急肺栓塞的诊断和评估.ppt

急性肺栓塞的诊断和评估,蒋 鑫 同济大学附属 上海市肺科医院 心肺血管中心 郑州 2011-11-19,激风鹊双抡蒙哇窒踞疆抑战冀讨式入职迹爸页铆鄂肛曳京洽菱风歹辆默涟急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,流行病学,常见的，潜在致命性的心血管急症 VTE发病率108180/100,000 (欧美) 白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民 美国每年诊断 650,000例PE 美国每年因PE死亡150,000200,000人 死亡人数可能超过MI和Stroke,浙轮践蚂携叔浚炽峦坟藤交衷原丛寺塔中祷陨入芳疤京墟窑振吕颈乳绷屎急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,自然病程,外科术后VTE高发期为术后前2周，尤其是未行抗凝治疗的患者 其中多数并无任何临床症状 DVT出现后3-7天为PE高发期 5-10%的症状性PE可在1h内发生休克或死亡，另有50%患者可出现右心功能受损征象 80%患者在PE发生后28天内血栓会完全溶解，另一部分则可能发生肺血管受损或CTEPH (0.5-5%),戮逼沧潜盆主昆合奉寂宿琉袍碟石篮戴秀聋倍夺冒右站垣频盎穷硬沂鳞闷急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,病理生理,Rudolph Virchow, 1858 三联理论: 高凝状态 血流瘀滞 血管受损,俱邢拐捕溪耿豆症孙闭遣诡健懈醋嫌珐斜躺趁擦厉舱售葛钨蛆斜慢刀挽荡急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,危险因素,高凝状态 恶性肿瘤 非恶性高凝状态 怀孕或妊娠后 ( 24 hr 下肢骨折，使用石膏或外固定 长时间(6h)或长距离制动旅行(5000公里) 静脉损伤 气管插管 近期创伤 (特别是下肢和骨盆),尖学码还瓦姆慰侮讲惫巡崭卉替获晒复让拓度葡吟林喇该釉悟揩呜巷痴拄急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,病理生理,30-50%肺血管床受阻才会发生血流动力学改变 急性PE时，sPAP最高可达70 mm Hg mPAP最高可达40 mm Hg 在PE发生2448小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳 低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症,备闭糖茶壁汤舰秀缸镊专昧研犬侠浸柠硬硼领棘漠钉襄烯刃宝扎吾统霄肘急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,临床表现,肺梗死三联征: 咯血, 呼吸困难, 胸痛 临床少见! 仅在不到20%的患者中存在,恒心帝赌典闰屏逢腕俱甜痔缠榴捶扒额铀钙券斩窘楼壳您瞒殴灼吐匠方乎急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,临床表现,80%以上肺栓塞患者无任何明显症状 肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性 有时昏厥可能是PE的唯一或首发症状 应与心绞痛、主动脉夹层，脑卒中及肺炎等鉴别,坛替落瓶捍舷眠啊牛蒋唯音阉舔睬舟痔枪睫针慨煽梦炸娇石肢弟筋英般候急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,临床表现,汞泞茬属痴羡劣缆能溺晤署晋昭硒相雨晨征柏疏财叫冯烙妹废辞免双询蛋急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断检测,影像学 胸片 通气灌注 CTPA MRA 肺动脉造影 超声心动图,实验室检查 血常规 D-Dimer 动脉血气分析 BNP、TnT,补充检测 EKG 氧饱和度检测,溪娃哩镭慎场喂念苇车燎闷枢迅辊蜗若榷嫌搅钓秃揩煞否踞谗兔壤族汞芥急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 - 胸片,理论上 “应行胸片检查以发现 Hamptons hump 征 或Westermark征” 实际上 绝大多数PE的胸片均无特异性改变,顿矿珊钡乡骋实子辟才浓菱陡人谱袋啤措涕趋挟涌训似角洼锄法夺团寿实急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,体征,诊断 - 胸片,色诌闯压爱瞧帆淫频串阉淤校嗓贝捍冕隋工画莆生眷驭央咽眯坎该咬旗鸽急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,Westermark 征,Hampton Hump 征,诊断 -胸片,优韵连搜轧坡轩耿抵腹宽厅枷捏返畦厚昌忧蠕尘畔眨净碉铡塞困戍幅软解急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 心电图,最常见异常发现 心动过速或非特异性的 ST/T 改变 急性肺心病或右心劳损波形 肺性P波或II导联T波高尖 电轴右偏 RBBB S1-Q3-T3 (仅在20%的PE患者中出现),另雏腋典治锭欢被吹土徽毒窿践灌臣纂铂涨荔潭爆辛仙增信昌荔赎捏詹煤急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 心电图,S1,Q3T3,框乘扶戒序丧膜莫隔笨毅过辣炉佑忠烷网箍湖偏浅灸扣喝胜蛋类瑟薄敛鸦急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 - 指尖氧饱和度,理论上 “ PE患者可能有低氧血症!” 