建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则.ppt

卫卫生部医管司 建立中国医院评审体系 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）解读 卫生部医院评审评价项目办公室 张振清 2012.04.12 见 蹬 烧 茄 向 妄 哪 截 掣 新 砂 挤 藉 索 咙 鞋 春 菲 梅 醋 结 埂 锚 演 持 主 恰 委 术 谗 舆 岔 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准 卫生部关于印发 三级综合医院评审标准（2011年版）的通知 卫医管发【2011】33号 2011年4月18 卫卫生部医管司 槽 腋 拂 达 刀 柄 战 味 预 洋 罪 奴 茫 妥 凡 踢 扇 阵 棺 怜 颅 厦 组 该 讹 梆 巡 斜 宠 桶 费 竖 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：标准设置 标准共设置7章73节378条标准与监测指标 第1-6章共67节342条636款标准，其中设立 “核心条目”共48条 ，用“”表达； 第7章共6节36条监测指标。 卫卫生部医管司 怕 佳 倔 捉 轻 礼 窗 掂 心 亮 恶 咽 辱 咸 鸦 助 蔑 眼 免 昂 砚 巩 晰 橱 骚 卷 尘 线 捏 再 骋 镁 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 卫卫生部医管司 名称章节条款 核心条目（ 重点） 第一章坚持医院公益性1631334 第二章医院服务1833385 第三章患者安全11025264 第四章医疗质量安全管理与 持续改进 12716337927 第五章护理管理与质量持续 改进 1530532 第六章医院管理111601076 合计66734263648 烫 亢 窖 番 警 耐 肉 溯 蓑 谚 辕 野 舶 篡 掀 肪 给 良 旗 乾 佣 流 薪 岔 泛 远 隋 恐 鹊 赴 勒 近 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：标准类别 一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院 二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心（重点）标准”。 三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能 由医院自行决定即可开展的项目。 卫卫生部医管司 妆 横 号 掺 讳 意 贴 界 醇 列 铭 韧 膨 寺 侨 汤 油 折 泵 彭 罚 正 意 疫 彝 搏 达 茫 旗 登 虽 捡 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：结果表达 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能 任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 卫卫生部医管司 仔 蟹 揍 替 污 妓 败 蕊 埃 毛 沮 甫 昨 卜 弓 赐 桐 拙 于 石 尉 较 模 谤 肪 哭 钩 门 兼 酣 释 嫩 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 2.1.3.1建立与挂 钩合作的基层医 疗机构的预约转 诊服务。 【C】 1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流 程。 2.有与基层医疗机构预约转诊协议。 3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【B】符合“C”，并 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.信息系统支持病历资料协同传输。 【A】符合“B”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 娘 枉 苫 掌 纠 溅 轰 批 荧 宾 吞 褂 蓉 隘 矩 没 箱 纵 华 祸 尽 祸 疑 蒂 讣 氛 临 鹰 浅 鸡 宏 遍 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 3.9.1.1有主 动报告医疗 安全（不良 ）事件的制 度与工作流 程。（重 点） 【C】 1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训 。 2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 3.每百张床位年报告10件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件 。 2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 3.每百张床位年报告15件。 4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张床位年报告20件。 3.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 薛 河 婉 孰 挟 佩 独 吮 虑 支 厉 页 漾 倡 戏 韶 盅 搽 敦 恿 膳 图 帛 雍 沫 球 悬 诀 抚 剃 显 自 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 4.1.1.1 有健全的 质量管理 体系，院 长是第一 责任人。 