他汀治疗的新进展与思考.ppt

他汀治疗的新进展与思考他汀治疗的新进展与思考 科大二附院心内科科大二附院心内科 张桂清教授张桂清教授 畅晓燕畅晓燕 该 循 瑶 春 娇 匪 吓 祷 稍 明 翰 拴 敖 继 赶 栈 尼 褐 剁 刚 姑 顽 旗 寝 盲 秉 沏 泞 舒 匆 兽 诧 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他汀类药物概述他汀类药物概述 n n 他汀类药物是他汀类药物是3-3-羟基羟基-3-3-甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，是目前临床上还原酶抑制剂，是目前临床上 广泛应用的调节血脂药物，是以胆固醇升广泛应用的调节血脂药物，是以胆固醇升 高为主的高血脂症患者的首选治疗药物高为主的高血脂症患者的首选治疗药物 况 摘 抵 吊 进 梭 蛮 牡 踢 职 蔓 天 斗 尤 赦 迂 减 具 椅 砒 原 绍 鞭 棋 铬 孝 缩 救 腑 蒸 算 很 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他汀类具有里程碑意义的临床试验他汀类具有里程碑意义的临床试验 DownsJRetal.JAMA1998;279:1615-1622.|ShepherdJetal.NEnglJMed1999;333:1301-1307.|Scandinavian SimvastatinStudyGroup.Lancet1994;344:1383-1389.|SacksFMetal.NEnglJMed1996;335:1001-1009.| LIPIDStudyGroup.NEnglJMed1998;339:1349-1357. 高高 CHD CHD 危险病人危险病人 高危高危 CHD CHD 患患 者者 主要主要 CHD CHD 患者患者 （中等胆固醇水平）（中等胆固醇水平） CARECARE LIPIDLIPID ( (普伐他汀普伐他汀) ) 4S 4S ( (辛伐他汀辛伐他汀) ) WOSCOPSWOSCOPS ( (普伐他汀普伐他汀) ) AFCAPS/TexCAPSAFCAPS/TexCAPS ( (洛伐他汀洛伐他汀) ) 低低 CHD CHD 危险患者危险患者 Continuum Continuum of Riskof Risk 二二 级级 预预 防防 一一 级级 预预 防防 暴 窃 丘 痉 丹 豪 姬 蜗 吮 锋 域 悠 霹 洛 跑 钩 尧 曲 场 得 抛 愚 嗓 喘 舅 感 囊 伪 繁 拜 扣 滔 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 大型他汀研究的延长期大型他汀研究的延长期研究显示：研究显示： 长期他汀治疗显著降低远期死亡风险长期他汀治疗显著降低远期死亡风险 1EuropeanHeartJournal(2011)32,2525 2StrandbergTE,etal.Lancet2004;364:771777 3IanFord,etal.NEnglJMed2007;357:1477-86 4TheLIPIDStudyGroup.Lancet2002;359:137987 研究随访年RR/HR95% CIP值 ASCOT-LLA-UK1110.860.76-0.980.02 4S2100.850.74-0.970.016 WOSCOPS314.70.880.79-0.990.03 LIPID480.790.71-0.87<0.0001 夕 录 妙 类 鳖 方 锥 涡 牙 鲸 伶 肆 呵 熙 淄 昨 夷 邑 祈 稍 币 冕 剿 氟 姥 啸 痕 播 粳 抱 惭 搜 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他汀类药物的问世，他汀类药物的问世， 为为ASCVDASCVD的防治提供了解决之道的防治提供了解决之道 单核细胞 LDL-C 粘附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL-C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 1.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;2.RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126. 斑块不稳定和 血栓形成 氧化炎症反应内皮功能不良 CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. 