标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项.docx

标准大骨瓣减压手术得适应症、手术规范及注意事项 对于有绝对手术适应证得颅脑损伤患者 ,实施正确得手术方案就是控制病情、保存与恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命得重要治疗环节。一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术得优势:重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重， 合并严重得颅内高压 ,病死率高达 42% 一 70% 。急诊开颅手术就是国内外对重型颅脑损伤病人常用得治疗措施，就是治疗重型颅脑损伤得最主要得方法，但疗效并不理想.小骨窗及传统得额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源 ,不能充分暴露额极、颞极以及颅底 ,难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源得止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出 ,脑组织嵌顿而死亡。一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术得疗效存在争论，但最近国内有Meta 分析结果显示：标准外伤大骨瓣（ ST）组病死率低于有限骨瓣（ LC）组 ; C 组得有效生存率与存活率均优于 LC 组，STC组病人颅内压下降速度与程度优于 LC 组；但两组常见术后并发症发生率无明显差异 .标准外伤大骨瓣开颅手术(St n rd T aumCranioto y），能清除约单侧幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优点： 暴露范围广 ,骨窗位置低 ,直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝得挫伤组织与血肿进行清除与术中止血。 减压充分 ,由于骨窗范围前达额骨颧突,下缘达颧弓，颞鳞部与蝶骨嵴外 1 3 被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉得压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出 ,达到充分外减压目得。 必要时切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大得代偿空间，有助于缓冲颅内压增高,顺利度过脑水肿高峰期。 避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死.二、外伤标准大骨瓣减压手术得适应证:其手术适应证不统一 .多数学者认为，首先具有幕上血肿得手术指征，再加上下面两种情况 : 有明显意识障碍， 伴有瞳孔开始变化得严重对冲性颅脑损伤; 术前 C显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位O.5 c以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失.就宜行标准大骨瓣开颅手术,若颅内压力较高时，可同时行去大骨瓣减压。三、外伤标准大骨瓣减压手术方法：? ? 切口 :手术切口开始于颧弓上耳屏前1c（注意尽量保留颞浅动脉主干） ，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下,部分额叶损伤严重患者可延伸至眉间 （见附图）。 骨瓣 :采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣 , 顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦 23m 。骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底，故颅底得打孔尤为重要 ;第一孔要打在额骨颧突后方 （关键孔 ),第二孔为额结节下并尽量靠近中线，第三孔在耳前尽量靠颞底，其余 4 孔均沿着切口打即可。颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗。 清除硬脑膜外血肿 . 切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜，再作 “T"字弧形切开硬脑膜 ,并悬吊硬膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝与中颅窝 . 