缺铁性贫血诊断防治路径20202006.doc

缺铁性贫血诊疗路径天津市第三中心医院血液科（2010年版） 缺铁性贫血（IDA）是体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血，形态学表现为小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血不是一种疾病，而是疾病的症状，症状与贫血程度和起病的缓急相关。一、病史、症状、体征1 病史追问：注意饮食习惯：是否有偏食、膳食结构不合理、生长发育迅速而补铁不足或异食癖。是否有消化系统疾病（、或十二指肠溃疡、痣、长期服用阿司匹林等）、；是否做过胃肠手术等；男性及绝经妇女应考虑是否为胃肠道肿瘤的首发症状。女性是否有月经过多。 2 临床症状 贫血的一般表现：头晕、头痛、面色苍白、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花及耳鸣等。症状和贫血严重程度相关。 组织缺铁的表现：儿童、青少年发育迟缓、体力下降；智商低、容易兴奋、注意力不集中、烦躁、易怒或淡漠、异食癖；缺铁性吞咽困难(PlummerVinson综合征)；易感染。原发病表现：如黑便、腹痛、消瘦、血红蛋白尿等3体征除贫血外貌外，有皮肤干燥皱缩，毛发干枯易脱落。薄平，不光滑，易碎裂，甚至呈（见于长期严重病人）。口腔炎、舌炎。 二、辅助检查(1)血象：呈现典型的小细胞低色素性贫血，网织红细胞大多正常或有轻度增多，RDW>0.14,白细胞计数正常或轻度减少，血小板计数高低不一。 （2）骨髓象：呈现增生活跃中晚幼红细胞增多。粒细胞系统和巨核细胞系统常为正常。核分裂细胞多见。骨髓涂片作铁染色后，铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁亦缺少。 （3）生化检查血清铁降低，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度降低，以血清铁和总铁结合力改变明显，的增高表示血红素的合成有障碍，缺铁或铁利用障碍时，FEP都会增高。 三 缺铁性贫血的诊断标准（张之南主编血液病诊断及疗效指南第三版）1. 小细胞低色素贫血：男性Hb<120g/L,女性<110g/L,孕妇<100g/L;红细胞平均体积(MCV)小于80fl，红细胞平均血红蛋白(MCH)小于27皮克(pg),红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)小于32%。红细胞形态可有低色素表现。2. 有明确的缺铁病因和临床表现3. 血清（浆）铁（SI）8.95mol/L，总铁结合力66.44mol/L 。4. 运铁蛋白饱和度（TS）0.15。5. 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞 15%。6. 红细胞游离原卟啉（FEP）0.9mol/L（全血） 或血液锌原卟啉（ZPP）0.96mol/L（全血），或FEP/Hb 4.5 g/gHb 。7. 血清铁蛋白（SF）12g/L（诊断非单纯性IDA，SF标准可以提高到60g/L）8. 血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）>8mg/L（ELISA法）或2.25mg/L (26.5nmol/L,SD systems) 。9. 铁剂治疗有效。 符合第1条和29条中任何二条以上者可诊断为缺铁性贫血。四、缺铁性贫血（IDA）的分期诊断 1）缺铁（ID），或称潜在性缺铁期。仅有体内贮存铁的消耗，血清铁蛋白<12g/L 或骨髓铁染色显示铁粒幼细胞<10%或消失，细胞外铁缺如。