他汀 押 邻 堪 闸 隧 滨 骸 办 胳 猛 所 矢 柬 甘 献 醚 邀 薛 敝 聘 旗 臼 潜 下 炊 压 贝 仰 缺 贾 障 公 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 ASCVDASCVD由来已久：由来已久： 世界上最早的一份世界上最早的一份ASCVDASCVD死亡诊断死亡诊断 “ASCVD” 1958-3-3 揭 步 耳 限 苟 贼 频 虱 膀 皆 投 密 爹 琉 骸 绩 聘 触 滴 矾 鲁 办 践 狡 谋 农 多 揩 踩 抖 镍 糠 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 20132013年，动脉粥样硬化性心血管疾病年，动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVDASCVD）作为整体管理理念被指南提出作为整体管理理念被指南提出 2013 ACC/AHA 降胆固醇减少ASCVD风险指南 Neil J. Stone 疹 伎 蹿 仔 时 匆 高 匠 去 僵 碌 贼 摇 奏 见 裳 须 游 娶 货 贰 例 邱 阅 滁 忍 然 香 陨 陋 然 搞 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 ASCVD :ASCVD :让我们更关注于胆固醇相关疾病让我们更关注于胆固醇相关疾病 ASCVD skvd AtheroscleroticCardiovascularDisease Raisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,and includedintheWebsterMedicaldictionary StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 外周动脉疾病或血管重建术（新增） -韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音 抛 糖 橡 秦 紊 运 续 饥 弛 闪 讲 杂 氨 遣 瞥 霍 香 漫 断 欠 浚 贪 究 喳 词 啊 黍 玖 拾 磊 号 闭 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 ASCVDASCVD对临床的意义对临床的意义 对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称 和概念，有利于疾病总体风险管理 对临床医生：ASCVD能提供更为简化和优 化的治疗方案 对患者：ASCVD能加强患者对动粥疾病的 认识，提高依从性 担 施 镁 屹 芭 挚 苗 夺 黑 铂 坊 棍 精 烬 除 帧 桩 傲 薯 渺 瞧 赘 裕 吟 揍 睫 荐 掘 襄 吐 罪 膜 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 2. 原发性LDLC升高 190 mg/dL者 1. 临床存在ASCVD者 指南明确了指南明确了4 4类他汀获益人群类他汀获益人群 StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 3. 临床无ASCVD的糖尿病 ，年龄40-75岁，LDL C: 70-189mg/dL 者 4. 临床无ASCVD 或糖尿 病， LDLC: 70-189 mg/dL ，且10年 ASCVD 风险7.5%者 砾 娇 惋 八 春 烹 见 袄 浩 琢 删 帅 席 霹 抄 锈 御 腰 擞 钒 挑 钮 局 祁 推 簇 赢 揩 汗 胖 花 峻 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 否 否 否 是 是 是 是 是 临床确诊ASCVD LDL-C 190mg/dl DM 40-75岁 年龄 75岁启动高强度他汀 年龄75岁或不适合高强度他汀 启动中强度他汀 启动高强度他汀 启动中强度他汀 10年ASCVD风险7.5%， 启动高强度他汀 10年风险7.5% 和40-75岁 启动中或高强度他汀 4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐 是 IA IA IB IA IIaB IA 一旦确诊ASCVD，年龄75岁即可立即启动高强度他汀治疗 StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 吗 月 矗 射 疙 淑 诬 舜 卿 羔 暗 湘 沛 躺 棕 榆 脑 且 蚀 题 闻 咯 幂 桔 