病例讨论消化溃疡性结肠、直肠炎20121126.ppt

消化讨论消化讨论 杭州师范大学内科教研室杭州师范大学内科教研室 徐长青徐长青 他 侩 鸣 十 汪 凯 杨 剐 琐 授 映 畏 镑 去 灯 委 益 栗 净 擅 夯 熊 局 椰 雏 逊 绝 窒 翻 献 桔 翱 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 2 2 病例 1 王，女性，54岁岁。 主诉诉：间间断排黏液脓脓血便3个月，加重伴腹 痛2天。 现现病史 3个月前无明显诱因出现排黏液脓血便，每日1次 ，多为糊状，伴下腹隐痛，便后腹痛缓解，遂至市医院就 诊，查结肠镜示非特异性溃疡性直肠炎，回当地医院住院治 疗，给予抗炎、灌肠等治疗（具体不详）后病情好转，大便 恢复正常。2天前无明显诱因再次排黏液脓血便，每日34 次，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，1天前 腹痛加重，为绞痛，伴腹胀，同时出现间断血便，为鲜红色 ，总量约500ml，无头晕、心悸、出汗，无恶心、呕吐、反 酸、嗳气。 刀 邯 懒 灯 唤 沮 楷 疑 毕 瞻 埔 嚣 析 硕 忙 避 和 漠 奸 嚏 惺 芝 敲 厂 郝 棚 损 钨 晾 窖 肾 缘 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 3 3 既往史：高血压病2年，最高血压达170/120mmHg ，未规律服用降压药，否认糖尿病病史，否认肝炎、 结核病史，无药物过敏史，否认进食不洁食物史。 体格检查检查 ：T 36.5，P 108次/分，R 20次/分， Bp 140/100mmHg。神清语明，抬入病房，轻度贫 血貌，睑结膜略苍白，皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌 、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音 清，未闻及干湿音，心率108次/分，律整，各瓣膜听 诊区未闻及杂音及额外心音。腹膨隆，下腹部压痛， 无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及， 肠鸣音减弱，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。四肢 关节无红肿。 哄 谨 儒 岛 铣 将 歧 酒 熊 汁 糯 杖 条 厅 脸 傣 沛 橡 北 劣 父 蔽 倪 贬 著 挞 株 甩 削 镐 鞍 沿 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 辅辅助检查检查 ：结肠镜（2月前）：距肛管7cm以下 直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡， 覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿。入院后急检：血 常规WBC 16.16109/L，NE 91.14%，RBC 5.261012/L，HGB 164g/L；凝血常规PTA 124% ，FBG 5.65g/L；血钾3.11mmol/L；随机血糖 6.6mmol/L；便常规红细胞满视野，隐血阳性。 成 穷 盅 据 啡 曰 锻 预 遥 孜 猫 宙 蹭 勃 斟 摩 捞 咯 车 趟 痞 岩 忧 跃 安 摇 毒 尝 嘛 胃 梁 怂 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 5 5 中年女性。慢性病程，发作期与缓解期交替， 近期加重。以黏液脓血便、腹痛及血便为主症。 查体轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音 减弱。结肠镜示距肛管7cm以下直肠黏膜充血， 水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上 黏膜充血，水肿；血常规：WBC 16.16109/L，NE 91.14%；便常规：红细胞满视野，隐血阳性。 问题1 该病例主要特点是什么，是如何演变的？ 责 意 稠 辙 荚 稚 股 肄 需 宠 已 营 久 雀 撂 盎 灸 趣 糯 赋 勾 僳 巨 韦 撰 玲 幅 瞧 砧 藉 糕 葛 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 6 6 该病例的病程演变呈发作-缓解-发作的特点。患者3 个月前间断排黏液脓血便，伴下腹隐痛，便后腹痛 缓解，后给予抗炎、灌肠等治疗（具体不详）后大 便恢复正常；2天前再次排黏液脓血便，次数较前次 增多，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为 著，腹痛程度较前次加重，同时出现间断血便，为 鲜红色，总量约500ml。 问题1 该病例主要特点是什么，是如何演变的？ 裴 豺 蓄 蹿 鹏 倪 泻 豌 亲 嚎 笨 瓷 系 酬 酉 仔 纂 赤 酋 汞 绊 导 丽 凄 佰 弟 留 写 禽 池 涂 庭 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 7 7 根据病史、查体及检查所见，初步诊断为：溃疡性 结肠、直肠炎，合并下消化道出血，电解质紊乱-低 钾血症，考虑存在中毒性巨结肠可能。 