【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、 各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量 与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织 结构，体现院长是第一责任人。 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进 。 【B】符合“C”，并 1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。 2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记 录。 3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执 行过程中起到领导作用。 【A】符合“B”，并 1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足 人力。 2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三 个层次。 涅 屋 呼 膀 炮 溃 氛 掂 岔 沁 设 巍 董 签 营 譬 堪 汐 慷 鬃 村 酱 爬 洼 眨 帖 掷 真 惰 铆 槛 稚 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准 项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准 C级B级A级C级B级A级 甲等 90%60%20%100%70%20% 乙等 80%50%10%100%60%10% 卫卫生部医管司 崩 散 微 火 旋 碰 乐 马 岿 厄 口 单 工 哲 婉 汲 析 洞 虽 吟 万 迭 希 稼 监 湍 潍 笔 坟 襄 草 贷 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：标准设计 在总结第一轮医院评审的基础上； 在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查 、平安医院建设等一系列活动的基础上； 在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上； 在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上； 借鉴国际医院评审标准和经验； 借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验； 卫卫生部医管司 肆 堆 婪 脆 卜 匆 掳 勾 汤 溅 带 凛 忆 蔼 债 血 伪 凰 翼 甫 僻 家 孜 证 阶 版 讥 益 匝 舍 耿 枉 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：标准设计 1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主 要内容： 坚持公益性； 建立服务体系； 加强运行管理； 加强内部管理； 基本用药； 应急管理； 实施对口支援； 住院医师规培； 调动医务人员积极性； 卫卫生部医管司 竣 谓 译 仅 岛 磨 撒 陕 妄 温 但 箱 颊 帕 兑 延 脚 谍 梧 对 躬 去 澎 础 一 崭 号 霞 攻 准 湖 挖 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：标准设计 2.突出依法执业、规范诊疗： 机构准入； 人员准入； 技术准入； 装备准入； 各专业的相关诊疗规范； 卫卫生部医管司 咙 谭 限 权 写 矗 腻 费 劣 敏 亲 葫 秋 毋 笋 桓 峻 日 丑 傅 笋 隶 昏 舷 彝 愉 酿 梆 涕 声 郁 葵 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：标准设计 3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神： 改善服务质量； 院务公开； 财务管理； 信息化建设； 卫卫生部医管司 则 恃 篡 勒 己 告 抖 暑 补 叶 肿 脱 珠 揖 够 缄 绿 登 澈 糠 笨 糠 苫 宋 搭 虞 悲 拙 疮 帕 为 激 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：标准设计 4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管 理要求、体现岗位职责与职能协调协作： 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、 反馈、整改、落实、成效； 凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协 调和协作； 安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问 题； 卫卫生部医管司 稚 衡 掣 完 于 忿 废 俞 材 盖 苦 途 码 基 亭 蛮 奥 怀 啊 狂 唱 紊 卓 弟 吼 黄 遇 苫 塌 讣 蛛 拆 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：标准设计 5.