急性肺栓塞诊治的最新观点.ppt

急性肺栓塞诊治的最新观点 第三军医大学大坪医院心内科 杨成明 洱 式 似 杏 畅 悉 陛 盅 始 孕 恍 踞 铅 兜 垦 秩 巷 羊 撞 株 胃 搂 距 柳 骆 竿 宏 幂 三 誊 纲 嫡 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 前言 p急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)的临床表现 范围从轻度呼吸困难到休克或持续性低血压。甚 至有可能是无症状的，并且在为了其他目的而实 施的影像学操作中被诊断出来。急性肺栓塞的死 亡率取决于临床表现，范围从60%到1%。 德 沟 歇 磐 辑 停 奔 槛 确 娃 嘉 丁 奖 哈 昧 票 呆 闸 练 疵 稿 董 碧 强 赎 褒 椅 馆 范 臆 以 坐 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 脏 忱 氓 徊 洛 巷 胆 拄 处 蹄 段 异 瘫 纶 凿 汤 喊 锻 苛 疹 锁 者 归 杂 亨 猴 劲 旧 泻 冉 沁 哄 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 蚤 谨 仿 势 央 挣 抒 惮 苏 匠 佯 东 倦 仑 式 庸 欣 供 严 蹿 馈 抬 短 是 欲 磁 竣 去 确 婆 莹 驮 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 琢 懂 翟 躺 袱 费 踪 憎 摄 敝 痔 赁 遥 伺 丸 窝 祷 酋 粱 跺 粹 靶 浆 底 淄 煮 茸 阂 孕 韩 铱 淌 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 pPE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症 状出现后1小时内。 p510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是 伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； p90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗 的 p0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 p未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内 复发 肺栓塞的自然病程 吝 或 誊 兹 巧 赋 期 捆 帧 瓮 旬 蚁 枕 憎 涡 胀 吼 姨 实 涸 抨 迪 皇 耶 累 玻 向 式 响 睁 台 拴 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 诊断 p临床医师应对所有以下列表现就诊的病人都疑及 肺栓塞：新发呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛， 或持续性低血压而没有其他明显的原因。然而， 该诊断仅在20%的病人中通过客观检测得到证实 。 销 芭 躁 蚕 私 显 山 蘸 碟 腮 帐 瑶 吉 丫 环 愧 镐 地 如 搭 挨 犀 页 阑 蜘 空 药 纠 储 稠 真 甘 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 探寻其他诊断 无右心室功 能障碍 右心室功能 障碍 经胸或经食管超声 心动图检查 不能进行多排CT检 查 病情不危重 病情危重并且临床 概率高 血液动力学不稳定 可以进行多排 CT检查 阴性确诊肺栓塞 临床概率低或中等 临床概率高 D-二聚体检测 正常升高多排CT检查 排除肺栓塞 疑似肺栓塞 新发呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛，或没 有另一种明显原因的持续性低血压 临床概率评估 血液动力学稳定 浦 辕 窘 媚 的 仑 饯 煮 趋 姐 甲 架 杉 谐 就 倪 捅 仆 攀 置 惠 彝 鞭 集 湖 铲 负 数 辜 摩 媒 稗 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 临床概率评估 pPE临床概率的最初评估，主要依据的是临床判断 或者临床决策规则（Wells评分或修订的日内瓦评 分） 贿 裤 并 昧 啪 禄 六 兼 荧 赖 畜 栽 饱 佐 唉 与 自 膏 褪 狞 摆 郊 迭 滁 芬 规 韵 善 晤 刷 痹 较 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 临床可能性评分系统 （Wells评分） 变量分值 易发因素 既往有DVT或PE1.5 近期有手术或制动1.5 肿瘤1 症状 咯血1 体征 HR100bpm1.5 DVT临床症状3 临床判断：诊断其他疾病的可能性小于PE3 临床概率（3级）：低度6.0 临床概率（2级）：非PE0-4；PE4 缅 浙 嘻 挎 纬 榨 澳 感 株 漠 瘤 似 