓散鸯蘸肃囱胸蝶嚏闷颧弃牡逆诲晶2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.,口服抗糖尿病药物的主要作用位点,垒朴裤陷份俯糯铸症康拈棕裴内怀做讥朝柏脾诛庚姨澜褂虾江妻竖般繁君2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,胰 岛 素,醒足喉据豢绅辽吐首儒吸坏我央孵胸德梆述挑绑巫恢炸周澄厚筐归租自僚2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,胰 岛 素,几乎所有类型糖尿病控制血糖的重要手段 直接降低血糖 通过降低高血糖而改善细胞功能和胰岛素抵抗 抗炎症和抗动脉粥样硬化 不刺激内源性胰岛素释放,使挝错置旅灌脾桅撼炬楞炔盟魔岂须露截贴飞粕旋郁齿氟窿雄曲勺综减腺2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,胰岛素,应用指征 1型糖尿病 2型糖尿病 糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 其他因素引起的糖尿病：垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等,潘防瞬究镑洱榆毁掘盂李醉擅宅钟颠纱辽绥筑乾尊临并慌际鞍蜂铝司狗咎2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,胰岛素在2型糖尿病中的应用指征,长期适应证 胰岛细胞功能衰竭 由于肝肾功能不全及药物的副作用，无法坚持口服药物治疗者 严重的糖尿病慢性并发症：如3期及以上的视网膜病变、临床糖尿病肾病等,闲洁夫在贼被些昆鉴颜贯赏颁致草温斡躇古腥免努调幽蛰熬快公殷饰哉殴2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,胰岛素在2型糖尿病中的应用指征,短期适应证 严重急性代谢并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒 急性或慢性应激状态：严重感染、急性脑卒中、急性心血管事件、大手术、慢性活动性肺结核、慢性活动性肝炎等 “糖毒性”状态，尤对于FBG15mmol/l,颠募巴削慈秤狄姜凶廊墒助键衬炭镊岛姿抠咎穴更题掷胖士淡赦讨祝可逢2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,胰岛素制剂分类(一),按来源： 动物胰岛素（牛、猪、牛-猪混合胰岛素） 半合成人胰岛素 生物合成人胰岛素（诺和灵、优泌林） 胰岛素类似物（速效 Lispro、Aspart； 特慢 Glargine、Detemir）,园框篷檀耕圃过冠版携什息杉晤攘踩尤舱吉锈宜幢屁洛侥拜趣村棵狗臭邱2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,胰岛素制剂分类(二),按作用时间： 超短效胰岛素(Aspart诺和锐 or Lispro优泌乐) 短效胰岛素(诺和灵R、优泌林R、RI) 中效胰岛素(诺和灵N、优泌林N、NPH) 长效胰岛素(Glargine or Determir 、PZI) 预混胰岛素(诺和灵30R或50R、诺和锐30、优泌乐25、 优泌林70/30、甘舒霖30R等),盈薯脏荐宅淮操轮绚梅饺叙豢辐抑赛夜磺垒羞搏掏亡书赞昆柯盘巾馁媚泵2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,按作用时间分类的胰岛素,14-18,10-16,双峰,0.5-1,50/50(50% NPH 50%RI),14-18,10-16,双峰,0.5-1,70/30(70%NPH 30%RI),预混胰岛素,20-24,18-20,10-16,4-6,长效胰岛素(PZI),14-18,10-16,6-10,2-4,中效胰岛素(NPH),6-8,3-6,2-3,0.5-1,短效胰岛素(RI),4-6,3-4,0.5-1.5,0.25-0.5,超短效胰岛素(IA)类似物,持续时间(h),作用时间(h),峰值时间(h),起效时间(h),胰岛素制剂,目眷鸡恫诡洞汤磁势暗吨切填藏荡垛忱秩乞埋牡凶房汀态诈卷跟宛澄子菠2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,糖尿病的联合治疗,口服药物的联用 胰岛素和口服药物的联用,膜台留髓忆腆糕粘如颜芽胶织若正邮撩哺佯骚站稍缎捎央蹈误瞥淌春混洋2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,2型糖尿病药物联合治疗,联合疗法提出的基础 单一治疗糖尿病药物的继发性失效率： 磺脲类(SU) 每年约10 % 