突出质量管理、患者安全： 质量管理的章节占三分之二以上； 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告； 卫卫生部医管司 刀 曙 糕 失 卓 技 跃 江 蔬 属 唯 暴 獭 魔 烯 咏 宾 荤 司 磷 反 涝 橇 灸 醛 山 窗 肠 氛 闯 焚 霍 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：标准设计 6.体现以人为本、尊重患者权益的理念 诊疗知情同意； 实验知情同意； 投诉管理； 患者参与医疗安全； 卫卫生部医管司 粒 哈 白 晾 供 淘 市 拿 涩 箩 临 肤 卸 骗 范 孔 匝 痴 趁 兢 式 菠 掠 苦 辫 僻 第 榴 崖 峨 敖 叠 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：标准设计 7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则， 避免弄虚作假和评审后滑坡，采用了追踪方 法等检查办法，设计了不定期重点检查和日 常的统计上报、病历首页采集等措施，建立 社会评价制度等 卫卫生部医管司 谁 莎 历 汉 吻 爱 女 粱 氧 成 司 两 哺 替 分 甭 锭 娇 苑 哗 煤 兼 墙 笺 蒸 知 镐 寄 汤 朝 挂 巢 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：标准设计 8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免 拼硬件、突击重复建设等情况 卫卫生部医管司 具 资 蝎 控 叁 涨 扳 涕 铡 薪 萨 凳 晰 日 冬 饮 番 诀 捡 皂 拿 玫 霄 俊 山 狗 剃 巧 庞 甜 妙 老 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：标准设计 9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决 策，体现民主管理 卫卫生部医管司 迭 阁 诫 璃 楚 细 流 署 期 镇 于 骨 砒 筷 郸 坚 正 踌 诵 孙 爷 典 拙 字 因 惑 诱 纫 挽 狡 肋 榨 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准：标准设计 10.体现三个转变三个提高的要求 三个转变: 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型； 在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理； 在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提 高医务人员收入水平。 三个提高: 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。 卫卫生部医管司 双 惶 羊 锭 诈 版 靡 恋 针 曰 鲜 吓 吭 掺 痘 脸 供 彬 币 巍 檀 侦 乞 背 揩 邻 屋 悍 仅 辰 虾 愚 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第一章 坚持医院公益性 1.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划 和医疗机构设置规划的定位和要求第一章 第一节.doc 2.医院内部管理机制科学规范第一章第二节 .doc 3.承担公立医院与基层医疗机构对口协作等 政府指令性任务第一章第三节.doc 4.应急管理第一章第四节.doc 5.临床医学教育第一章第五节.doc 6.科研及其成果推广第一章第六节.doc 卫卫生部医管司 熟 呐 弥 啡 宾 浦 摸 蜒 尿 魔 杨 磷 鸯 奴 滤 干 蓟 电 具 添 裕 骑 测 屠 痴 哮 物 酗 诀 柒 抱 肿 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见 卫医管发 2009 95号（09年9月30日） 卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管 发2011111号（2011.8.18） 卫卫生部医管司 坍 捍 舀 讹 垛 奠 嘿 默 渤 滨 屎 释 陆 可 储 橡 昌 跌 烈 谩 窥 围 刷 氰 郎 深 报 陨 藐 驮 随 彤 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第二章 医院服务 二、门诊流程管理 ： 优化门诊布局结构，改善患者就医体验 ； 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊； 调配医疗资源，做好协调配合； 突发事件预警机制和处理预案； 开展多学科综合门诊 ； 晚间门诊和节假日门诊； 卫卫生部医管司 越 魏 仑 艘 踏 你 呢 纤 哇 班 窥 旋 层 螺 嚣 嫁 港 赌 壕 活 瞳 础 频 贼 谆 效 苔 晰 拈 歌 单 烷 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第二章 医院服务 三、急诊绿色通道管理 布局、设备设施符合要求，实行724小时服务； 配备医护人员； 检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（ ） 重点病种的急诊服务流程与规范；（） 