清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血 . 减张缝合硬脑膜 ,逐层缝合手术切口 .四、手术注意事项：尽量缩短术前时间就是救治得关键，记住“黄金 1 小时 ”。颅脑损伤后造成患者得占位效应，其脑细胞缺血、 坏死后刺激脑血管， 造成脑血管痉挛与脑灌注不足等。病灶区血流量逐渐减少，其减少到一定程度时 ,患者脑细胞线粒体功能衰竭， AP 生成减少 ,钠泵功能衰竭，造成过量得水与钠在患者脑细胞内积聚， 进一步加重患者得脑水肿程度。 如早期及时实施大骨瓣开颅手术，则可以及时清除患者得颅内血肿及部分失活得脑组织， 并可以阻断颅脑损伤病理过程得发生 .骨瓣要足够大，通过扩大颅腔容积而达到降低颅内压得目得。骨瓣需要尽量靠前 ,并咬除蝶骨嵴，清除额叶、颞叶得血肿与肿胀坏死组织，充分缓解侧裂区血管得压力 ,减轻脑得回流障碍。骨窗下缘尽量平中颅底 ,暴露颞底 ,解除侧方脑组织对脑干得压迫。还可清除中颅窝得出血，减轻蛛血对 W llis 动脉环得刺激，减少血管痉挛、减轻脑水肿。有学者认为，减压窗下缘距离颅底得距离比骨窗得大小更有意义。可用骨膜、筋膜或神经补片 ,尽一切可能缝合硬脑膜。缝合硬脑膜得理由 :防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔 ;b 减少术后大脑皮层与皮下组织得粘连； c 减少术后脑脊液漏 ;d 减少术后硬脑膜下脑内感染 ;e 防止脑组织从切口膨出 ,避免脑组织切口疝形成 ;f 减少术后外伤性癫痫发生率 .（）开骨瓣时开始使用甘露醇 ,病情危急先切开骨孔处脑膜放出积血；翻开骨瓣后可行过度换气，再切开硬脑膜 ,边清创边悬吊硬脑膜。五、主要并发症得发生原因与预防处理原则:近期主要有局部脑水肿加重、脑膨出、颅内出血、脑梗死等 ;后期可有脑脊液漏、颅内感染、积液、脑积水、脑萎缩、癫痫等 . 、脑膨出。急性脑膨出发生原因 :急性脑肿胀就是颅脑损伤术中产生急性脑膨出得主要原因 ,对冲伤时所产生得外力 (尤其就是旋转性外力产生得剪应力）使桥脑蓝斑核、中脑网状结构、丘脑与下丘脑得血管运动中枢受损， 导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹， 当剪开硬脑膜清除血肿后，脑血管外压力突然消失 ,迅速引起急性脑血管扩张，脑血流量与血容量增加 ,产生急性脑组织膨出。迟发性颅内血肿就是术中急性脑膨出得另一重要原因 .严重对冲性颅脑损伤、脑挫裂伤，常造成脑内小血管及桥静脉得损伤， 术前因颅内高压尚未形成血肿， 当手术减压后，因压力填塞效应突然减轻或消除， 原已破损得小血管与板障可迅速出血，同时，丧失自主调节功能得小血管也会因血管内外压力差得增高而破裂出血，产生迟发性血肿而引起脑膨出。术中急性脑膨出得预防及处理：采取多点硬脑膜开窗法 （ utipl e nest ra io s f th dura, F）切开硬脑膜，国内学者称为硬脑膜网格成形。M F 有以下优点： (1 ）由于硬脑膜得多点开窗，扩大了颅腔得容积，从而缓解颅内压 ,改善脑组织移位对脑干得压迫 ;(2) 硬脑膜逐步打开 ,减压缓慢 ,避免了颅压骤降引起得急性脑膨出；（3）由于硬脑膜部分覆盖脑组织表面， 增加了脑表面受力面积 ,减轻骨窗缘对脑表面得直接挤压 ,有利于静脉回流 ,避免了脑组织在骨窗嵌顿、坏死得发生 ;（4）网状硬膜得存在能够引流硬膜下血性脑脊液 ;(）操作简便 ,缩短手术时间。该法最大得问题就是，就是否会带来硬膜未缝合得副作用?用有限渐次减压法： 硬脑膜采用多点分散小口切开并清除血肿，在脑挫裂伤处扩大硬脑膜切口,清除挫伤灶并止血 ; 清除血肿后，如脑组织逐渐向外膨出，较短时间内硬脑膜出现一定张力，此时可以初步诊断术中脑膨出已经发生,不再按照常规方法敞开硬脑膜，采用特殊得人工硬脑膜减张修补法 : cm8 cm 人工硬脑膜剪开为 3 c 8 cm 两块 .距离骨窗边缘 1、5 cm 得硬脑膜上每隔 0、5 切开 5 c 长得小口，形成一条马蹄形得不连续切开线 .将条状人工硬脑膜得一侧与硬脑膜小口得外缘分点缝合结扎， 人工硬脑膜得另一侧与小口得内缘缝合留线暂不结扎。从缝合得起始部开始， 每剪开一个小口间得硬脑膜桥，将相应部位得缝合线结扎。完成硬脑膜减张修补后脑组织向外膨出呈山峰状,充满经扩大后得硬膜下腔。 此时骨窗边缘预留得硬脑膜环对脑组织出现明显得嵌顿，必须垂直于骨窗边缘分点切开硬脑膜环进行松解。 术后及时复查 T,观察颅内有无迟发性血肿得出现 ,及时评判手术减压得效果，决定就是否进行对侧去骨瓣减压。控制性逐级适度开瓣减压术:切开头皮后，先在颞部颅骨钻孔，切开硬膜，放出部分硬膜下积血，施行第1步减压。