肺栓塞的治疗方案.ppt

肺栓塞的治疗方法 慑 珊 郝 镑 拾 顿 砍 漓 滩 擦 罚 蔗 乡 末 快 分 汽 贺 详 篷 相 啪 内 妇 胞 猴 拦 内 宣 醚 痒 篷 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺栓塞的简单概述 肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进 入肺动脉及其分支，阻断组织 血液供应所引起的病理和临床 状态。常见的栓子是血栓，其 余为少见的新生物细胞、脂肪 滴、气泡、静脉输入的药物颗 粒甚至导管头端引起的肺血管 阻断。 渍 比 疹 傍 纱 蒲 泌 侗 懦 踩 爬 毒 淋 项 迹 榜 掂 谨 请 境 湛 反 恕 床 辖 宗 耀 嫁 零 准 背 哨 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 分 类 （欧洲心脏病学会肺栓塞工作组） 大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或2个以上肺叶者，或栓塞 少于2个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压 90mmHg或血压下降40 mmHg持续50分钟以上，而 非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。 非大块肺栓塞：不属于上述情况。 次大块肺栓塞：超声心动图表现右心室运动减弱 的非大块肺栓塞患者。 艳 蝉 奏 鳖 帮 唁 桑 阑 舵 州 粉 模 义 耿 典 忆 炸 秀 管 内 唇 郑 惯 娶 籽 太 访 镜 丹 备 盲 嘶 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 治 疗 方 法 一般治疗及支持治疗 药物治疗 介入治疗 外科治疗 治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起 的病理生理改变，轻者需一般治疗，重 者需急救处理，酌情采用上述方法 钞 吊 楷 纂 淬 普 厄 焦 常 分 杜 健 五 植 至 靠 娱 雾 扛 卸 堕 虫 霄 侦 叫 般 抖 免 协 颠 鹅 娱 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 一 般 治 疗 收入监护病房，监测生命体征及血气分析 绝对卧床 胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱 缓解肺动脉和冠状动脉痉挛，给予阿托品 0.5mg1.0mg静推 解除气道痉挛，可给予氨茶碱 对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭的病人，吸入一氧 化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。 赚 险 糕 庇 噶 朋 饰 喜 档 柏 扮 耪 套 拼 呛 揣 冗 勃 婴 霞 谋 语 盐 胚 柜 春 蔼 憾 嵌 演 殿 怔 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 支持治疗 （呼吸及循环） 呼吸支持：缺氧及低碳酸血症 PaO26065mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧 注意：机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正 压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低 潮气量（7ml/Kg），并给予低液体负荷。 循环支持：血流动力学不稳定 低血压或休克，可予多巴胺、阿拉明等，维持SBP90 mmHg ，多巴酚丁胺即可改善心功能，又可扩张肺动脉，可作为一 线药物使用，维持心脏指数2.5L/minm2，尿量 50ml/min。 心衰和心律失常，可予西地兰、毒K、利多卡因、维拉帕米等 药物。 柑 骸 菱 缉 冷 诧 意 投 滨 宙 雕 残 款 妮 樊 夺 郭 让 冈 乖 牛 鸭 笔 旷 内 确 页 忻 黎 荣 愤 雍 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 药 物 治 疗 （1）溶栓治疗 常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激 酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt- PA）。国内多中心研究结果提示rtPA 50mg持 续静脉滴注2小时已经取得理想的溶栓效果， 而将rt-PA增加到 100mg并未能提高溶栓治疗 的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推 荐rtPA 50mg持续静注2小时为国人标准治疗方 案。 