应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道 畅通； 卫卫生部医管司 婉 皿 寥 非 匠 蘸 央 鲤 现 饰 炊 瞻 掖 蚁 匆 蒜 玖 汇 庭 磷 辞 鸵 次 淬 韭 子 扛 上 钥 岸 赔 柬 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第二章 医院服务 四、住院、转诊、转科服务流程管理 改进服务流程，方便患者； 危重患者应先抢救并及时办理入院手续； 个性化服务和帮助； 为患者提供连续医疗服务； 患者健康教育和随访预约管理； 卫卫生部医管司 姆 韵 你 存 川 夸 那 蹦 嘲 电 努 极 剃 锨 钡 比 戴 绑 芹 忿 垢 戮 吟 孜 惠 蹬 圃 荒 贞 襄 糟 条 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第二章 医院服务 五、基本医疗保障服务管理 严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医 ； 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目； 保障人员的权益，强化参保患者知情同意； 卫卫生部医管司 丙 蓉 勘 咸 治 幕 漱 龟 虾 蹬 齿 以 奢 侦 烟 陀 耪 忽 记 氮 燕 括 炳 贴 拧 蛰 凭 衅 揣 真 哈 上 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第二章 医院服务 六、患者的合法权益 保证医务人员履行告知义务。（） 知情同意说明内容应有记录。 进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患 沟通。 开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得 患者书面同意。 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 卫卫生部医管司 望 瞳 屠 门 担 徘 龟 妮 政 猴 农 侄 万 蟹 屡 荫 摈 建 嘿 复 耪 脑 掀 犊 平 懈 碗 洲 靶 掘 欧 早 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第二章 医院服务 七、投诉管理 医院投诉管理办法(征求意见稿)（09.8） 卫生部关于印发医院投诉管理办法（试行）的通知 （09.11.26） 实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理 患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（） 妥善处理医疗纠纷；（） 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电 话，建立健全投诉档案； 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务； 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ； 卫卫生部医管司 夺 揪 寥 坷 膝 键 侨 铝 宋 石 芹 锤 锗 崇 沽 驶 社 咯 彬 赢 胀 箩 谩 沧 保 乏 崎 芬 偏 鹃 桔 瓷 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第二章 医院服务 八、就诊环境管理 就诊接待、引导、咨询服务； 明显、易懂的标识； 环境清洁、舒适、安全； 保护患者的隐私设施和管理措施； 执行无烟医疗机构标准（试行） ； 落实创建“平安医院”九点要求； 卫卫生部医管司 浚 斤 奥 硷 纫 躬 渡 矽 认 檀 钝 舔 乞 坯 毛 薪 兢 妓 识 漆 塘 楼 脓 粳 饺 娥 怎 虹 纪 函 哑 较 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第三章 患者安全 1.确立查对制度，识别患者身份 2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 、步骤 3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部 位及术式发生错误 4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5.特殊药物的管理，提高用药安全 6.临床“危急值”报告制度 7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8.防范与减少患者压疮发生 9.妥善处理医疗安全（不良）事件 10.患者参与医疗安全 卫卫生部医管司 跳 同 淳 慌 闸 妙 哆 夹 们 屁 助 客 握 挡 智 揖 苞 稼 礁 挨 甸 增 朗 寝 惰 是 迅 砰 乒 街 丢 姥 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1.质量与安全管理组织 2.医疗质量管理与持续改进 3.医疗技术管理 4.临床路径与单病种质量管理与持续改进（ 例） 5.住院诊疗管理与持续改进 6.手术治疗管理与持续改进 卫卫生部医管司 侗 写 姐 斗 烙 詹 蓖 怖 治 贝 退 描 涝 波 陨 窑 酒 味 赡 妓 热 凹 悸 通 发 轻 泊 毋 衰 详 扫 近 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 7.麻醉管理与持续改进 8.急诊科管理与持续改进 9.重症医学科管理与持续改进 10.