急肺栓塞诊断方式与治疗策略.ppt

急性肺栓塞 诊断方式与治疗策略,栗印军 沈阳市第四人民医院 心内科,柬鞠瓣骄逢先拼线缴豁缘灰酝峡总酪劣笼靳末晾嚎纹坚搜锹嘲烯酿窃注窖急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,概况,肺动脉栓塞(pulmonary emgolism,PE)是一种比较常见的心血管急症，其临床症状缺乏特异性，诊断困难，容易漏诊，而早期治疗效果明显，因此早期诊断极其重要。 2008年欧洲心脏病协会(ESC)公布了急性肺动脉栓塞诊治指南，该指南与ESC2000年指南相比，在疾病严重判断、诊断手段及流程、治疗等方面均有更新。,竞祝想侥源局蛀窝东商厂梁屠挛钧慈足治篮芋反留洗翟拨爵矿良彦凰拣胞急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,肺动脉的流行病学,根据1979-1999年的数据，美国住院患者中PE的发生率为0.4%。尽管美国每年诊断为PE的患者数仅为40-53例/100000人，据估计美国每年有600000人患PE。在法国，VTE及PE的发病率分别为183例/100000及60例/100000。PE的临床表现缺乏特异性，PE真实的发病率难以获得。,代瞥缀歹歌后稍糜拂澜堑爆坚舌兹屏诽橡声抨胀粟日杉规浩零眶铀泳缮澡急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,肺动脉栓塞(PE)与深部静脉血栓形成(DVT)的关系,PE及深部静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的两种临床表现，有着共同的易患因素。 约50%的近端DVT患者存在缺乏症状的PE。70%的PE患者存在下肢DVT。,各吮诬臃拒精攀蔫甭粮动酝初詹捕笛砌类彝炮眩彪竞教宅患稗铅暗瞅虽樊急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞的易患因素,PE的患者可有一个或多个易患因素，无任 何易患因素的PE患者约占20%。 常见易患因素有： 年龄 VTE病史 生长活跃的肿瘤 肢体瘫痪、长期卧床、长期静坐 先天性或后天获得性血栓形成倾向 激素替代疗法和口服避孕药等,灭跑憋诱蓄喇惮错莆锅震啮剂宿窟原阳佳啼廓瑰虏故阵郴即赂份捷坚斗矾急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞的病理生理学1,30%-50%以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时，急性PE的主要后果是使血流动力学受到明显影响。 大血栓或多发血栓栓塞 增加肺血管阻力，并超出右心室的代偿范围 可致电机械分离导致患者猝死或晕厥、低血压 急性右心衰竭进展为休克或死亡。 室间隔向左移位导致左心室舒张功能障碍进一步减少心排血量。,曰环匈筹帛痰靠鼠漓譬俱寿诉法厘政啪畸滇参吠稻劈骸稚郝拴铣肉暖愧揽急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞的病理生理学2,由于栓塞复发和(或)右心室功能恶化，通常在发病的24-48小时内出现第二次血流动力学不稳定的情况。发病之前的心血管疾病可能影响患者代偿能力，最终影响预后。 PE患者呼吸功能不全主要是血流动力学不稳定的结果。继发于心排血量降低的混合静脉血氧饱和度下降、通气/灌注不匹配导致低氧血症。,搞帅测湾艇贼屏蹭辣待伦妓抹剿吊脖岔达怀趾擞融扶珊娠畏允臆慷披炯丘急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞的严重程度及危险分层,“PE的严重程度”应依据与PE相关的早期死亡风险的评估，而不是 依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。 目前的指南建议以PE相关的早期死亡风险水平替代以往“大面积” “次大面积”“非大面积”PE术语。 依据危险分层指标对PE早期死亡(即住院或30d死亡率)的风险进行危险分层。 危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危PE患者。这种危险分层也用于疑诊PE的患者。,板焰苟来癸圾帚黑篓薪殿黑滞璃数云臻忍掺扒涝皑儿梳著幕眉瘫露祥下聘急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞的危险分层(2008ESC),贼妆挫耪财迂胁垄戌冲螺赞踩嘴掣圈拌豆滞前窥辅揩净伍证侯虾掷脆锈蚂急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞的诊断1,肺栓塞的表现没有特异性，呼吸困难是最常见的，咳嗽，咳血，晕厥等临床症状均没有特异性。 体征也没有特异性：表现为呼吸频率及心跳频率加快等。 在规范化诊断标准中，要有条理地将参数叠加起来。 参数越多，可能性越大。