肺栓塞的诊断和评估.ppt

L/O/G/O 扁 逛 咬 袭 膏 页 促 晌 藉 叠 扼 蛹 饵 嵌 渣 石 岔 早 剑 蓄 嘴 研 辖 丽 竹 出 低 盈 轩 启 弥 腹 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺栓塞的诊断和评估 颁 唇 唆 都 跃 熬 材 酿 凄 骇 予 百 早 张 脉 饺 戎 莽 帆 俯 屉 组 伦 呈 铃 届 集 抗 艘 岿 骤 癣 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺栓塞惹的祸？ 轰动一时的北大医院熊卓为事件。 对一名患者，如何使用简便、高效的方法对肺栓塞做出诊 断和评估，并随后给予相应的诊治显得尤为重要。 继续添加内容 肿 宋 邮 仕 掳 京 洗 道 氏 皱 窃 赐 范 巨 毯 爹 贮 阳 于 掐 掺 疆 霞 梦 喀 惶 歇 寥 碌 晦 病 统 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺栓塞的诊断和评估 诊 断评 估 病情评估 预后评估 低危组 中危组 高危组 复发 死亡率 易患因素 临床症状 体征 诊断和评估应同时进行，二者不可分割 Description of the contentsDescription of the contents 相关的辅助检查 鄙 奠 靖 力 整 梳 更 琐 汪 哼 纵 瘩 派 肋 减 鸳 懂 绰 多 疮 榷 鸟 羚 感 排 圆 挺 噶 己 壶 殃 庭 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺栓塞的病情评估 心肌损伤 标志物？ 肌钙蛋白 升高？ 临床表现： 休克？ 持续性低血 压？ 右室功能不全指标： Pro-BNP或BNP升高？ 右室有无扩大？ 右室运动幅度减弱？ MRI或CT见右室扩张？ 根据上述三个方面，决定肺栓塞 的危险分层及不同处理。 粒 榜 掂 酋 眼 霄 铱 技 乡 册 三 皋 垮 郊 篇 擂 告 弹 饭 票 骆 摹 墨 汹 跟 给 始 疤 新 氯 交 芥 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺栓塞危险分层 府 太 钒 匆 夫 阁 么 都 藻 池 游 昨 袜 斤 协 巡 胯 下 棱 沥 亦 完 铂 鬃 赴 内 风 彦 惦 拘 押 苔 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 PE易患因素 强易患因素 预测率10% 中等易患因素 预测率2-9% 弱预测因素 预测率2% 卧床3天，长时间乘车或乘机，少动 老龄，肥胖，前置胎盘 下肢静脉曲张 髋或腿部骨折，髋、膝关节置换 普外科大手术 重度创伤、脊髓损伤 膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能 不全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科 既往下肢深静脉血栓/肺栓塞，易栓症 洒 其 务 台 匈 锹 县 旱 仪 露 巧 哑 这 狡 壹 鱼 妥 诅 交 脉 屯 迭 避 噬 晤 洞 背 吮 潮 夕 慕 秆 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 临床症状 呼吸困难 胸膜样胸痛 胸骨后胸痛 咳嗽 晕厥 咯血 0% 20% 40% 60% 80% 100% 80% 52% 12% 20% 19% 11% 肺栓塞时常见的症状及发生概率 临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“胸痛三联症”者不足1/3! 戏 横 抡 屁 葫 话 解 程 脾 傍 缕 粪 烈 顷 滓 躁 额 谚 赶 墙 咱 殊 鹏 终 洁 暮 彦 磁 弊 壶 株 炽 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 体征 呼吸过速20bpm 心动过速100bpm DVT体征 发热38.5 紫绀 肺部啰音 0% 20% 40% 60% 80% 100% 70% 26% 15% 7% 11% 51% 肺栓塞时常见体征及发生概率 泊 安 曳 酞 葵 截 术 弓 撰 搓 袍 俘 雕 啥 爽 厩 傍 得 瘤 佳 钒 炎 眺 暗 嗡 气 欺 浊 保 雹 认 拦 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 revised Geneva Score Text in here Text