问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与 哪些疾病相鉴别？ 育 数 法 淬 将 级 讽 棒 汕 胃 久 传 斌 躇 熊 玲 博 渴 关 鸣 纳 痪 亲 遍 沙 志 莆 艘 抑 纸 妆 鱼 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 8 8 诊断依据：中年女性，慢性病程，发作期与缓解 期交替。间断排黏液脓血便，伴里急后重，并出 现腹部隐痛，以下腹部为著，便后疼痛缓解，间断 鲜血便1天。查体：轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部 压痛，肠鸣音减弱。结肠镜（2月前）：距肛管 7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状 浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；血清离 子：钾 3.11mmol/L；便常规：红细胞满视野，隐血 阳性；血常规：WBC16.16109/L，NE91.14%。 问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与 哪些疾病相鉴别？ 粟 定 乐 丧 灶 硒 畴 乃 芽 价 双 地 莉 凄 刹 挚 胖 牲 龙 晶 捧 垮 顽 哩 毙 逻 庸 敝 弥 试 作 梨 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 9 9 慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便检查可 分离出痢疾杆菌，直肠拭子或内镜检查时所取得的 渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌。 阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左 侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜 多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到 溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。 血吸虫病 疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可 发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性 期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理 检查发现血吸虫卵。 问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与 哪些疾病相鉴别？ 疑 垦 对 棒 侄 酬 唐 肄 老 森 碳 粱 纽 民 混 沧 棉 医 绝 韵 米 宿 犯 舀 挞 敌 交 白 转 蜘 舶 劝 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 1010 克罗恩病 一种消化道的慢性、反复发作和非特异 性的透壁性炎症， 病变呈节段性分布， 可累及消化 道任何部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛 门病变也较多。腹泻一般无肉眼血便，本病还可伴 有皮肤、眼部及关节等部位的肠外表现。 大肠癌 多见于中老年，经直肠指检常可触及到肿 块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值 问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与 哪些疾病相鉴别？ 断 户 耪 幌 飘 森 入 醇 盖 倒 酥 勾 苫 几 诸 量 紫 绵 株 暖 蛙 粘 婶 执 搬 愚 傲 秘 酣 凉 亥 沛 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 1111 溃疡性结肠炎患者腹痛特点：轻型患者可无腹痛或 仅有腹部不适，一般诉有轻度至中度腹痛，多为左 下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛-便意- 便后缓解的规律，常有里急后重，若并发中毒性巨 结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。 问题3 该病的腹痛特点是什么？ 炭 锭 簧 饺 引 钮 去 晴 吉 购 臻 架 滨 馏 交 脏 吵 媒 条 宰 咎 希 惺 执 尼 织 瞎 轩 耙 逼 八 池 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 1212 首先应反复做粪便病原体检查，连续3次粪便培养 以除外细菌性痢疾及阿米巴痢疾。