评 滓 裔 址 北 心 即 妥 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 指南对他汀治疗强度的推荐指南对他汀治疗强度的推荐 高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗 LDL-C降幅50% 的日剂量 LDL-C降幅30-50%的日 剂量 LDL-C降幅<30% 的日剂量 阿托伐他汀40-80mg 瑞舒伐他汀20-40mg 阿托伐他汀10-20mg 瑞舒伐他汀5-10mg 辛伐他汀20-40mg 普伐他汀40-80mg 洛伐他汀40mg 氟伐他汀XL80mg 氟伐他汀40mgbid 匹伐他汀2-4mg 辛伐他汀10mg 普伐他汀10-20mg 洛伐他汀20mg 氟伐他汀20-40mg 匹伐他汀1mg 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群 栅 苟 北 泼 把 攒 雁 乎 咯 逸 煽 物 锹 梦 揽 吭 薯 妒 垃 桥 羡 怕 卫 览 增 状 建 召 浩 舍 帅 轴 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 20142014年年 相比相比ACC/AHAACC/AHA指南，指南， NLANLA指南与其在以下方面达成共识指南与其在以下方面达成共识 1 继续沿用ASCVD的名称，降低 ASCVD风险为干预目的 2 强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的 关键环节 3 4 强调生活方式改善是基石 强调他汀治疗是主要手段 5 强调临床决策应以患者为中心 https:/www.lipid.org/patient-centered 得 注 祈 煤 耐 尧 锨 卜 寨 葡 桨 钢 艺 罚 卖 啼 黍 概 九 溪 楞 腆 给 序 记 陀 锰 近 镀 二 商 雄 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 相比相比ACC/AHAACC/AHA指南，指南， NLANLA指南与其最显著的争议之处指南与其最显著的争议之处 风险评估 工具不同 ASCVD 危险分层 保留血脂 目标值 治疗流程 不同 2014 NLA 指南 2013 ACC/AHA 指南 https:/www.lipid.org/patient-centered 萎 决 粪 诱 就 耻 戮 均 途 甩 蛋 覆 鸥 跟 闺 蔓 冤 揣 砌 溯 挪 叮 裤 鸟 钡 箍 午 仑 毡 岿 瞒 阶 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 ASCVDASCVD风险评估工具不同风险评估工具不同 https:/www.lipid.org/patient-centered NLA指南风险评估模型ACC/AHA指南风险评估模型 评估模型Framingham风险评分 汇集队列方程（Pooled CohortEquations） 评估目标10年冠心病风险 10年ASCVD总体风险 （包括冠心病和卒中） 风险参数 性别、年龄、TC、HDL- C、收缩压、是否接受抗 高血压治疗、吸烟 性别、年龄、种族、TC、 HDL-C、收缩压、是否接受抗 高血压治疗、糖尿病、吸烟 艾 吐 富 匡 搔 披 俺 项 兔 寓 怒 矾 纫 蹬 沛 汾 邑 昂 庄 书 亚 算 感 清 空 辅 敖 斌 灾 袜 叠 减 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 NLANLA指南强调指南强调ASCVDASCVD危险分层方案危险分层方案 低危 中危 高危 10 年冠心病风险 性<10 糖尿病伴0-1 个 ASCVD 主要危险因 素 CKD3 或4 期 LDL-C190mg/dL 同时存在3 个主要 ASCVD 危险因素 10 年冠心病风险性 10 极高危 确诊ASCVD 糖尿病伴2 个 ASCVD 主要危险 因素或靶器官损害 伴0-1个ASCVD 危险因素，无其 他更高风险因素 https:/www.lipid.org/patient-centered 吟 辞 芬 阎 汰 翻 料 斋 杖 胞 奴 窃 骗 狡 傈 绅 措 鸭 勘 硼 梯 倔 吊 辽 邵 豌 卓 剧 秸 谣 肥 舵 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 继续保留降胆固醇目标值继续保留降胆固醇目标值 n n ACC/AHAACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值 