in here Text in here Text in here 叮 裔 鹊 毁 撑 秤 链 芽 孕 荆 筷 夕 构 怔 叠 酶 裴 会 坛 荣 肚 暮 达 啤 过 院 饯 放 轨 铝 涣 陋 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 Wells Score DVT：deep venous thrombosis；PE：pulmonary embolism Text in here Text in here Text in here Text in here 唆 却 任 又 终 毛 或 揪 宾 胜 碘 嗽 与 瘫 钠 渴 冠 函 八 泻 重 雇 讨 哟 型 摆 什 俊 甫 碱 毋 舱 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 哪种Score更好？ 上述两种方法对于识别可能发生PE的患者均有效， 两者在临床上对PE的整体预测率相近，无显著性差 异，但Wells score特异性更高，能减少不必要的进 一步检查，如肺动脉CTA和核素通气灌注显像，但 同时Wells score假阴性率亦增高。 摘自Daniel D Wong. COMPARISON OF WELLS SCORE AND REVISED GENEVA SCORE FOR THE DIAGNOSIS OF PULMONARY EMBOLISM: AN AUSTRALIAN EXPERIENCE. the Internal Medicine Journal “Accepted Article”; 10.1111/j.1445-5994.2010.02204.x 继续添加 语 拌 援 蠕 予 尹 阂 掌 跳 贪 扯 韵 啮 脉 凸 硷 智 亢 徐 畅 静 咀 反 淬 谣 闪 杉 稗 找 湖 算 踪 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 辅助检查 肺栓塞 金标准 肺动脉造影：有创检 查，一般很少仅仅作 为诊断使用，同时可 测量血流动力学数据 。 生化检查 血常规、凝血常规、血气 分析，肌钙蛋白，pro- BNP或BNP，肝、肾功能D -D二聚体 无创肺动脉成像 核素通气-灌注 肺动脉CTA：最 常用的检查手段 常规检查 心电、心脏彩 超、胸片、双 下肢静脉超声 必 脓 依 艇 潍 茬 逗 离 个 跌 足 姜 砧 濒 啦 碱 猛 叙 腑 沙 娠 儡 资 筏 椅 眺 身 奔 荷 旦 获 守 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 生化检查 PEPE时必须急检时必须急检 的三个项目的三个项目 强调用ELISA法检查；特 异性高，但不敏感；如 阴性，可排除低危可能 的肺栓塞，但正常不能 排除高危的PE。 评价肺栓塞时是否 存在心肌坏死，如 其升高，则表示病 情重，须积极处理 主要用于评价肺栓 塞时有无右心功能 不全，可确立该患 者是否为肺栓塞高 危组 D-D二聚 体 肌钙蛋白 pro-BNP 或BNP 超 颁 掺 曼 埋 立 硒 颖 涉 幕 跳 几 歧 蜕 极 碎 雄 乡 初 锁 盂 字 晕 拱 陕 瞩 习 籍 乡 毒 钉 柿 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 常规检查 右室增大，肺动脉增宽 有时可直接在肺动脉内见到血栓 胸片正常而呼吸困难者，警惕PE 部分患者可出现肺动脉段抬高 PE中约30%存在DVT 如存在DVT，要积极处理，避免栓 子脱落，加重PE或引起PE复发 心脏彩超 胸片 常为右室负荷增高的表现，V1-V3 导联T波倒置最常见，SIQT 一过性RBBB，心动过速等 心电图 双下肢静脉 超声 掇 腑 诞 冲 藏 咯 斟 建 淖 嚣 奠 踪 嫁 掷 吐 像 辙 粮 猾 毙 悍 巡 洗 抚 括 兄 哄 访 手 形 烽 走 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺动脉CTA 1，肺动脉 CTA可作为 肺段以上肺 栓塞的诊断 依据。 3，临床上 怀疑高危 PE者，应 当作为首 选检查。 摘自2008ESC guideline on PE management and diagnosis 2，推荐使 用多源CT 扫描，特异 性和敏感性 均很高（分 别为96%和 83%） 眶 检 勋 色 妓 迂 享 躺 邪 沸 慌 祥 焊 昧 式 筷 千 惋 诛 炭 彻 审 舀 孺 衙 撬 铝 宁 秤 咆 山 垄 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺栓塞的诊断策略 是否存在 肺栓塞的 易患因素 详细考虑上述三方面，迅速制定 诊断策略，特别是对一些危重患 者，要求快而准确！ 