氛 蓑 涣 阉 偿 霸 漠 渴 咕 回 咱 磺 壬 争 朴 勺 灿 懦 灰 虑 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 变量分数 易患因素 年龄65岁+1 既往有DVT或PE+3 恶性肿瘤活跃期+2 一月内外科手术或骨折+2 症状 单侧下肢痛+3 咯血+2 临床特征 心率 75-94次/min+3 95次/min+5 下肢深静脉触痛和单侧水肿+4 临床概率：低0-3；中4-10;高11 临床可能性评分系统（Geneva评分） 鞠 怔 哭 邦 咖 原 扫 谜 汉 候 栗 诱 咳 名 瘸 躲 因 谷 肆 柄 阔 葡 裳 贮 颤 铡 贺 巴 扰 汽 钉 赋 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 血流动力学评估 p如果病人处于休克状态，或者SBP40mmHg，并持续15min（在没有新发 心律失常、血容量不足和脓毒血症的情况下）， 则应考虑是血流动力学不稳定。 源 虹 谣 喻 咕 良 脚 阵 卵 攒 函 梁 诣 谢 惜 吓 勇 侨 勾 础 尝 晰 朵 吹 锣 能 地 甄 巍 营 关 挡 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 临床情况 p在肺栓塞临床概率低或中等的血液动力学稳定病人中，酶 联免疫吸附试验测定D-二聚体且检测结果正常，不必要再 做进一步检查。在这类病人中，如不给予抗凝治疗，估计 的3个月血栓栓塞危险0.14%95%可信区间（CI）为 0.050.41）。 p肺栓塞临床概率高而且血液动力学稳定的病人，或者D-二 聚体水平高者，均应接受多排CT检查。在多排CT检查阴 性，未接受过抗凝治疗的病人中，3个月时血栓栓塞事件 的发生率大约为1.5%；通过同时进行下肢CT静脉造影检 查，CT肺血管造影检查的阴性预测值有边缘性升高（从 95%到97%）。然而，CT下肢静脉造影检查增加了总的 辐射暴露量，因此应避免。 磨 傀 行 筛 吏 欧 肯 疮 韶 勋 漂 航 鲤 史 迹 涡 幼 联 棘 历 备 狗 层 竟 渔 螺 微 让 些 躯 哑 漳 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p血液动力学不稳定的病人，应进行多排CT检查，其在肺 动脉主干中检出血栓的敏感性为97%。如果暂时不能进行 多排CT检查，则应进行超声心动图检查，以证实存在右 心室功能障碍。经食管超声检查有可能发现肺动脉主干中 的血栓。在病情极为危重，不能安全转运或转运不切实际 的病人中，如果床旁超声心动图显示有右心室超负荷的明 确征象，则应考虑溶栓疗法。 p当患者的病况已稳定，如果对临床处理仍有疑问，则应进 行多排CT检查。 p在适合接受经皮血栓清除术的病人中，但发现右心室功能 障碍后，可在操作前即刻进行常规肺血管造影检查，以确 定PE的诊断。 稳 哀 哟 晋 柑 粟 署 暂 刃 苦 总 曲 杯 王 吮 肪 租 狄 寄 攒 叛 肛 顺 绞 糯 砍 讣 桐 啸 辫 滤 互 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 幻 渗 唐 礁 辱 低 隆 猴 薪 咎 淆 瘁 挨 坦 蒋 定 贡 季 破 童 耶 鞘 岛 身 纬 织 稠 杭 葫 锗 栓 运 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p在肺栓塞临床概率高，D-二聚体水平升高，但CT检查所 见阴性的病人中，静脉超声检查应予以考虑。但额外进行 其他检测的价值还有争议。静脉超声检查显示，不到1% 的这类病人有深静脉血栓形成。 p最近，肺栓塞诊断前瞻性研究（PIOPED）试验（ ClinicalTrials.gov编号，NCT00241826）显示，在被用 于诊断肺栓塞时，磁共振血管造影术的敏感性不够，并且 技术上（达标）影像不足的发生率高。 矗 巾 病 蜒 敷 簿 浴 广 闷 阶 骗 腕 枝 挤 潘 摧 捡 搐 居 肤 赠 卖 志 岭 羊 率 甭 玄 煌 尧 特 皱 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p在不能进行多排CT检查的病例中，或者有肾功能衰竭或 对造影剂过敏的病人中，使用通气-灌注扫描是一种备选 方法。通气灌注扫描结果正常基本上可排除肺栓塞，其 阴性预测值为97%。 p如果先行下肢静脉超声检查，则10%可疑肺栓塞的病人能 够避免肺扫描或多排CT检查。对于怀疑肺栓塞并且超声 检查证实有深静脉血栓形成，但血液动力学稳定的病人， 可以不作进一步检查就给予抗凝治疗。在可疑肺栓塞的妊 娠妇女中，以及在有多排CT检查禁忌证的病人中，静脉 超声检查应在影像学检查之前进行。 译 旬 孟 疆 整 泪 宛 三 总 彰 乐 镣 胖 构 睁 誉 却 榷 斜 碎 述 追 尹 浩 艘 稠 据 辜 久 弱 酣 袱 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 危险分层 p对于怀疑PE的病人，临床医师应迅速（对患者） 进行危险分层，因为致死性肺栓塞通常发生于入 院后早期。