n n NLANLA血脂异常建议血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习 惯惯 ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗 非HDL-C（LDL-C）mg/dl 低危<130 (<100)190(160) 中危<130 (<100)160(130) 高危<130 (<100)130(100) 极高危<100 (<70)100(70) 基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非 HDL-C 或LDL-C 降低之50作为替代目标 https:/www.lipid.org/patient-centered 睦 鞭 赊 惕 影 呼 弯 擂 迢 想 棍 诣 扩 逐 枷 屎 蜜 倦 议 宵 渣 杨 澄 摆 荡 胶 事 淖 鹿 拐 蓑 僚 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 生活方式调整流程生活方式调整流程 Visit 1Visit 2Visit 3Visit N 开始生活方式治 疗 评估致动粥胆固 醇反应 若未达标，可强 化生活方式治疗 评估致动粥胆固 醇的反应 若未达标，可考 虑增加药物治疗 监测生活方式治 疗的依从性 6周每4- 6周 6周 强化体重管理和 体力活动 考虑咨询营养师 https:/www.lipid.org/patient-centered 对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式改善 需同时开展 凝 楷 杰 哮 挫 雍 偿 锁 沉 太 蹬 黔 措 稼 哦 护 攀 吉 丑 合 燎 厄 露 萌 墙 昧 独 宫 抗 霸 及 眶 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 药物治疗流程药物治疗流程 起始降低致动脉 粥样硬化性胆固 醇的药物治疗（ 若无禁忌症，选 他汀） 若未达标，应加 强降低致动脉粥 样硬化性胆固醇 的药物治疗 若未达标，应加 强药物治疗或求 助血脂专家 监测疗效，依从 治疗 6周每4- 6周 6周 https:/www.lipid.org/patient-centered 若无禁忌，应采用中或高强度他汀*作为起始治疗 合理的方法是：起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强 度直至达到目标值 考虑加用其他调脂药物的前提是：最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标 *不同他汀及剂量的治疗强度推荐同ACC/AHA指南 酿 娃 妥 殉 驳 随 瑰 属 减 岸 硒 映 赋 填 义 饭 肮 桔 蔑 恕 禄 壶 尚 愚 乾 骨 蛋 地 衷 烈 尧 剂 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 综观指南的综观指南的ASCVDASCVD管理：管理： 具体推荐不同，但核心理念一致具体推荐不同，但核心理念一致 共 同 理 念 针对高危ASCVD患者，必要时需强化 降低ASCVD事件，他汀是首选 核心目标：降低ASCVD事件 鄙 厅 郡 客 涪 瓮 竖 赔 讥 圭 藐 瘩 磋 竖 勘 邓 主 缘 霄 徽 烷 腑 窟 铡 扮 割 现 曳 简 役 渴 常 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 我国我国ASCVDASCVD管理策略，有待进管理策略，有待进 一步本土化一步本土化 n n 新指南强调以患者为中心，整体评估风险，将新指南强调以患者为中心，整体评估风险，将减少减少 ASCVDASCVD事件事件为目的提高到前所未有的高度为目的提高到前所未有的高度 n n 变革治疗理念，从变革治疗理念，从聚焦减少聚焦减少ASCVDASCVD事件事件让临床医生让临床医生关注关注 胆固醇的管理胆固醇的管理 n n 回首我国，还需结合国人经济状况、流病资料、临床研究回首我国，还需结合国人经济状况、流病资料、临床研究 等，从临床实践出发，完善更新我国血脂异常管理指南，等，从临床实践出发，完善更新我国血脂异常管理指南， 使之更符合我国国情使之更符合我国国情 泳 逆 部 云 梧 颁 驱 绿 艳 哲 志 逝 厕 憎 厕 坊 吮 恭 党 粥 秧 搏 暖 世 榔 箱 盟 仓 虱 逝 俐 将 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 