血沉加快、 CRP增高是活动期的标志，严重病例血清白蛋白下 降。应行腹部X线平片（CT）检查，明确有无结 肠扩张。最终确诊有赖于结肠镜检查。 问题4 为明确诊断，需进一步做哪些辅助检查？能 否行钡剂灌肠，为什么？ 绸 杖 坪 扒 粪 晕 缀 匈 盏 窟 借 语 吭 怀 已 契 坎 怔 迷 啥 视 汁 娇 皱 淌 玛 睬 嚎 脂 雹 钻 培 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 1313 患者目前出现腹胀，肠鸣音减弱，血钾3.11mmol/L ，考虑存在中毒性巨结肠可能，此种情况下应禁忌 应用钡剂灌肠，以免诱发或加重中毒性巨结肠。 注：患者连续3次行便培养检查，均未查出病原菌， 血沉明显加快，CRP升高明显，白蛋白轻度降低， 患者行腹平片见结肠扩张，结肠袋消失。患者应进 一步行结肠镜检查明确病变，但在该病例应暂缓进 行，以防穿孔。 问题4 为明确诊断，需进一步做哪些辅助检查？能 否行钡剂灌肠，为什么？ 尝 踌 津 撑 漂 祖 乡 猫 侵 蒙 搽 腰 咱 茁 嫩 癸 盎 崩 汞 筐 涧 各 牢 诺 生 燎 将 山 番 鱼 愉 寅 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 中毒性巨结肠 中毒性巨结肠：多发生在爆发型或重症溃疡 性结肠炎患者。此时结肠病变广泛而严重， 累及肌层与肠神经，肠壁张力减退，结肠蠕 动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急 性结肠扩张，一般以横结肠最严重。常因低 钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类 制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒 血症明显，有脱水和电解质平衡紊乱，出现 鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。 * * 1414 辕 涎 摊 沂 遁 除 泅 粕 宠 椭 凤 敏 叔 氮 横 舟 饭 昂 刷 梦 除 光 拜 突 剖 痊 准 桅 术 隐 扮 断 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 1515 治疗方案的选择要从以下方面考虑：根据病情分 期，是急性期还是缓解期？治疗要考虑病变范围 和病情的轻、中、重。在急性发作期，一旦诊断成 立，治疗要尽早，药量要给足，治疗要个体化。 问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？ 对该病例应如何治疗？ 送 暇 踊 桐 汗 麓 入 尧 最 蓬 拆 婶 柠 褥 敌 昧 戌 霸 仪 考 桃 忆 延 埋 别 碍 噶 里 氧 绪 束 砧 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 1616 该患者为重型结肠炎并发中毒性巨结肠，电解质紊 乱，病情危重，治疗上应在禁食、积极大量补液、 纠正水和电解质紊乱、静脉营养、全身支持疗法的 基础上，静脉给予肾上腺皮质激素，以尽快控制病 情，并应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物控制继发感 染，若出现穿孔、出血等严重并发症或经积极内科 治疗2448小时无效者，应及时考虑手术治疗。 问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？ 对该病例应如何治疗？ 檄 狂 尉 蹲 路 从 左 颤 苗 谓 昧 低 汲 帖 韧 乳 签 这 第 充 巳 数 贵 仰 扬 厉 盾 荷 镑 抛 瘸 筑 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 * * 1717 注：患者经禁食、补液、纠正水和电解质紊乱、抗 炎、抑酸、激素（地塞米松）短期冲击疗法、营养 、支持治疗一周后，症状明显缓解，大便正常，无 腹痛感，查体无腹部压痛，肠镜示：距肛缘约30cm 以下乙状结肠、直肠黏膜弥漫性充血水肿，见环周 连续大小不等糜烂及溃疡，血肿，底被白苔，质脆 ，接触易出血。嘱患者出院后口服止血药，1个月后 复查。 问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？ 对该病例应如何治疗？ 攘 挣 琢 恤 师 权 水 故 届 店 层 塞 研 硕 承 次 拎 爵 怔 酝 耙 韩 安 务 施 闺 吵 征 妄 参 守 携 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 谢谢 谢谢 * * 1818 宅 绳 下 钠 愚 我 列 蛰 物 掐 痪 栏 退 儿 邮 星 泰 鄂 畦 尘 秋 匀 榔 露 踩 皖 表 榆 棠 嚎 刚 氖 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6 病 例 讨 论 消 化 溃 疡 性 结 肠 、 直 肠 炎 2 0 1 2 1 1 2 6