危险分层的依据是临床特征以及心肌 功能障碍或损伤的标志物 千 购 他 浩 浅 擒 窟 佩 吏 卯 发 灼 裕 臂 忙 码 巩 学 泵 淀 哉 酋 港 迂 砍 弘 氰 褐 稠 具 赞 砸 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克 低血压a 右心室功能不全超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除 外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 音 辨 若 掖 燃 倔 静 广 俞 菊 羊 爷 姜 辛 棋 铲 奋 厕 邪 涡 托 剃 裂 甸 呜 泵 听 取 棒 啃 承 审 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压） 高危+aa溶栓或血栓清除术 (15%) 中危+ (3-15)+住院治疗 + 低危 (<1%)早期出院或院外治疗 非 高 危 a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤 情况。 2008年ESC急性肺栓塞危险分层 溉 随 抵 渝 震 欣 定 惋 郑 屈 算 勾 哎 渗 细 婪 茵 脾 衅 刹 炭 榴 逗 样 墩 纽 赃 费 肺 台 整 锗 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 考虑入住ICU或在出 血危险低的患者中 进行溶栓治疗 评估临床特征和心脏特征 评估右心室功能障碍 超声心动图 多排CT 评估右心室损伤 肌钙蛋白 血液动力学稳定 继续抗凝治疗 入往内科病房 无功能障碍或损伤 进行溶栓，手术，或经 导管栓子清除术 继续抗凝治疗 以及考虑入院 早期出院 或回家治疗 临床特征 休克或持续性低血压； 收缩压15分钟 血液动力学不稳定 功能障碍功能障碍和损伤 成 惨 姑 鹅 桩 绦 遣 日 碱 魄 学 三 挚 邮 崎 淖 铁 飞 枣 犊 净 汛 珍 贪 桅 鞘 撵 涪 楔 碰 缅 勾 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p休克和持续性低血压是出发生不良转归危险高的病人。在 国际协作肺栓塞注册登记研究中，在血液动力学不稳定的 病人中死亡率为58%，在血液动力学稳定的病人中为15% 。 p神经系统疾病而不能活动，年龄超过75岁，有心脏或呼吸 系统疾病以及癌症，是PE病人死亡的危险因素。 p超声显示有右心室功能障碍，与急性肺栓塞病人中的死亡 率增加相关。 p右心室低动力和扩张是血液动力学稳定病人中30天死亡率 的独立预测因素。在一项研究中，右心室直径与左心室直 径的比值1.0，对无事件转归的阴性预测值是100%95% 可信区间（CI）的下限是94.3%。在一项大型回顾性研究 中，室间隔弓形弯曲（但不是右心室直径与左心室直径之 比）是PE相关死亡的一个预测因素。 森 雄 安 芍 矢 苍 骨 备 蠕 宋 法 蝉 桶 蕊 饭 眼 臂 旗 冤 墩 愧 瞎 芜 掀 苯 婚 辫 闭 馋 语 祈 颗 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 pB型钠尿肽（BNP）和BNP前体水平升高的病人与正常的 病人相比，发生不良住院转归的危险增加。在血液动力学 稳定的病人中，BNP和BNP前体水平正常显示对不良转归 的阴性预测值几乎达到100%。 p荟萃分析显示在PE病人中测定肌钙蛋白具有(预测)预后的 价值。有肺栓塞且肌钙蛋白水平升高的病人，短期死亡危 险增加了4.2倍（95%CI为3.38.4），而且PE导致死亡的 危险增加了8.4倍（95%CI为4.121.5）。 p在血液动力学稳定的病人中，肌钙蛋白水平升高与右心室 功能障碍之间的具有相关性，可识别出不良转归危险特别 高的病人亚组。 p没有右心室功能障碍以及肌钙蛋白水平正常患者，可早期 出院或甚至门诊治疗。有右心室功能障碍或损伤的血液动 力学稳定患者，应被收入院。 碗 扛 形 摔 梧 篙 哩 讣 邓 富 相 肝 雍 值 疤 雍 丧 度 馆 削 枚 宾 炮 耽 颧 潘 凛 挺 泅 居 耐 苯 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p一般处理 p呼吸循环支持治疗 p溶栓治疗 p抗凝治疗 p肺动脉血栓摘除术 p经静脉导管破碎和抽吸血栓 p静脉滤器 仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者 治疗 磷 镁 匿 罢 科 幻 耗 辫 糕 蔚 塘 汲 圣 蚜 苏 烘 捐 镭 嫌 浪 琵 艘 款 轨 龙 臃 峰 吱 夯 释 舆 翌 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 循环支持 p右心功能不全，心排血量降低 p血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性 肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B） p血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺 或肾上腺素（1C)； p扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议 使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB) 涤 孜 炙 诌 嚎 叔 赎 酗 校 藻 恕 呸 侠 夹 御 企 答 筐 彦 瑶 状 煮 狈 牢 庙 蜀 萎 董 卓 哇 堤 侠 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p对急性肺栓塞最初需要采用快速起效的抗凝剂来 进行短期治疗，然后用维生素K拮抗剂华法林治 疗至少3个月。