（此时血红蛋白及血清铁等指标是正常的） 2）缺铁性红细胞生成（IDE），红细胞摄入铁较正常时为少，除血清铁蛋白<12g/L外，转铁蛋白饱和度<15%，FEP/Hb>45g/gHb，但血红蛋白是正常。 3）缺铁性贫血，红细胞内血红蛋白明显减少，呈现小细胞低色素性贫血。血清铁蛋白<12pgL，转铁蛋白饱和度<15%，FEP>45gL骨髓铁染色，Hb<120gL(女性<110gL) 附1 非单纯性IDA（合并慢性病贫血ACD）：尚应符合以下任一即可：1红细胞内碱性铁蛋白<6.5ag/细胞2血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）>8mg/L（ELISA法）或2.25mg/L (26.5nmol/L,SD systems)3骨髓铁染色小粒可染铁消失4铁剂治疗有效。五、鉴别诊断1 ：基础病；SI、总铁结合力降低， TS轻度低（1530%），SF增高，sTfR低，铁染色外铁明显过多。 2：有家族史，血片可见大量靶形红细胞，血红蛋白A2增加，SF及骨髓可染铁增加，SI和TS正常或增高。 3铁粒幼细胞性贫血：SI与SF增多，总铁结合力不低，可见环形铁粒幼细胞15%。4 转铁蛋白缺乏症：SI、SF、TIBC、DF、骨髓可染铁均低附2 几种小细胞低色素性贫血特点比较 缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血 海洋性贫血 慢性炎症贫血 年龄 中青年女性 中老年 幼年 不定病因 铁缺乏 铁失利用 Hb异常 缺铁或失利用网织红 正常（） 正常（） 略 正常铁蛋白 正常（）血清铁 总铁结合力 正常 未饱和铁结合力 转铁蛋白饱和度 0.15 0.160.3骨髓外铁 铁粒幼C数 环铁粒幼C>15% 血清TfR（nmol）828 正常六病因诊断 缺铁性贫血可发生于下列几种情况； 1、铁的需要量增加而摄入不足在生长快速的婴幼儿、儿童、月经过多、期或哺乳期的妇女，铁的需要量增多，如果饮食中缺少则易致铁性贫血。 2、铁的吸收不良胃肠疾患或手术等、 3、失血失血，尤其是慢性失血，是缺铁性贫血最多见、最重要的原因。如溃疡病、癌、钩虫病、食道静脉曲张出血、痔出血、服用水杨酸 盐后发生胃窦炎以及其他可引起慢性出血的疾病，妇女月经过多和溶血性贫血伴含铁血黄素尿或血红蛋白尿等均可引起缺铁性贫血。七 治疗1. 去除病因：尽可能查明病因，针对病因治疗。如：治疗溃疡病出血、妇女月经过多等。 2. 口服铁剂：硫酸亚铁，疗效好，经济。用法：0.3，3次/d，与饭同时服用，如胃肠道症状明显，可先给予每天0.1，然后逐渐增加剂量，胃肠道症状会明显减轻。富马酸铁：0.2，口服，3次/d；：1片口服，1次/d；：0.1，口服，2次/d。力蜚能（多糖铁复合物胶囊）0.15g，qd，一次一粒，消化道副作用小，无胃肠道刺激。服药时忌咖啡、茶，奶制品。3. 注射铁剂：适应证： （1）口服铁不能耐受； （2）失血过快，用口服铁不能补偿； （3）或局限性结肠炎病人经口服铁治疗无效； （4）不能从胃肠道吸收铁剂者，如胃肠道手术病人、慢性腹泻、脂肪痢等。用法：纠正贫血并恢复贮存铁的总剂量计算公式：补铁量（mg）150病人的血红蛋白（g/L）体重（kg）3。注意 静脉给药前应作敏感试验，呼吸循环等一般条件差者禁止注射铁剂。：100mg /d，深部肌肉注射或静点（首剂50mg，观察有无过敏反应）。蔗糖铁100mg/d,静脉点滴，也有过敏报道，首次缓慢，观察有无不良反应。 4 辅助治疗：加强营养，增加含铁丰富的食品。 贫血者日常饮食中应注意多吃富含高蛋白、维生素B和维生素C的食品及含铁丰富的饮食。有益的水果有苹果、大枣、荔枝、香蕉等。此外还应多食用黑木耳、香菇、黑豆、芝麻等食品，益于补养生血。5 输血：参考临床用血规范八 疗效观察指标1 网织红细胞2血红蛋白3 铁代谢