,巷钎俺怖而窖鲤蝴层晨蛔媳遵慧决踞萌徽趴恢誊永霉勋帛全犬某鼻搏运指急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞的诊断2,诊断着眼点： A：结合易患人群的特点 B：对肺栓塞的临床表现形式保持敏锐的眼光和 有意识的清醒头脑 C：采取合理的筛选和手段,寝薄沏伶裂冗烫啼膊糯环沉元默喊使售晤桂泼汪拴鸟秘塘蹭澡掷凄此附霉急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞的诊断3,合理选择以下检查手段： (一)D-二聚体检查 认识D-二聚体的诊断价值及其不足之处是心血管医生应该注意的问题。 D-二聚体的检测要结合易感人群和临床表现，价值才大。 根据危险积分，如果危险积分很低，D-二聚体阴性就可以排除肺 栓塞，如果危险积分很高， D-二聚体即使阴性也不能排除肺栓 塞。对于中危人群， D-二聚体阴性和阳性都不能排除，应行进 一步检查。,哀篆袜烦必补衍瑟蛇锑霍篷毫佃自各举檀擒驯臆菇敏裁戮竖轨腑怒优氖柑急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,(二)超声心动图 超声心动图既经济，检出率又高。 如果中危患者，下肢静脉中又检查出血栓，基本上可以诊断为肺栓塞。,慨愿涨拧幸休啥灸魂会愿苏恐耸嗡噬灵月阻力限点自镁闲虫堆骗亮衣桐好急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,(三)CT 在下肢静脉血栓筛选的基础上，进一步确认肺栓塞，多排螺旋CT非常重要。CT对于有没有肺栓塞，有没有亚段以上的肺栓塞有确认价值。近年来肺栓塞诊断率提高的较快，主要是多排螺旋CT的作用。 多排螺旋CT也有自己局限性，对于亚段以下肺血管内的小栓子是看不见的。,夷阁件肯蕉庸逮旗趁矢决祸鸽暂乍尖黎掩举瓣蹿亏燃八围耗痢胞唇市虫坪急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,D-二聚体+超声心动图+CT 诊断肺动脉栓塞的三个基本检查流程,猿崖耳料掘电穆圾咸殷喧呵万摩招棠铂吧赁活乳罢液羚版腾亦蔓帐燃聊起急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,(四)其它检查 可以有选择的使用 核素灌注扫描：如果很小的栓塞，可以做肺灌注扫描。 肺动脉造影：有些准备溶栓或取栓的，可以做肺动脉造影，也是很重要的诊断标准。,剁似今铆伐海珍盘羚贝烯哪师宁炳痉副楷钎腊鹤另辽贝辕意搅钵咕秃疚幢急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞的诊断4,综合性诊断 患者的易患因素、临床表现积分以及检测三个方面紧密相连，环环相扣，综合三个方面因素肺栓塞的诊断和确认并不难，而且漏诊率会大大降低。,恕戌既幽襟执梳值奔丑掂芋纯液集虚霉等苫酉何就筐勒疽恭慷雹带伞炮潮急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞的诊断5,强烈推荐 肺栓塞诊断中一定记住两个积分：Wells和Geneva积分。 这两个积分通过不同的方面，测算了肺栓塞的概率，既简单又可行。根据病史，症状和体征进行积分，高分的患者，医生应主动寻找患者有没有肺栓塞的临床表现等。,墅韩被鄂吉讶匙深累夯香蜘乍垒阎钎凯缔蒂砂覆肇吗沟崖百深旺庄伏友虫急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,Wells和修订过的Geneva评分系统,碾柄笼隧砖弛文扫斜贤琵勒啦墅类烩闯赤薪像蚀扔瞳汾弄垛腾芬课殴藉拷急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,这两项评分系统，可以将PE发生的可能性分为：低、中、高3个等级 或者 有可能、PE不大可能两个等级。 在低、中、高3个等级的患者中，PE发生的比例分别约为10%、30%、65%。,心淖机谎砾欣倔屑哎辆咆淄罢豢窝镍锌兔荣钾熊婚叙断矢夯花蔚竣奇墅昔急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞的其它临床表现,顽固性的窦性心动过速 顽固性的低氧血症 体征：紫绀、颈静脉怒张、肝脏肿大等 心电图：急性右心负荷增加的表现 胸部X线片：肺动脉增宽,荔磨妒饲宛敏淮睡漓氏悍涉叛重敝镇仪进极蕉起扑囚詹记金脊缺龟幂锚刊急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞治疗策略,1、血液动力学及呼吸支持 缺氧及低碳酸血症在PE患者中是常见的。大多数患者为 中度缺氧。通常通过导管吸氧即可纠正缺氧，很少需要机械通气。 可通过降低体温、镇静等措施降低氧耗量。 只有少数患者需要机械通气。如果需要机械通气，应注意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔内正压可使大面积PE患者静脉回流量减少、右心衰恶化。,攒绑诣鸭律杖瞬哆顷痕供期媳擞茹吞缕霹谣秸钎矿匠忙蕊测谚灶睬斥布髓急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,大面积肺栓塞可因体循环血压的急剧下降导致患者死亡。因此循环支持治疗至关重要。对于血压正常而心脏射血分数低的患者适当补液可增加心脏指数，但是容量负荷增加会使右室进一步扩张，使右室心肌收缩力下降而加重右心衰竭。 中等剂量的多巴酚丁胺或多巴胺，对于血压正常而心脏射血指数低的肺患者，可增加心脏指数和组织供氧而对心率影响不大，但是可使通气与血液比例(V/Q)失调加重，缺氧加重。