再开约 0 cm0 cm 骨窗 ,视脑搏动情况 ,逐渐将骨窗按 12 c12 cm、1 cm 14 cm 咬大，注意咬除蝶骨嵴 ,下平颅底。 视血肿或脑挫伤严重处对应切开硬脑膜， 如血肿或挫伤坏死脑组织清除后， 脑搏动仍不理想或有脑膨出倾向 ,即将头皮缝合，送头颅 CT 检查，确认无迟发血肿再施行对侧减压 ( 有迟发血肿者施行血肿清除 ),最后视脑搏动情况决定硬膜切开范围或就是否行内减压，内减压区域首先考虑非优势半球得哑区。 硬脑膜常规悬吊及减张缝合。 手术后如脑搏动良好 ,可考虑还纳一侧额骨瓣。此法为大骨瓣开颅，但就是以开小硬膜窗口显露逐步进行清创、减压术。术后脑膨出：多由颅内压增高所致， 甚至就是手术操作不规范如硬脑膜未缝合、 切口缝合不严密、去骨瓣面积过小等所致。可采用加大去骨瓣区骨窗、行双侧去大骨瓣、扩大硬膜腔减张缝合等降低其发生率 .2、术后颅内出血。发生原因：术后手术部位再出血与术中止血不彻底、术后血压控制、 凝血功能改变等因素有关。开颅术后颅内压降低、 术中脑脊液大量流失就是导致对侧血肿得最主要原因，而去大骨瓣减压术后这种改变更为显著且迅速，所以继发对侧血肿得风险也相应增加 ,部分患者减压对侧术前即存在原发性损伤,而手术操作可能导致这些损伤进一步发展而形成较大得颅内血肿。预防及处理方法 :术中应彻底清除挫伤脑组织来降低颅内血肿得发生率。 术中避免颅内压迅速下降 , 可较少减压对侧得再出血。 发生急性脑膨出时， 要警惕术中再出血， 术后立即复查头颅 CT，进行必要得同侧脑实质内甚至对侧开颅探查。并在术后 24 内再次复查。由于术后颅内出血预后较差 ,建议采取积极得手术，特别就是对于远隔部位得再出血 ,一旦发现，除少数血肿量较小外均应及时再次开颅清除血肿 .3、脑脊液漏与颅内感染 .发生原因：去大骨瓣减压后脑脊液切口漏与术中头皮及皮下缝合不严密、切口处张力过高、负氮平衡等原因导致切口愈合困难有关。术后脑脊液切口漏最大得危险在于潜在得颅内感染 .预防及处理方法 :为防止术后脑脊液切口漏， 术中应行硬脑膜减张缝合并且严密缝合皮下帽状腱膜及头皮 ;对于术后脑脊液切口漏得患者可先行漏口清创缝合术；对于缝合后仍然存在脑脊液漏者 ,可行腰大池置管脑脊液引流术。4、硬脑膜下积液。发生原因 :术后硬脑膜下积液与术中脑组织移位、硬脑膜缝合不严密等有关 ,也可能系颅脑创伤致蛛网膜撕裂 ,脑脊液经蛛网膜瓣样裂口进入硬脑膜下腔不能返流引起。减压对侧得硬脑膜下积液 ,其形成原因还要加上减压术造成得颅内压力梯度骤变 . 预防及处理方法：（ ) 硬脑膜减张缝合有助于减轻去骨瓣减压对脑脊液循环得影响 ,避免脑组织得过度移位。（）脑水肿得高峰期过后，用绷带包扎有助于防止脑组织得过度移位与脑膨出，从而有助于降低硬脑膜下积液得发生率。大部分硬脑膜下积液保守治疗得以痊愈 ,当积液有明显得占位效应并造成中线移位时 ,应当及时考虑手术治疗 ,常规得方法有钻孔引流、分流手术甚至骨瓣开颅积液清除术 .早期颅骨修补术对于缓解硬脑膜下积液就是安全有效得。5、外伤性脑积水。有蛛网膜下腔出血就有可能发生脑积水,就是颅脑创伤常见得并发症。有文献报道硬脑膜未缝合者脑积水发生率明显升高。因此,去大骨瓣减压术后需封闭硬脑膜，同时也可降低脑脊液漏颅内感染得发生率。临床上处理得难点主要就是对于症状不典型得正常颅压性脑积水。6、脑梗死。去大骨瓣减压术后出现脑梗死,除手术中损伤重要得血管及对脑组织得压迫、损伤外，由于创伤所造成得体内血液流变学、缺血再灌注损伤、自由基形成、创伤性血栓等多种因素也将增加术后脑梗死得概率。另外，研究表明术中及术后出现血压降低得患者脑梗死得概率也相应增加.预防其发生要注意 ,术前积极纠正患者已经存在得循环血容量不足得情况,术中控制性低血压应慎重并注意保护脑组织与重要血管,术后注意患者水电解质得平衡,切勿过度脱水，止血剂在术后3d 内停药等。7、Trephined 综合征（颅骨缺损综合征、皮瓣内陷综合征）。指去大骨瓣减压术后由于颅骨缺损而出现得一系列症状,包括头晕头痛、易怒、癫痫、精神异常等，与脑脊液循环紊乱以及颅骨缺损区脑皮层受压有关 .该症状出现于去大骨瓣减压术后早期 ,早期颅骨修补术对缓解上述症状有很大得作用 ,因此，建议早期在皮瓣内陷前（去骨瓣术后 8 周内 )行颅骨修补术。六、小结 :对于颅脑损伤合并颅内高压得病人,选择标准大骨瓣减压手术，有利于充分外减压、及早降低颅内压、 逆转损伤导致得脑干受压与脑缺血缺氧等继发性脑损害得病理过程 .值得强调得就是该手术除了减压窗大得特点外,必须重视两点： (1 ）颅底充分有效减压；（）硬脑膜减张缝合 .尽管标准大骨瓣减压术后会出现较多并发症， 但其能显著降低重型颅脑损伤患者得死亡率 ,且方法相对简单 ,容易推广。但就是必须严格遵循手术指征 ,规范执行手术操作步骤，细致观察病情动态变化 ,及时有效做出处理 ,让这一术式发挥更大得作用。