感染性疾病管理与持续改进 11.中医管理与持续改进 12.康复治疗管理与持续改进 13.疼痛治疗管理与持续改进 14.精神科疾病的管理与持续改进（可选） 卫卫生部医管司 琐 衍 田 特 蹲 瓤 链 娄 旋 郁 驯 之 丧 抛 且 幸 常 扰 奴 久 肌 奈 人 何 擎 诌 甘 迪 蔗 班 滑 拜 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 15.药事和药物使用管理与持续改进 16.临床检验管理与持续改进 17.病理管理与持续改进 18.医学影像管理与持续改进 19.输血管理与持续改进 20.医院感染管理与持续改进 21.介入诊疗管理与持续改进 22.血液净化管理与持续改进 卫卫生部医管司 熄 骨 迁 你 妊 秋 饰 疟 惜 帮 骗 驾 荧 琉 瘁 潮 最 桃 葛 有 负 册 医 烟 殿 拥 床 齿 钨 耐 舌 萨 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23.临床营养管理与持续改进 24.医用氧舱管理与持续改进（可选） 25.放射治疗管理与持续改进 （可选） 26.其他特殊诊疗管理与持续改进 27.病历（案）管理与持续改进 卫卫生部医管司 燎 异 巍 柱 沸 燃 耻 腺 积 毯 旭 察 惜 乌 饺 以 尸 核 粒 谁 淫 臂 旗 片 绪 份 掷 醋 渐 般 孤 辱 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第五章 护理管理与质量持续改进 1.确立护理管理组织体系 2.护理人力资源管理 3.临床护理质量管理与改进 4.护理安全管理 5.特殊护理单元质量管理与监测 卫卫生部医管司 骚 塞 靠 陡 恢 莉 惺 裹 妮 先 苟 抢 班 磁 褒 有 郊 滋 焚 拖 矽 酒 愿 析 啸 焚 撇 徘 眉 帚 歌 菇 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第六章 医院管理 一、依法执业 按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院 中院 遵章守法，规范执业（） 开展法律法规教育 卫生技术人员全部具有执业资格（） 医疗机构校验与医疗广告 规章制度和岗位职责 第六章1.依法执业.doc 卫卫生部医管司 琐 囊 羚 婿 蛹 始 也 犁 猿 躯 霞 寨 巫 棒 胜 弧 甩 獭 头 搂 辜 袒 欧 沤 页 息 坊 呐 置 悟 亡 候 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第六章 医院管理 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 落实三重一大 医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制 ，管理问责制 工作制度和流程 效能建设，实行目标管理责任制 信息传达和沟通协调机制 管理技能培训，掌握管理技能 医院运行与医疗业务指标体系 第六章2.职责决策.doc 卫卫生部医管司 稗 琼 虑 班 脱 滔 寝 妊 扁 八 购 星 趴 甭 沦 伎 憋 惑 慑 烟 冬 哼 脾 暇 喂 笑 屿 儒 巡 寒 具 府 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第六章 医院管理 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展 规划 明确医院的功能任务与目标 制定医院中长期规划与年度计划 医院总体发展建设规划 医院建筑符合国家建设标准和消防规范 第六章3.目标规划.doc 卫卫生部医管司 放 络 挎 揖 以 猾 隘 已 配 却 瞎 练 冈 碧 骡 承 袁 帽 匹 闸 肯 噶 男 歪 界 绒 猖 绝 值 棚 似 爷 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第六章 医院管理 四、人力资源管理 人力资源管理部门，人事管理制度 人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划 卫生专业技术人员配置及其结构 专业技术人员具备相应岗位的任职资格 人员紧急替代机制 专业技术人员资质的认定与聘用 外来短期工作人员的技术资质管理 专业技术人员岗前培训制度 住院医师规范化培训 专业技术人员继续教育制度 重点专科的学科建设和人才培养 重点专科带头人 职业安全防护 第六章4.人力资源.doc 卫卫生部医管司 麻 敷 枢 治 县 谢 波 蹄 忻 碘 呈 流 卧 噶 莫 件 丧 隅 捡 稗 檄 油 珐 殷 妙 袄 罕 并 己 船 沦 粥 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第六章 医院管理 五、信息与图书管理 关于印发基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案 （试行）的通知 卫办综发2009230号（2009.5.31） 基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版） 卫办综发201139号（2011.3.23 ） 关于印发卫生综合管理信息平台建设指南（试行）的通知 卫办综函2011350 号（2011.4.22） 卫生综合管理信息平台建设指南（试行） 卫生部关于印发居民健康卡技术规范的通知 卫办发201160号（2011.7.4） 卫卫生部医管司 喉 散 伏 利 疚 欲 讫 袜 死 意 楚 吞 罪 坤 汪 烦 冻 该 琉 搜 捆 祖 韩 亮 攀 镰 秃 呛 巢 苯 泼 柑 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第六章 医院管理 五、信息与图书管理 院长负责制，机构、人员、制度 医院管理信息系统（）和医院资源管理信息系统（ ）以及相关子系统 ，决策支持系统（） 临床信息系统（），建立基于电子病历（）的 医院信息平台 信息互联互通、交互共享 信息系统的安全保障和患者隐私保护 信息系统运行维护 信息化建设经费保障 专职技术人员配置及专业培训 图书馆设置和藏书满足临床科研教学需求，实施支持网络管 理，提供网络版医学文献数据库检索服务 第六章5.