颇 洒 陈 拔 是 脯 拌 满 邻 底 坯 眩 捣 炙 哲 倔 抵 娃 烟 携 乾 撬 邹 巨 晦 蹲 啪 蛙 浦 橡 空 疲 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 rt-PA溶栓前 右肺动脉主 干血栓栓塞 左下肺动 脉主干血 栓栓塞 男 38岁 2001年4月16日 笨 兹 绊 袋 旋 灼 矫 笔 咏 痘 玛 卷 血 春 他 危 圃 类 迢 赏 挪 嫌 骄 徊 爬 蜘 抗 坪 直 撒 甜 火 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 治疗后左右肺动脉主干血栓消失 国 译 致 忘 殊 突 组 醚 绪 土 综 山 篆 桃 煎 吾 御 寄 孪 覆 驱 菱 暮 化 拴 畴 代 炎 荚 蓄 傻 戍 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 男 68岁 2002年2月7日 右肺动脉主干 血栓和右下肺 动脉、左下肺 动脉血栓 咋 骏 墨 部 嗽 廷 郭 箱 以 训 甥 迄 冲 馋 似 拍 枷 嗡 佣 勺 遍 粗 革 侥 唯 知 渴 见 盟 株 帛 杉 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 rt-PA溶栓治疗 后，右肺动脉 主干血栓和左 下肺动脉血栓 消失 懊 随 独 衍 怨 夫 隐 秃 苦 第 辽 绑 缝 稚 候 捏 奠 骑 第 干 估 帆 菏 诚 提 磕 埃 易 卷 泼 酒 兢 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 （2）抗凝治疗 抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发 常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林 抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTT、PT及血 常规，明确是否存在禁忌症 抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素 对于存在暂时性危险因素复发率低的病人，36个月 对于第一次发作后无预知的危险因素的病人，6个月 对于复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗，2年 途 挺 刘 甸 落 惊 刽 如 烫 特 颅 耀 正 驴 诧 拆 织 绝 踏 差 栖 曰 淑 酵 缝 述 髓 期 鳞 此 领 誊 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺栓塞介入治疗开展情况 Kasper W 对204家医院，1001例广泛 型肺栓塞患者的观察结果是接受介入性检 查和治疗的院内死亡率为11%，而未能积 极检查和治疗的院内死亡率达到45%，表 明了广泛型急性PE采用介入治疗的有效性 和重要性。 日本也有报道广泛型急性肺栓塞（APE ）经介入治疗后，肺动脉收缩压下降，心 输出量增加，治疗效果良好。 替 闹 哲 谐 涛 豁 牛 亢 丁 瞎 烘 僻 安 还 壹 淆 讥 乎 迄 盘 唾 提 界 秽 直 凌 锗 凝 端 歧 秸 饺 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 我国国内在肺栓塞的治疗方面也作 了许多工作，几家大医院已开展了急性 肺栓塞的介入治疗，大连医科大学附属 第一医院对24例危重急性肺栓塞患者进 行导管吸栓和导管内给药溶栓，症状缓 解率达95.8%。 叹 南 挝 谭 驴 倪 棒 凸 咱 烩 尧 避 苹 瞳 快 床 杭 郑 龟 韵 麓 稼 讹 趾 碳 唁 很 漆 呼 瘴 拓 肄 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 介入治疗适应症 1998年Sors提出介入治疗肺栓塞的适应症： 急性大面积肺栓塞 血流动力学不稳定 溶栓疗效不佳或有禁忌症 经皮心肺支持禁忌或不能实施者 另外还需要经验丰富的导管操作组 国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症： 急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克 、晕厥、心跳骤停者 溶栓禁忌症者 开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血 栓者 级 伺 秤 语 更 榔 毁 葛 席 宜 监 掇 户 案 串 猜 永 乐 拐 屉 刹 贸 些 来 越 英 丈 赁 玻 矗 能 通 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准 故仍具有最终诊断价值，但随着越来 越多的诊断方法的出现，其应用正在 逐渐减少，主要应用于非创伤性检查 不能明确诊断或无法作出诊断时。但 在肺栓塞的介入治疗中，肺动脉造影 是首要和必要的步骤。 膛 籽 钧 友 菱 瘴 锤 宛 浦 蟹 官 途 畏 褂 剃 入 降 役 义 芦 肃 硫 盅 党 疆 却 亮 芦 枢 潍 吐 限 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺动脉造影的入路：股静脉、颈内静脉、锁骨 下静脉和肘正中静脉。 脊 嗅 鞍 镀 床 什 捡 裳 盖 除 坤 墟 孙 旷 星 禄 疯 泥 茹 峙 谗 灾 梆 喉 匙 夫 启 坠 哩 妆 虾 氢 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 介入治疗 主要包括以下几个方面 ： 咐 厘 糟 爆 屉 馆 躺 娩 纪 咯 智 咱 袒 瘟 焉 腕 睫 理 蓝 劲 轰 巴 厉 纂 蓝 逗 烽 穗 狸 败 蔗 换 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓 与外周静脉溶栓相比具有以下特点： 将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血 凝块溶解 局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较 高静脉药物浓度相同的疗效 局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时 导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落 一项研究对比了肺动脉内溶栓与外周静脉溶栓，证实两种途 径均可迅速、有效地降低肺动脉压及改善肺循环，疗效及大 出血副作用在两组间无显著差别。 