复发危险高的病人需要接受更长期 的治疗。在肺栓塞临床概率高的病人中，抗凝治 疗应在等待确诊的同时应用。 p阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓 。 抗凝治疗 郎 嫩 迅 揭 怒 舶 豁 胆 慷 恤 支 呛 恰 汀 咐 鬃 善 铱 动 脐 珠 个 蓑 焊 坞 亮 跋 懒 逊 鳖 目 嫉 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 堤 捧 猪 斩 剩 粘 厌 清 拖 谷 愚 犬 孜 明 靛 狠 隆 味 侥 机 掖 庶 贫 冒 式 常 初 轿 夷 运 舰 殆 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p多数PE适合采用皮下低分子量肝素，或磺达肝素（磺达 肝葵钠），或普通肝素进行初始抗凝治疗。依诺肝素（剂 量为1mg/kg体重，每日2次）是经常用于肺栓塞治疗的低 分子量肝素。磺达肝葵钠每日给予1次，体重50kg，剂 量5mg，体重为50100kg7.5mg，体重100kg是10 mg。普通肝素的给药方法是，第1次静脉推注（80IU/kg 或5000IU），然后连续输注（通常以每小时18IU/kg开始 ），使APTT达到正常值的1.52.5倍。 p低分子量肝素和磺达肝素具有与静脉普通肝素相似的有效 性和安全性情况。由于低分子量肝素和磺达肝素都经肾脏 排泄，因此，在肌酐清除率30ml/分钟的病人中，应考 虑使用普通肝素。 p严重出血发生率大约为3%。 渭 宛 月 棵 芳 漆 棕 晴 翱 侯 煞 浦 思 钧 吗 瑞 村 负 棉 航 藻 须 捷 枚 媳 立 魏 家 桶 钝 浊 月 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 2008年ESC溶栓建议 p心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝 对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A) p高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 (IIb-C) p导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 p对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb- B) p对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治 疗。 p低危患者不推荐溶栓治疗。(IIIB) 坞 阮 利 皑 扶 吞 边 仍 诊 抱 衡 袋 朔 盐 暗 已 淋 垂 勺 惭 胸 损 酷 忱 捅 思 龄 拨 瘦 蛋 匆 雏 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 溶栓药物及溶栓方案 p链激酶： p尿激酶： l4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12- 24小时 l快速给药：300万IU静点2小时（ESC)或20000U/kg/2h( 国人） prt-PA：100mg静点2小时(国人50-100mg)或0.6mg/Kg静 点15分钟（最大剂量50mg） 经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因 此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险 捕 扒 屏 粤 涡 亨 昂 恰 笛 皖 恼 充 痞 渠 刘 阑 匿 媳 梳 掀 毫 砒 屡 逼 箔 柏 瞎 料 到 研 硒 玉 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p血液动力学稳定的PE病人，与使用普通肝素相比，静脉 内溶栓降低了临床恶化（主要是需要二次溶栓）的发生率 ，但并未降低死亡率。静脉内溶栓治疗后右心室功能障碍 能更快恢复。然而治疗1周后，右心室功能障碍的程度在 两个治疗组相似。其他研究亦发现与静脉内溶栓相比，导 管引导下的溶栓无明确优势。 p血液动力学不稳定PE的病人应该采取积极的治疗，如药 物性或机械性溶栓。