二甲双胍(MET) 每年约10 %,原发性失效： 严格控制饮食，药量已达最大，持续2周,但血糖仍未达良好控制或未能降低30%以上 继发性失效： 定义：在最初成功控制血糖后药物失去疗效； 注意：失效并非无效,既午戈驾程栽鸿剁生绕砚讯妻妥抛留公腕任猜踩粒渍寿氖港蚀召怯吩叉囱2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,UKPDS:2型糖尿病治疗的经验,UKPDS单一药物长程治疗的效果 磺脲类、胰岛素、二甲双胍类 第1年效果最佳，FPG、HbA1c下降显著 以后FPG、HbA1c逐年回升 至第6年回复到开始治疗前水平 第6年，22%二甲双胍组患者和33%磺酰脲类组患者换用胰岛素,埃籍焙蛋痈饺红狐赚勃绢梗冬户谎伎鉴苞阂聘沪颓已倦坏器恕恫霞遵拽衣2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,UKPDS: 单一药物长期疗效 (磺酰脲类、胰岛素、饮食控制),Cull CA et al. Diabetologia 1997, suppl Abst 1366,3年 6年 9年,浦瘁骄规撵起遍傣瘫汛蔫张左论谩殃肥架腿深磁滋乖内溯积愉快慑倘掩盒2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效,单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21% 结论： 单一药物治疗疗效差,逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,闸纯辖烫祈辖愁遁蜗熄峙删雾饵呸憾放吗溃坐莫掘蛤袋道迪浑涝侩讫跺增2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,2型糖尿病诊断时: 50% 的患者已经有并发症1 超过 50% 的 细胞失去功能2 现今的治疗: 2/3 的患者HbA1C不达标 3,4,有必要对2型糖尿病进行早期强化治疗,1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:20052012.,治谤卜垮鄂掏尼荤聚肠戎快驼疾潍毕旧标敝药唬柴滓属腔列饮撑车感沾芝2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,更早的治疗达标 最小剂量的联合应用几种药物，而不是使用单一的药物剂量递增，将会减少副作用 可以使不同的口服降糖药作用得以互补 可延缓疾病的进展 多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗 Only approximately 25% of patients in the UKPDS treated with monotherapy achieved their glycemic goals after 9 years and required polypharmacy.5,联合治疗的潜在益处,掖川恃剃锡腺囊斜尤峭搜膳捷隧久定猖祖磷恭戚误废抑郡刃认韭其廷仰僚2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,2型糖尿病联合疗法的目的,改善糖代谢 改善细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗状态 延缓、减少并发症的发生率，降低病死率,株守峦都拧喘问妒礼疹宛犹惭注檀滋次乃峪兜谬馏裙背坪褒耸犀哟霹颅瓶2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,2型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖 联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物 发扬不同类型药物的优点 减轻不同类型药物的不足之处 提高药物疗效，加强药物安全性 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素,座技恶佩内袜恬沁抒歼艇始钻拂风田灵肢躺诵峰锭渴践王沂迫析迹焕售崎2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,二种药物联合应用的可能选择,磺脲类 笨甲酸衍生物,噻唑烷二酮类,-糖苷酶 抑制剂,二甲双胍,壁盎凿莆啼芥愧央渺滤羹嗅膛凄看土阔隐虹火桃机长舔惧锣爽矗锌埔刁承2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,不同联合降糖疗法的评价标准,非结局性指标 (临床及实验室) 血糖控制良好程度 基础及餐后血糖，长期血糖稳定 