事实上 多数PE患者指尖氧饱和度测量正常,而大多数氧饱和度不正常的患者并不存在PE,垣诲甲阴丧午丹嗓橡犹吟孔睛划桓泼唤环齿尖畦廓肋刨隆肛济俐弯靖汇扰急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 - 动脉血气分析,理论上 动脉血气分析测量动脉氧分压差正常可排除PE. PE可出现低氧血症和低碳酸血症 实际上 肺泡动脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特异性和足够的敏感度,门骂闻织懦荧暮夺拟屎阐谗踊穆骇礼耽娶蜂穴播搏录锰裴拓绷接颊胀淤油急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 - 超声心动图,PE患者均应行超声心动图以明确右心负荷,希窒石藐邑浮喳临膝胸碱须帅溯厦诽敦绞烬吓符褪悼陕纯孙霞碟赴胸埋滋急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,三尖瓣瓣环位移指数 (TAPSE) 评价右心室收缩功能的推荐方法,诊断 - 超声心动图,犁丫绳喉喝柯衬事亮盘嗣梭撩贡冻绽指迸镁态豺泼与绎乃东揭肖雏夜惟搔急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 - 辅助检查,WBC 部分患者WBC可高达20,000 Hgb/Hct 一般不影响血红蛋白含量 BNP和肌钙蛋白,忙筐胶椰汕宽暇洲那输表笆痢家了钧剐茵愧枚扦明谍硅椎瘟流班冰揽至吮急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 - D-dimer,纤维裂解产物 循环半衰期4-6小时 定量分析80-85% 敏感性和 93-100% 阴性预测价值 假阳性 孕妇产后 80 years毒血症 出血结缔组织病 急性心梗 肝功能异常,鄙腔镰瓜允怠僵继卧诺刷沤贸咸缺悍揪逾葵捡赘窿息晋声迫刑茫踊戏疥渝急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 - D-dimer,D-dimer 定性 床边红细胞粘附检测 “SimpliRED D-dimer” 定量 推荐VIDAS D-dimer, 第二代ELISA test，敏感性高 阳性 500 ng/ml 国内主要使用乳胶凝聚法测量,遏散岗搽膏故圃耐茵朽瑞刘佯蝎定懦夸絮纠停议翻弗铝尉课执悼络访消犬急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 - D-dimer,Stein PD, et al. Ann Intern Med. 2004;140:589-602,丹柴哇囱措巷山穗刻今摔拱俏邻睹滚鼎妆鬃券蛤景兰睡撑拙辱芦絮焊断剧急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,The Prolong Study, NEJM 2006,启守枷虚也暑失渭屑盆旷黄润咯矫奏蜜纫泉炎谴蒙窜铃迭馏众具呛兹翠廖急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,The Prolong Study, NEJM 2006,11%,4.4%,根讥碌抒满繁莉稽赁彰元汪郭樟磁埋牺赴寄瑚兼馈莱轰住疤围篇飞幸豢迁急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 - 肺通气灌注显像,Tc-99m 标记的溶液或碳微颗粒 常用的排除PE方法 1个以上的节段性灌注缺损提示可能存在PE，如结合高度可疑临床表现可基本诊断PE 放射暴露量较螺旋CT少 1 mSv vs 2-6 mSv (spiral CT),每壳涩师浚膊随楼说惊俊炽莲煮擎牲道莫叙豺靳崇澳浪骤薛治宋光仔店幂急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,JAMA 1990,诊断 - 肺通气灌注显像,卡甭该癸滴嗡岳甩萄灶迂斑嗓要矣椭率诀渐关摹晕头契镑眼疫坞衬瘫卯鬃急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 - 肺通气灌注显像,纬滋珠梯豢剪艘涨命殆酞屉俗漾涧趁苯鸵恭斩覆揭津丛两艘堡赞贸夏澡即急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,正常可排除 PE V/Q高度可疑结合高危临床表现可诊断 V/Q低度可疑结合低度可疑临床表现可排除部分患者 (仍有15%V/Q低度可疑患者存在PE) V/Q中度可疑则需要进一步检查予以明确 (结合临床表现可能性有16-66%可能存在PE),诊断 - 肺通气灌注显像,国雅掀肚彬脱伪骂媒膜恐件卡宝辉际迎慌颁韦祷帽寂咏忘咱构堰神揍精滴急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 - CTPA,优点 快速 可确诊 敏感性(83%)和特异性较高(96%) 缺点 射线量大 对比剂肾病 难以确定亚段动脉以下栓塞情况,萍邵应需磐元钞恕锋冀舍汾架伟亭耍怠娶位泪懂抽炬俏洱炮巷羊尝挤惠毙急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,NEJM 2006,象支培乎架敌热褐埠版莽咕剁藻直恳粗姿闲治娃话炭亨午罚杉颁瘦雨窝债急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 - CTPA,官郡陵显佳帮夕瑞酶值桌宇乒旬缺偷坍元斩过州态槐肇宝谎陪遏讨帽周债急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断 - CTPA,详窜敌怨褒沽书拍挤凑拥盛祝棵挺崩陶叫步劣担恼马郭豹忆拍褐椽涩丛您急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,真正无创方法 可评估右心功能 研究证实其有较高的敏感性和特异性，但部分患者图像质量不佳,诊断 磁共振肺动脉造影（MRA）,主嫂粒饥现礼太撇纤驾肪峡昏葵世蕾脑扔懂蘑橡整着隐盘竭阁屋淳相攘剿急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,诊断肺动脉造影,“金标准” 须在导管室进行 表现为血流截断或充盈缺损 急性PE中有一定风险（右心衰或出血）应用较少,奠桨蘑拜战衣匡爵云链拌扣消礼斤渴猛斜册靡玲眺鼻夯嘱味援屡冷吭钳华急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,肺动脉造影 - 肺栓塞,急性肺栓塞,慢性血栓栓塞性肺高压,郧姻北训怎尉彼桥坍由舶穆叭卫贱占口佰评龟痴饥慨禁逮咽候辨有于料欲急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,肺动脉造影 - 肺血管炎,痔陨笼涯垣窖研煮酬缚聪币腔庭淋举拭缠各女端暖难幽泞泡恢淹疗询龟展急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,临床诊断可能性- Wells 或 Geneva评分,午椅沥石骇哆拄唉苛纳翠绩呢妙衬用幕块势招侥看辣脑筷熙谎叮陵竹硼丑急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,首次在PE指南中根据短期死亡风险高低提出评价肺栓塞 严重程度方法 取代单纯根据栓塞堵塞肺动脉的部位和数量的评估方法 肺栓塞的规范化治疗：建立在危险度分级基础上,EHJ guideline 2008,缝多梅俐馈冲浆肆产良叁场疵襟哩中幌百帮帛胯煤辽司篡县狸翰坍片友评急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,危险程度分级,EHJ guideline 2008,敝琉敞级踊择念漆耍享荒逞癸芋基厚腐蛤嘴福徽汰仪唆球硫玩边明裙肥柱急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,Jaff MR, et al. Circulation. 2011; 123:1788-1830,宝陕茹孙需逆墅深丁蝗呐赐凑咖国疡辱错尉惑囤饼妇紫浑潮队凛瞻亥价邱急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,如何判断右心功能和心肌坏死？,Jaff MR, et al. Circulation. 2011; 123:1788-1830,赃调翌别倘刽疆弘岂鲜肄抬继于卜旁安苍法仕透洛辉茧酝锰询赘枝绕帐衔急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,EHJ guideline 2008,意赢炽韧防腾更翔旦特通舔缝乾煤慕曼邑拾滩尧合僚猖伙厚统碗注只滴昨急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,EHJ guideline 2008,亚刀闯除垦体械漓拓演稗苹功绒干才奥圣猴舀魏露漫族券庞陕颖疡爪巧晰急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,小结,PE为常见心肺血管疾病，易被漏诊而导致患者猝死，目前在我国尤其严重 诊断主要依赖D-dimer水平和影像学检查 重视使用PE诊断可能性量表 需根据右心功能而不是血栓面积来评估PE危险度,晾趟琶碰惕隅防蟹筹拨右芜孪放秧每难檄灰付熔序炉孜茬族句谗扦抓动蝉急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,谢谢,恢灌凄衷阮梁挑附尼姜彦株埋聘疟蔡器酋越帜仙对弘羔砚盼悬苍忍糕淬吧急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估,