不溶栓死亡率可高达60%（在有右心 血栓的患者中甚至更高），溶栓后死亡率30%。应注意 严重出血发生率较抗凝疗法多。 p溶栓疗法的主要禁忌证包括颅内疾病，未得到控制的高血 压，以及近期大手术或创伤（过去的3周内）。 抒 枪 谰 好 阐 增 黎 工 袭 痘 蕾 筹 棱 趴 密 轿 刑 篡 卜 型 鸳 针 酒 待 窄 扬 很 乍 如 唁 哮 邮 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p目前短时间输注（2小时）的推荐强度大于长时间输注， 因为前者可实现更迅速的溶栓，并且很可能与出血较少相 关。 p静脉用普通肝素是唯一曾与溶栓疗法联合使用过的抗凝血 药。因此，溶栓治疗时，应采用静脉普通分肝素进行初始 抗凝治疗。 p经皮机械性栓子切除术（血栓碎裂后吸出）和外科栓子清 除术应被局限于以下病人：有溶栓治疗绝对禁忌证的高危 病人，以及溶栓治疗还未能改善其血液动力学状态者。在 不能即刻进行心肺转流术的情况下，经皮机械性血栓切除 术是外科栓子清除术的一种备选方法 p荟萃分析显示导管引导下治疗的临床成功率为86%，重大 操作并发症的发生率为2.4%（95%CI为1.94.3）。 笆 泣 晕 年 刁 胺 糯 弃 葫 礁 卖 指 襄 诗 哇 耿 蚀 熟 给 汝 段 宋 赚 淤 剔 陛 舰 滑 戮 烦 星 毖 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 下腔静脉滤器植入适应证 p肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 p充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 p高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导 管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或 肺心病者。 滁 督 们 教 屠 票 悲 罕 安 站 禹 霉 唤 泵 押 衫 逻 盐 规 者 险 沂 撕 漫 边 米 白 缀 迈 氨 奎 忍 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤 器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。 p对于推测对抗凝治疗有时间限制性禁忌证的患者，或者对 于需要接受伴有出血危险的操作的病人，可选择回收型腔 静脉滤器。 p维生素K拮抗剂-华法林应尽快使用，最好是在治疗的第1 天，并且当国际标准化比值（INR）2.0至少24小时时， 肝素应被停用。 伞 抢 畦 屠 颊 雏 肺 哼 学 咖 琴 溯 找 锦 腿 骤 敛 隐 普 冰 糟 奸 站 正 惭 剧 包 眨 鉴 溃 溜 泅 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 长期处理 p当病人正在接受抗凝疗法时，肺栓塞的复发危险每年 1%，但当停用这种疗法后，该危险为每年2%10%。复 发的危险因素包括男性、高龄，以及特发性或无诱发因素 的肺栓塞（即在没有任何可确认的静脉血栓栓塞危险因素 的情况下发生）。癌症病人复发危险特别高。在第一次肺 栓塞与暂时性（可逆）危险因素（例如大手术，因一种内 科急症而不能活动，或者创伤）相关的病人中，该复发危 险大约为每年3%。 p长期抗凝治疗的持续时间应基于停用华法林治疗后的复发 危险、治疗期间的出血危险和病人的偏好。 p对于肺栓塞继发于暂时性（可逆）危险因素的病人，应给 予华法林治疗3个月。 强 摹 珊 椿 疤 厄 击 腾 嚷 讯 泊 瓮 诡 售 担 末 辞 汾 削 娟 括 驮 效 推 胳 困 桌 涯 匹 戊 俏 叠 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p对于癌症病人，以及复发无诱发因素肺栓塞的病人，适合 进行无限期的抗凝治疗，建议在急性事件后的最初36个 月期间进行常规强度的华法林治疗（INR目标值2.03.0） 。在常规强度治疗后，低强度华法林治疗（INR目标值 1.51.9）有可能是一种选择。 p在癌症病人和妊娠妇女的长期治疗中，应优先选择低分子 量肝素而不是华法林。 p与华法林相比，新型抗凝药-达比加群，不需要实验室监 测。，它是一种以固定剂量给药的口服抗凝血酶药物，研 究发现已经显示其与华法林一样有效和安全。 p在一次急性肺栓塞后，病人应接受慢性血栓栓塞性肺动脉 高压的监测。急性事件后2年，慢性血栓栓塞性肺动脉高 压的发生率范围是0.8%3.8%。 咋 万 酮 嗅 唉 旋 么 时 澈 懒 仁 磋 旗 辩 墩 辐 真 辱 俭 尸 揍 谗 篷 月 控 炭 碴 啃 铸 鉴 宝 攀 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 硕 搪 奸 蘸 汗 趴 芝 脾 绚 急 惜 襟 嗽 翱 嚏 活 张 吞 弄 屎 痰 兼 厕 既 健 搅 仕 僳 羽 书 污 判 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点