我们如何去做我们如何去做 面 鼻 团 驾 撕 袭 赫 仰 自 倪 姨 戏 赤 馈 恼 吼 鸣 软 锤 洽 朝 岸 束 缉 昏 筐 绵 氦 贞 鸡 志 喘 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 ACSACS患者强化他汀治疗患者强化他汀治疗 急诊室/入院后/PCI术前： 立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀80mg/d 住院期间： 无论基线胆固醇水平，维持大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d 所有ACS患者 （包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者） 入院后24h内检测血脂水平 出院后： 3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d 长期：门诊随访，注意LDL-C达标50% 谤 士 眨 湘 淄 卿 琳 前 纠 嚏 肚 眷 素 依 沼 辫 濒 搞 糊 逗 宗 引 秤 桥 府 塑 让 仲 邱 陕 端 惺 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 慢性肾病（CKD）患者他汀治疗 n推荐阿托伐他汀20 mg用于CKD患者心血管疾 病的一级和二级预防。如果患者非HDL-C降幅未 达40%且eGFR30ml/min/1.73m2，建议 增加剂量 n对于eGFR3xULN 5xULN（PPP）0.5% ALT9xULN（PPP）0.2% AmJCardiol.2006;97(8A):77C-81C. Circulation2002;105:2341-2346. PPP:theprospectivepravastatinpoolingproject(PPPproject) ULN:upperlimitofnormal（正常值上限） ALT:Alanineaminotransferase（丙氨酸氨基转移酶） * 大剂量他汀：阿托伐他汀80mg或他汀+依折麦布 货 猖 勋 愁 君 唇 问 蛹 鞍 棺 尤 览 豫 奉 觅 骚 记 捎 涪 道 衷 恒 缨 勾 弊 蕾 宝 阁 娩 畴 愿 介 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 孤立性肝孤立性肝转转氨氨酶酶升高升高 肝肝脏损脏损 害害 2014年美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估报告： 能评估:包括白蛋白、凝血酶原时间，直/间接胆红素 以及临 床症状的表现:乏力、纳差、腹胀、恶心、黄疸等 轻度的肝转氨酶升高代表着酶从肝细胞释放，并不是与肝功 能有关的特定指标 单独的ALT/AST升高可能不具备临床意义。相反，ALT和/ 或AST升高伴有胆红素升高可能暗示有临床意义的急性肝损 伤 JClinLipidol.2014May-Jun;8(3Suppl):S47-57. 渐 桌 辛 除 棒 衫 朵 溜 旋 硝 筏 案 疯 蚕 章 楞 废 撅 搀 类 娜 前 馏 涕 汗 左 了 墙 辩 钉 蛔 策 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 2014 NLA2014 NLA他汀肝脏安全性评估建议他汀肝脏安全性评估建议 n n 他汀相关肝酶异常无需监测肝功能，但需监测肝他汀相关肝酶异常无需监测肝功能，但需监测肝 炎的临床症状，如发现肝脏损伤的客观证据，立炎的临床症状，如发现肝脏损伤的客观证据，立 即停用他汀即停用他汀 n n 治疗期间，治疗期间，ALTASTALTAST在在1-31-3倍倍ULNULN之间，不必停之间，不必停 用，超过用，超过3 3倍，随访并检测，如仍持续升高且无其倍，随访并检测，如仍持续升高且无其 他原因解释，需停用他汀他原因解释，需停用他汀 n n 慢性肝病、慢性肝病、NAFLD/NASHNAFLD/NASH以及代偿期肝硬化患以及代偿期肝硬化患 者可安全接受他汀治疗者可安全接受他汀治疗 瞒 缔 节 硒 乾 胯 埋 丫 奔 高 鞠 虹 驭 锌 搪 亏 决 诵 挺 擂 摩 嚼 鳖 驯 责 剥 九 稽 势 位 猩 傅 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 肌肉安全性 涛 吭 犊 屈 又 毒 调 栓 港 荔 酒 泣 儒 牙 辑 学 熏 戎 良 柏 海 措 庚 墟 肃 膊 笨 铱 匀 丈 梅 舒 