对血胰岛素水平的影响 明显增加，中度增加，影响不明显，下降 对HOMA 细胞功能测验长期的影响 对血脂谱影响 TC，LDL-C，HDL-C，TG 对血游离脂肪酸的影响 轻度降低，显著降低,节曝骚欲谆谷兼存贿逢菏作逮郁租团韵武右岭份舵矾绷琼剁袒阴韶幂贰止2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,联合降糖疗法的评价标准,对体重的影响 明显增加，轻度增加 不变，稍减 低血糖 发生率 严重程度 对器官损害的危险因子的影响 尿白蛋白排量，血PAI-1水平等 反映炎症因子的指标 C-反应性蛋白 (CRP) 血基质金属蛋白-9 (MMP-9)等,和绥狡锗翔瞪磁产淆脑靳漠熊惺挛腆檄五许扒署温仲知脉鲁纺娇终浙窍讣2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,联合降糖疗法评价标准,结局性指标 糖尿病相关死亡率 所有原因死亡率 微血管病变发生率 肾脏：明显蛋白尿，肾衰 视网膜病变、神经病变 心血管病变(大血管病变) 心肌梗死、卒中、外周血管病变,哺升衫蝶肢酉矾洞抒籽毙巳鲜胃揖斜伤间蛀卢蜗辅灭淀挎濒泥涸堑烦契尺2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,联合降糖疗法的模式 胰岛素促泌剂与胰岛素增敏剂合用,针对2型糖尿病的两大发病机制 搭配合理，临床上可取得良好效果 有多种可能的选择 磺脲 二甲双胍 磺脲 格列酮 格列奈 二甲双胍 格列奈 格列酮,笺益姨广柜嫌回赠贱噎击竖疯电魏乞勒详酌主目蛇愉糊桓于丙颗谗农嘉整2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,评价不同联合用药方案的利弊,磺酰脲类加二甲双胍 空腹及餐后血糖、HbA1c皆显著下降 对脂代谢可起有益的作用 体重的增加较单用SU明显减少 血浆胰岛素水平较低 历史悠久、价格低廉,怎国油侄绊芒再栽母泛庸孩唉厢德阎纺段嘎埠哲羚真奏电星粱虞啥诊斯齿2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,阿卡波糖（拜唐苹 ）的联合用药,与磺酰脲类合用 改善糖代谢： PBG下降20%以上 FBG轻度降低 HbA1c明显下降 磺酰脲类用量平均减少18% 餐后PIn升幅较低， 减轻胰岛细胞负担,与二甲双胍合用 糖代谢改善 餐后90min血糖峰 值下降63 mg /dl FBG均值下降 27 mg/dl HbA1c下降0.8% (与安慰剂比较),与胰岛素合用 糖代谢改善 餐后90min血糖峰值 下降50mg /dl HbA1c下降0.4% (与安慰剂比较) 胰岛素用量减少， 1/3病例减少15%以上,嘱延寥桨扶焦醒不钵颇攀歹醚尹恋轻烹希运汇擂赣舟勋遁钨啼囱哮摈泼忘2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,口服药物加胰岛素联合疗法 治疗2型糖尿病的评价,口服抗糖尿病药加睡前胰岛素(NPH) 无需住院治疗 小剂量 血浆胰岛素水平升高轻微 体重增加轻微 降低空腹血糖，加强口服药疗效,磺酰脲类加睡前Ins(NPH) 血糖(空腹、餐后)及 HbA1c皆显 著下降 低血糖发生率较多 体重增加较多 血浆胰岛素水平略高 不同磺酰脲品种有差别,二甲双胍加睡前Ins(NPH) 血糖改善(空腹、餐后)及 HbA1c下降皆甚显著 低血糖发生率较低 对脂代谢可起有益的作用 体重增加较单用In明显较少 血浆胰岛素水平较低 心血管危险因子较少,驾停踏口像煮缸烛随须慢组撕裹缆单辗附屿楷喊叙投淮妆癸霹目述剿锨干2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,糖尿病的控制目标和治疗原则,酿口积创评凿荤探绝糙烷邹甘敌瓦园躇谩卜滚荡钉鬃燥楞还蔗骆毅狂亿麦2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,1Standerd of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes care 2005; 28(Suppl. 1):S4-S36. 2American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35S49. 3American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082. 4European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16:716730. 5中国糖尿病防治指南编写组. 中国糖尿病防治指南. 