,膊推朴晴蕾绒忌煤跃蚤枣扛脯尖婶辙砍看础绊瘴孰扰提谅撤私豪形飞刽匆急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞治疗策略,2、溶栓治疗 溶栓能迅速解除栓子的机械性梗阻，改善血液动力学。 几种常用的溶栓方案如下： 链激酶：25万U负荷量，30min之后，10万U/h持续给药12-24小时。 尿激酶：4400U/kg负荷量，10min后，4400U/(kg.h)，持续给药12-24小时。 尿激酶短程溶栓方案：150-300万U，给药时间2h。rtPA100mg，给药时间2小时。,送旨傻弦裸辈锑毁塑躁丧茹落姨周眉拒否共榔币弓替雌滴吧爵窜曳痒娇祈急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,使用rPA（瑞替普酶）溶栓治疗PE,用法用量,18mg（10MU）瑞替普酶用5-10ml注射用水溶解，静脉推注2-5分钟，30分钟后重复一次给药。注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合后给药，也不能与其他药物使用共同的静脉通路 常规使用抗凝药物,交抓癣掷洲伦吭翰赋糖尽亩杆沦岿蚊附附靶毗字荆镁呛挑蚌搪侠舞涯怕栅急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,适应症,2个肺叶以上的大块肺栓塞 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 (3) 并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者 (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 (5)有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者 (6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者,使用rPA溶栓治疗PE,扩焉硅荷惩婚商影痔捏摄乱昭户份寺漳碌帮鳖可瞥溉摊砒瞅恭枫删缅贸故急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,时间窗,起病48小时内即开始溶栓能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的患者在6-14天内行溶栓治疗仍有一定作用,使用rPA溶栓治疗PE,哮压纵惮玲贸陡家檄暮蓬瘩疯卿炯匠斧兰翘厄宵琳渠婆苞樟它欲旋扯慈苇急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞治疗策略,3、抗凝治疗 抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可以降低病死率、 预防复发，出血风险小，适用于各种类型的肺栓塞者。 常用抗凝药物及方法： 能迅速起效的抗凝药物有：普通肝素、低分子肝素、磺达肝素等；之后序贯口服维生素K拮抗剂(华法林)。VK拮抗剂3天后起效。 普通肝素：根据APTT调整肝素用量 (1.5-2.3倍) 低分子肝素： 肝素或低分子肝素的使用，应当至维生素K拮抗剂达标后(INR2-3),哥效萌鞠秆同衔租峭较搔酝恼啊鞠层稚渣豫糟敌葛谍衙供简拽钒蚜碰懒靛急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞治疗策略,长期抗凝及二级预防问题： 华法林抗凝时间应当多久，临床研究结果如下： 对于不明原因的静脉血栓栓塞(VTE)，短程抗凝也不应短于4-6周。 抗凝3个月与抗凝6-12个月其复发的风险差异无统计学意义。 终身抗凝可以使VTE复发的风险降低90%，但出血风险明显增加，而且需要反复的抽血化验。是否长期抗凝需要权衡复发与出血的风险 ACCP2008年建议3个月以上的短程抗凝。对于不明原因的肺栓塞，建议口服华法林至少3个月，是否终身抗凝一定要权衡利弊。,衙专腆玫炔闷讫靴洒厉代觉是赫瞳度廊汞仪语茵翠徽县姚鸦诱鄂蔼兰萨眯急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞治疗策略,4、其它治疗： 肺动脉血栓清除术 经皮导管消融及碎栓术 静脉滤器,陇睹疲性欺粳学接誊魏恫条硅底摹魂疚揩型卸宏寄抬艰啊逢球坪焦挫臃痹急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,急性肺动脉栓塞治疗策略,5、非血栓性PE 非血栓性PE并不表现为一种独特的临床综合征。由于栓子种类多，包括脓毒性栓塞、异物栓塞、脂肪栓塞、静脉空气栓塞、癌栓等，因此可导致广泛的临床表现，使得诊断困难。除了严重的空气及脂肪栓塞，非血栓性PE对血流动力学影响轻。主要予支持治疗为主，根据栓子类型及严重性的不同，其治疗有所不同。,伏诗沪盐缄阁片书屉闷娠敬岸桐畔粳杯音幕挞大孵简汉寝逸市仿仁肠界枕急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,谢谢!,阶吐说谈岩捌永繁聊菩行费斋险健剑丸杯禁搽基支野傀锄拘室皖慷磷怜灶急肺栓塞诊断方式与治疗策略急肺栓塞诊断方式与治疗策略,