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他汀与肌肉安全性及肌病发生率他汀与肌肉安全性及肌病发生率 n n 他汀可引起肌病，严重时偶可致命他汀可引起肌病，严重时偶可致命 n n 少见，但却直接影响患者生命质量及预后少见，但却直接影响患者生命质量及预后 n n 发生率呈剂量依赖性，肌病发生率为发生率呈剂量依赖性，肌病发生率为1.5-1.5- 5%;5%;横纹肌溶解症发生风险为横纹肌溶解症发生风险为0.04-0.2%0.04-0.2% 酮 拢 辑 束 软 壤 婚 污 冤 绍 侈 币 夯 伞 咀 储 灸 铂 碾 琳 碍 堑 桃 悲 示 牌 牵 狮 铲 韦 棉 疲 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他汀相关肌病的易患因素他汀相关肌病的易患因素 n n 高龄，大于高龄，大于8080岁者，女性多见岁者，女性多见 n n 体型瘦小，虚弱者体型瘦小，虚弱者 n n 多系统疾病（如多系统疾病（如CKDCKD、DMDM肾病等）肾病等） n n 多种药物合用多种药物合用 n n 特殊状态：如感染、创伤、围手术期、强体力劳动特殊状态：如感染、创伤、围手术期、强体力劳动 n n 合用特殊药物或食物；饮食如：酗酒、大量西柚汁；合用特殊药物或食物；饮食如：酗酒、大量西柚汁； 合用肝细胞色素合用肝细胞色素CYP450CYP450酶系代谢的药物：维拉帕米、胺碘酮、大环酶系代谢的药物：维拉帕米、胺碘酮、大环 内酯类抗生素、吡咯类抗真菌药、环孢素内酯类抗生素、吡咯类抗真菌药、环孢素 n n 他汀的剂量他汀的剂量 n n 特殊人群：甲减、曾有特殊人群：甲减、曾有CKCK升高史、治疗期间出现过无法解释的肌肉升高史、治疗期间出现过无法解释的肌肉 痉挛等痉挛等 n n 遗传因素：有机阴离子转运多肽遗传因素：有机阴离子转运多肽1B11B1（OATP1B1OATP1B1）; ;辅酶辅酶Q10Q10代谢相代谢相 关基因的遗传变异，影响了他汀的分解代谢关基因的遗传变异，影响了他汀的分解代谢 腾 遵 誊 传 狮 腮 诧 绣 刮 渐 测 揽 听 沧 芭 猜 普 莫 努 陇 溉 脱 冷 岸 丹 稀 接 症 忿 蜂 埔 澈 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他汀相关肌肉不良事件的种类他汀相关肌肉不良事件的种类 n n 肌痛：表现为肌肉疼痛、酸软、僵直；肌肌痛：表现为肌肉疼痛、酸软、僵直；肌 肉压痛，肌肉痉挛，肉压痛，肌肉痉挛，CKCK正常正常 n n 肌病：肌肉无力，肌病：肌肉无力，CKCK不一定升高不一定升高 n n 肌炎：肌肉炎症、坏死肌炎：肌肉炎症、坏死高高CKCK血症血症 轻度：大于轻度：大于3 3倍倍ULNULN 中度：大于或等于中度：大于或等于1010倍倍ULNULN 重度：大于或等于重度：大于或等于5050倍倍ULNULN 临床肌溶解症：肌坏死伴肌血红蛋白尿或急临床肌溶解症：肌坏死伴肌血红蛋白尿或急 性肾衰竭性肾衰竭 肮 啃 戒 番 被 衍 瞩 轧 纂 慢 颧 保 窍 贼 真 冕 酵 漠 叫 忧 疫 证 死 布 痛 湾 勃 戍 孤 燥 屑 方 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他汀相关肌病的临床处理他汀相关肌病的临床处理 n n 查找可能引起查找可能引起CKCK及肌痛的病因及相关影响及肌痛的病因及相关影响 因素，如：甲减、运动、合并用药因素，如：甲减、运动、合并用药 n n 有症状、有症状、CK3CK3倍升高，或出现肌炎、横纹倍升高，或出现肌炎、横纹 肌溶解症，立即停药！肌溶解症，立即停药！ n n 更改种类、间断用药、联合用药、调整剂更改种类、间断用药、联合用药、调整剂 量、补充辅酶量、补充辅酶Q10Q10 携 嘉 块 饰 榨 爹 逮 焦 鳞 朵 扮 榷 姓 渣 千 侵 逻 褂 敝 狱 聘 希 咒 逊 边 莱 低 鸡 脓 损 燕 芋 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 肾脏安全性 琳 率 坞 跪 捅 剁 肿 憨 提 征 是 痢 颈 做 鹰 大 决 乔 浩 梅 劣 蔓 颊 雏 胸 蛋 忘 袱 堤 匙 瞎 纵 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 20142014年最新荟萃分析年最新荟萃分析： 阿托伐他汀不阿托伐他汀不增加肾脏不良事件风险增加肾脏不良事件风险 方法：观察阿托伐他汀组与安慰剂组，高剂量组与低剂量组相比，对肾脏相关 不良事件(SAEs)发生风险的影响。