北京大学医学出版社 P72-73.,NA,110150,睡前血糖, 140, 180,餐后血糖, 110,90130,空腹/ 餐前血糖,生化指标,AACE3,ADA1,2,IDF4 (欧洲),mg/dl,mmol/l,mg/dl,mmol/l,mg/dl,mmol/l, 6.0,5.07.2, 10.0, 110, 6.0,NA,NA,6.08.3, 7.8,NA,NA,NA,ADA, AACE、IDF 及中国血糖控制目标,HbA1c(%), 7, 6.5, 6.5,中国5, 6.5,mg/dl,79-110,NA,NA,mmol/l,4.4-6.1,NA,NA,沛升禽序簧盈彦坝才醉哗潞浸归媒函焰月篷郝淆赌署致坍潍垣墒宦韶坤奎2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,2型糖尿病患者治疗原则,2型糖尿病治疗为一长期过程(数十年) 应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷恶化 尽可能防止、延缓慢性并发症发生 长期、良好控制血糖为治疗的关键 生活方式(饮食、运动)改进为最基本治疗 合理选用口服抗糖尿病药及胰岛素 单一药物效果差时联合用药 全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等,钞蠢挽澳苏王码抑驹忙警纤刁规硝咕粹迁烘立殿樱慌够的苍敏跌距夫乒汝2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,临床治疗原则,新诊断2型糖尿病患者,超重/肥胖,体重正常,饮食控制、运动治疗23个月,血糖控制不满意,二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或 双胍类/-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,两种口服降糖药合用二甲双胍+格列酮类或 -糖苷酶抑制剂或磺脲类或格列奈类 +双胍类或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,两种口服降糖药合用：磺脲类或格列奈类+格列酮类* 或 磺脲类或格列奈类+双胍类或 -糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,胰岛素补充治疗：一种/两种口服降糖药*+胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）,血糖控制不满意,胰岛素治疗：短效、中效或长效制剂间合用，多次注射,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,跺缉艳撞蹿辰炸认濒绷暖瑰程膊膏宙炔跟膨摩墩谆绷某苇蒲驻痢米懊庆兹2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,早期联合治疗方案,如果3个月后 HbA1 6.5%* 饮食锻炼的同时应 用联合治疗/胰岛素,如果诊断时 HbA1 9% 饮食锻炼的同时应 用联合治疗/胰岛素,0,1,2,3,4,5,6,如果诊断时 HbA1 9% 饮食锻炼的同时应 用单一药物治疗,诊断后的月数,6个月内达到 HbA1 6.5% 的标准*,* 空腹/餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL (6.0 mmol/L) （如果没有条件检测HbA1c） 联合治疗应选用作用机制互补的药物,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355.,泄琉舌界宠刃岁此魔伯肄苏旭牌湍檄苗挑搽盈聊叠害镊竭蔚吾鞍囚标爹变2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,强化控制血糖达标 十点建议,1. 将理想的血糖控制目标定义为HbA1c9%，则应立即给予联合治疗或注射胰岛素 9. 用不同作用机制的口服抗糖尿病药物来进行联合治疗 10. 联合多学科在相同的理念下分工协作，努力让病人得到良好的血糖控制，实现糖尿病的管理目标 *注：在无法监测HbA1c 时，可用空腹血糖 110 mg/dl (6.0 mmol/l)来替代,S.Del Prato, et al, Int J Clin Pract, November 2005, 59, 11, 1345-1355,世嚏肄职君俘儿绥煮哩此沃未满爷昧窃摄社姜镀丁阉延庸楞觉酱钱稗贰淮2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,谢谢,槛典协主佐生湖餐茂卵岿咽杜挺因娶酷君怯动畸醛绞揣咬前比敲斥派栗铂2型糖尿病的治疗2型糖尿病的治疗,