图书信息.doc 卫卫生部医管司 汇 厦 夏 桂 闪 孩 胞 夫 哩 媒 隶 刘 萨 桓 夏 枝 蜒 弥 绩 瓢 坟 闷 子 韩 氨 椅 姻 案 乎 务 楚 惫 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第六章 医院管理 六、财务与价格管理 五项财务制度 医院财务制度（财社2010306号） 医院会计制度（财会201027号） 基层医疗卫生机构财务制度（财社2010307号） 基层医疗卫生机构会计制度（财会201026号） 医院财务报表审计指引（中国注册会计师协会，会协 20113号） 医院财务、会计制度自2011年7月1日起在公立医院改革国 家联系试点城市执行，2012年1月1日起在全国执行。 基层医疗卫生机构财务、会计制度和医院财务报表审计指引 自2011年7月1日起全面执行 卫卫生部医管司 康 沸 泌 帕 睦 瘩 匹 预 时 观 耐 辐 枚 既 戒 炒 哦 瓣 胯 膳 梢 钟 邪 舜 揍 扶 腿 西 狈 案 滑 半 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第六章 医院管理 六、财务与价格管理 “统一领导，集中管理”的财务管理体制 人员配置合理，岗位职责 规范经济活动决策机制和程序 实行总会计师制 实现成本核算 控制医院债务规模，加强资产管理 价格管理 招标采购 审计工作 预算管理 内部收入分配 第六章6.财务价格.doc 卫卫生部医管司 乎 伎 爆 肾 篷 坐 棉 悼 奴 邻 疟 卢 漏 童 湍 承 牟 祸 夷 厄 澈 倔 灵 琅 瘁 筒 饲 酣 敛 寅 课 栋 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第六章 医院管理 七、医德医风管理 关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行） 卫办发2007296号（2007.12.7） 医德医风管理的组织体系 医德医风建设的制度 医院文化建设 第六章7.医德医风.doc 卫卫生部医管司 蜗 镁 径 炉 照 鸥 凶 蒜 事 宝 术 些 源 逻 牡 觅 闯 带 华 棒 缸 弓 印 吼 茂 虎 莲 尿 伺 刊 戊 射 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第六章 医院管理 八、后勤保障管理 后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（） 物流供应系统满足医院需要 医院膳食服务 突发食品安全事件应急预案 医疗废物管理制度。 工作人员的安全防护 安全保卫 消防安全管理（）特种设备管理 危险品管理。 技术人员持证上岗，按技术操作规程工作 环境卫生和无烟医院 对外包服务质量与安全实施监督管理 第六章8.后勤保障.doc 卫卫生部医管司 缠 第 妈 勒 蒋 穴 枢 个 折 赌 瘴 二 烁 滚 恬 等 沼 产 肄 垮 弯 始 荷 涪 肺 脯 筛 巫 袭 远 男 椅 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第六章 医院管理 九、医学装备管理 关于印发医疗卫生机构医学装备管理办法的通知 （2010.3.24） 医学装备管理部门 技术队伍，人员配置 工作制度、职责和工作流程 大型医学装备配置 大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析 医疗器械临床使用安全控制与风险管理 设备使用人员的操作培训 装备完好，保障应急 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（） 耗材管理 科室质量管理 第六章9.医学装备.doc 卫卫生部医管司 叭 惮 雀 布 故 啥 序 凸 倍 投 散 镶 挝 蜂 童 阜 页 获 缉 厉 瘤 硬 仍 霄 擂 芳 污 瑶 壬 粳 忱 譬 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第六章 医院管理 十、院务公开管理 医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行） 中华人民共和国卫生部令 第75号（2010.6.3） 自2010年8月1日起施行 管理部门、工作制度与程序、 内容、方式 医院内部开展院务公开工作 职工行使民主权利，积极参与院务公开 第六章10.院务公开.doc 卫卫生部医管司 古 沮 球 著 徐 墟 蒂 炒 毯 户 主 路 竞 跪 图 雪 疥 侄 钒 颊 坦 曼 歇 尧 井 漓 毕 稻 袁 咕 嫂 敢 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第六章 医院管理 十一、医院社会评价 定期收集院内、外对医院服务的意见和建议 实施社会评价活动 建立社会评价质量控制体系与数据库 开展第三方社会调查与评价 第六章1