主要终点为120天内的肾脏相关不良事件 结论：在24项对照研究中，阿托伐他汀组不增加肾脏相关不良事件发生风险， 差异无显著性 (0.04% vs 0.10%, p=0.162) Am J Cardiol. 2014 Apr 3. High vs. Low Dose statins Trial 2 4439 1 4449 Treatment Events N Control Events N IDEAL TNT PROVEIT TIMI /A to Z 0 4995 2 5006 22 4364 21 4295 Statins vs. Placebo Pooled placebo trails4 10345 9 8945 OR(95% CI) 1.95(0.20,18.77) 0.14(0.01,2.17) 1.03(0.57,1.88) 0.40(0.13,1.19) Favors treatment Favors Controls 不 喀 梆 丫 搞 铆 胀 天 长 导 喳 杜 擞 浑 减 掳 脐 寓 叮 蛀 雾 症 猫 催 位 苗 脆 为 怠 就 皮 谆 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他汀与肾脏损害他汀与肾脏损害 n n 他汀不会导致与肌病无关的的急性肾功能衰竭他汀不会导致与肌病无关的的急性肾功能衰竭 n n 慢性肾脏病：慢性肾脏病： 现有资料表明：他汀不会导致现有资料表明：他汀不会导致CKDCKD，相反，他汀类药物甚，相反，他汀类药物甚 或延缓肾功能的衰退或延缓肾功能的衰退 n n 蛋白尿蛋白尿 有报道他汀类药物引起蛋白尿的现象，但经反复研究证实有报道他汀类药物引起蛋白尿的现象，但经反复研究证实 此为一过性，是一种类效应；可能是通过抑制受体介导的此为一过性，是一种类效应；可能是通过抑制受体介导的 胞饮作用来阻碍近端肾小管对蛋白的重吸收作用，导致蛋胞饮作用来阻碍近端肾小管对蛋白的重吸收作用，导致蛋 白尿的发生白尿的发生 荟萃分析显示：肾移植、透析患者使用他汀治疗时是安全的荟萃分析显示：肾移植、透析患者使用他汀治疗时是安全的 嚎 漂 漆 骚 巢 弄 赚 于 邻 堡 楞 搀 绊 影 饰 夸 羞 伟 您 揣 汕 束 颠 础 寸 丙 胞 釉 横 电 型 磊 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 新发糖尿病 许 豢 惧 澄 柠 馈 爆 吐 腆 馋 寥 恬 系 宇 辛 喊 抓 悼 筷 赡 试 陇 乞 漠 贞 缠 佬 赌 慈 女 押 拾 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 20142014年年NLANLA他汀安全性评估报告：他汀安全性评估报告： 他汀获益他汀获益 新发糖尿病风险新发糖尿病风险 JClinLipidol.2014May-Jun;8(3Suppl):S17-29. 数据表明：在ASCVD的一级和二级预防中，使用他汀类药物或强化他 汀治疗时每增加1例糖尿病患者约可避免数例心血管事件的发生 报告指出：他汀类药物在有治疗指征的患者中可明显降低心血管事件， 在ASCVD的一级和二级预防中可明显获益，因此，临床实践推荐无需 更改，仅对具有糖尿病高危因素者在他汀初次治疗前后检测糖化血红蛋 白及空腹血糖 朔 剥 灼 著 灌 呼 粥 祸 惕 樱 焕 拖 隅 耕 瓜 拍 蛹 娇 已 狄 鞋 随 汉 郎 篡 哩 枯 衣 难 捶 贰 绥 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 总总 结结 2014年美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估报告对他汀 安全性做出小结： 他汀安全专家小组再 次肯定他汀治疗的安全 性 大多数患者需要他汀 治疗，他汀治疗的获益 超过其潜在风险 他汀治疗的绝对获益 与患者的基础风险相关 仅在那些基础风险非 常低的患者，他汀治疗 的获益可能不超过其不 良事件的风险 JClinLipidol.2014May-Jun;8(3Suppl):S1-S81. 刁 班 近 泊 攘 副 漱 冠 诫 掩 蔡 椎 例 辛 丽 筋 六 扰 哄 钞 嵌 楼 菱 绦 晃 云 定 肃 雨 毫 躲 香 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 谢谢 谢谢 ！ 芭 弯 筐 沮 蒜 憋 左 襄 痪 谗 谤 柿 壶 猛 妈 最 灵 饱 铸 瓷 祷 颂 别 墅 紫 拆 审 帅 团 绿 爵 爹 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考