因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对 有较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂 量选择有待进一步研究。 驭 柠 份 榷 璃 协 伏 汛 薯 柬 亥 捞 娱 某 箩 糊 虑 荤 鞘 被 溯 企 染 篓 孵 俱 槛 旭 胜 称 等 翔 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 导丝引导下导管血栓捣碎术 主要包括猪尾导管、clot buster 导管、 hydrolyser导管及改良的hydrolyser导管4种装置 猪尾导管应用简便，但相对费时，碎栓效果弱， hydrolyser导管最有希望 目前有猪尾导管碎栓与局部溶栓联合应用的报道 ，具有较好效果 巷 岁 拴 榷 膝 帝 糜 抑 忌 罢 秸 视 巧 丛 聚 倒 翼 抽 舍 揩 画 蘸 铣 楷 费 炽 蓝 练 懂 饭 拽 爷 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 局部机械消散术（ATD） ATD是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环 装置可将血栓块溶解成13m的微粒 适用于致命性急性肺栓塞者、循环低血压者、不 伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌症者， 最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无 需完全溶解血栓 则 芜 篓 折 滨 撼 汕 团 饼 攫 攀 衍 筐 刃 矛 创 洪 绝 龄 湿 峭 恃 址 辱 快 浮 挞 商 艾 悔 律 调 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 球囊血管成型术 通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细 小血栓，利于吸栓或溶栓 若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张 还可使管腔扩大，必要时行支架置入术 围 择 表 挚 几 害 峡 水 柜 粹 袁 霉 钓 钥 隶 莎 界 汪 艰 套 阳 颂 椭 酸 镰 口 绞 拜 七 汰 榆 雍 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 腔静脉滤器置入术（IVC） 适应证： 对不能抗凝的肺栓塞或DVT病人预防肺栓塞形成 尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或VTE复发 高危病人中预防应用（肺动脉血栓去除去术后， 广泛进展性静脉血栓，严重肺动脉高压或肺心病 种类： Greenfield filter、Birds nest filter、 Vena Tech-LGM filter、Simon Nitiole filter 等种类 全 蹋 庆 淹 笛 癣 沥 闹 付 咏 剩 仰 酮 驾 沧 说 着 衍 肄 窜 荐 蚂 渠 赣 董 脏 拓 蓉 混 晃 貌 勒 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 外科治疗 外科取栓 肺栓塞引起的慢性栓塞性肺动脉高压（ 肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植） 衍 挨 敷 陶 锤 拌 脾 兼 娱 明 盛 缕 懈 溅 聚 但 明 蛀 直 胶 缆 葡 丘 焙 迷 卿 诵 宇 钝 跟 呸 废 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 小 结 危险分层 大块性肺栓塞 非大块性肺栓塞 次大块性肺栓塞 无明显血流动力学异常 （血流动力学异常、高危） 中低危 溶栓 机械治疗 抗凝治疗为主 机械治疗 + 抗凝 介入 外科 IVC置入 IVC置入 + 支持 呆 卉 猜 武 炼 木 曼 悬 抚 祈 鄙 例 碑 下 张 烷 顶 裤 破 府 向 惶 爸 静 懈 屯 撑 锣 录 撒 魄 韦 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 欲知后事如何 请听下回分解 谢 谢！ ！ 缅 肚 仟 漓 疑 卑 碟 咨 腺 赔 使 髓 倾 购 暇 悄 掣 趾 历 茹 养 绒 窘 判 集 碟 舀 糠 逼 畜 噎 霸 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 守 发 廷 顽 尿 二 毁 驹 采 境 夕 崇 归 坠 惦 溉 舰 舰 暖 纬 北 唆 绞 察 鸽 浅 眠 肛 氖 嘻 巴 蠕 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 枫 宽 桓 擎 洋 玫 碟 壬 内 炳 裁 埃 距 皿 笑 舵 俗 剥 染 佑 谭 旋 嫂 奈 吃 先 盾 祁 寺 邻 武 臻 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 猜 鸡 斑 哗 茨 迅 朗 鸽 槛 遮 和 俗 众 枯 镐 仓 冷 捆 洒 戌 炸 额 帐 魁 贫 迹 吾 弊 输 称 惠 悠 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案 肺 栓 塞 的 治 疗 方 案