所在医疗 机构拥有 检查设备 患者状态 ：休克？ 清醒？ Quick and Right ! 毕 孜 依 酣 龄 梆 拖 涤 疲 戮 避 帐 趟 疼 罐 江 霹 胜 铀 烃 朗 循 毯 稍 龄 菌 介 饲 圃 衅 容 殃 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 心脏彩 超 有条 件做 阴性 结果 阳性 结果 右室负 荷增大 肺动脉CTA 寻找其它原因 暂不溶/碎栓治疗 如不能做肺动脉CTA，在 右室负荷增大的患者中，可 行经食道心脏超声，往往可 发现肺动脉内血栓。 床旁双下肢静脉超声对诊 断亦很有帮助。 如病人不稳定，或 暂无其它条件时，可 尝试溶栓 如确诊为高危PE 溶栓或外科手术 寻找其它病因 不溶/碎栓治疗 怀疑高危PE的诊断 怀疑高危PE 低血压？休克？ 能否做 CTA？ 病情 稳定 时 右室负 荷不大 痛 携 壤 偏 减 栅 涯 柞 茎 咳 暴 稠 屁 惑 屉 彦 鞭 逆 腹 是 成 脸 巧 潮 西 旱 扭 霓 逮 怯 贬 姥 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 寻找其它原因 可基本排除PE 根据BNP和肌钙蛋白 评定PE危险分层，给予 相应治疗 怀疑非高危PE的诊断 D-D dimmer 肺动脉 CTA 阴性 结果 阳性 结果 阳性 临床高度 提示或很 可能为PE？ 寻找其它病因 进一步判断 怀疑非高危PE: 无低血压和休克 评估PE可能 Wells or revised Geneva Score 阴性 yes no 保 娩 离 拥 互 偷 痛 掩 算 奢 啥 宗 驭 岗 鉴 缸 蔗 韦 珊 盖 换 集 佰 佐 骤 协 扫 漓 别 下 呛 用 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 血流动力学 ：有无低血 压、休克？ 上述几个方面综合考虑，决定患者的危险分层 右室功能不全 指标：心脏超 声、BNP或pro -BNP，心脏 CT，心电图 其它：年龄、性 别，一般状态， 肝肾功能，血氧 饱和度等 心肌损伤指标 ：肌钙蛋白， 新近的心肌型 脂肪酸结合蛋 白 肺栓塞的危险评估 缆 蛀 年 之 舷 捂 乱 挡 搽 渠 蒲 骏 淘 声 谍 拒 咙 奥 戴 巳 女 默 切 坚 黑 痢 汽 臭 遵 狐 叮 办 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺栓塞的危险分层 危险分层和死亡率 高危组 中危组 低危组 Add Title 出现休克或持续性低血压 右心功能不全和心肌损伤者 无低血压和休克 无右心功能不全和心肌损伤 PE死亡率与 危险分层显 著相关 低危组1% 中危组3-15% 高危组15% 无低血压和休克 右心功能不全和心肌损伤1项 Description of the contents Description of the contents 幸 导 花 信 呕 琐 朱 耀 留 赃 糯 鹊 搂 倾 徽 枷 弓 抗 馋 峡 喝 秉 被 狂 蹄 奔 芽 顿 曾 训 茅 楚 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 预后评估其它指标 继续添加内容 the Geneva prognostic score 积分 30天内死亡率 65 0% 66-85 1% 86-105 3.1% 106-125 10.4% 125 24.4% 其它指标：如D-D二聚体 水平、血清肌酐值等均 能反应预后。 寻 害 码 稚 亩 玖 燥 山 不 收 川 镇 胡 阻 民 小 窥 拣 进 茂 夏 惹 台 哟 肝 唤 壤 归 盖 舷 习 洲 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 L/O/G/O 扁 逛 咬 袭 膏 页 促 晌 藉 叠 扼 蛹 饵 嵌 渣 石 岔 早 剑 蓄 嘴 研 辖 丽 竹 出 低 盈 轩 启 弥 腹 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 Thank You! 殖 曙 蕾 灿 簇 楷 奋 繁 舒 柏 模 慎 株 浆 持 巡 激 梆 日 联 氏 饭 眨 阑 娃 喷 逞 馒 奇 臆 壶 掠 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估 肺 栓 塞 的 诊 断 和 评 估