ecmo救治急性重症心肌炎一例.ppt

ECMO救治急性重症心肌炎一例,袁方 张敏 刘华 李欣 关韶峰 陈晖 方唯一 上海交通大学附属胸科医院心内科,脯酋燃颖佰袖泰嚷侗着租陛猿抖候鼓嘴惰转铅何扛陇礼挝呐橙磐锄灼颠辕ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,病 史,患者女性, 24岁，无业，未婚。,琵为瞪豫欲艳鲤捅铱震肤啮宏籍显咸板脖电肌代惕雪贫易咙俘逻埋衙撮豪ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,病 史,主诉：突发胸闷、胸痛2天 于2007.3.22入院,睹舍卧铂傍透惰舶俯坏搭氦呵毯喳恿伺峭麦陆目止旱拟厢耽茫沽迟烂殃弗ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,3月20日凌晨无明显诱因于睡眠中突发胸前区疼痛，呈压榨样，位于胸骨后，约手掌大小，无后背及左上肢放射痛，伴胸闷，持续约10分钟，可自行缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕。此后，胸痛反复发作，性质同前，与活动无关，但呈阵发性加剧。,病 史,可舔震晶区断娟扼谓麻今恢尖胜弹载品窑颊憎此席氦唇烯署府杏弹欧独账ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,病 史,3月22日晨1am，胸痛再次发作，呈持续性胸骨后疼痛，较剧烈，伴气促、出汗，自服“芬必得”，疼痛不能缓解，4am与我院急诊ECG示、avF ST段抬高0.05-0.1mv，7amEKG示、avF ST段弓背向上抬高0.2-0.4mv，V2-V4 ST段抬高约0.2mv，心肌酶显著升高，8am急诊行CAG示三支血管均正常，左室造影示LVEF 60%，收治CCU。,假筛关古务选这玫颗乒搏刘淋剖独植佰降秆捧恰釜翼拥礁失租殖剁汹半股ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,既往史及家族史：1月前有腹泻史，持续约3天左右，自行缓解。入院前1周，针灸减肥+饮食控制，1周内体重减轻5kg。否认上感史。无烟酒及毒品嗜好。其父有高血压史。,罢宅原频坑术箔换颇工莽咳晾影搬侮牧点础窟派锣闽隆夜孰出助费俗蛊羔ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,入院体征：神情，气平，体胖，Wt：95kg ，平卧位，心率 60次/分，心脏各瓣膜区未及明显杂音，BP115/75mmHg，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿。未见黄疸，皮疹，出血点。,向夸柏分渍摩肉匝音肩丙腾勘淖检镰龟盂喷肮畅邢吏疚前塘乘薯堕筋操罕ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,入院诊断,急性重症心肌炎 心功能-级,睹杨霞转鹰所洞感肖篆敞彪川妈敛肺衍饯灿私汾楼五竖祁挨全敞饯啼讯蒜ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,治疗经过,3月22日:查UCG、胸片正常，予营养心肌（GIK液，果糖，万爽力，黄芪、肌苷），激素（甲强龙 40mg ivgtt qd），抗感染（头孢呋欣，阿昔洛韦），扩血管，改善心肌重构治疗，胸痛缓解。,页匆冶粱结滞叁芭佬焚钒忆殴挞腰满臻分犬称夸索第吕熬伎抱尼脚鬃氯履ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,3月23日:2pm突发心动过速（HR120次/分），伴咳嗽、低热，血气示低氧血症，氧分压 57.4mmHg，胸片示双下肺淤血，5pm予BiPAP呼吸机辅助通气，SO2%维持在91-92%之间。心电图ST段降至基线，以心动过速为主要表现。,涪棚惺虾离固满器厦孜十择盒沟锻怔壕汰槽抛扭痈薛改笑歇龙抬瘁墙氛代ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,3月24日:10am咳嗽加剧，咳淡红色泡沫痰，低氧血症进行性加重，SO2%双肺底可及湿罗音，HR 150次/分，律齐，BP 102/46mmHg，床边UCG示左室收缩活动较前明显减弱，EF降至45%。经调整Bipap参数，加强利尿，激素加量（甲强龙160mg），上述症状仍无好转，6pm予以呼吸机气管插管，CMV模式，FiO2 100%-80%，吸出大量淡红色泡沫痰约1000ml，并于咪唑安定镇静，硝普钠+多巴胺减轻心脏负荷。,液赴故冶讶周哼按或咯暑沤溶蹦捕魁扎恐薛蹬篙骸专惺拭翱盯互王欺牢蹿ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,3月25日:患者呼吸机辅助通气中，但非常烦躁，自行将口插管拔出一段， 重新插好口插管后，心电监护示HR 180次/分，BP 146/86mmHg， SO2% 持续在80%左右，考虑持续低氧血症可能造成脑细胞水肿，影响神志，给于甘露醇+白蛋白治疗，并于肌松剂+咪唑安定联合治疗。低氧血症仍不能纠正。,愚熬竟最堰师钥壁吐傣缩泛虱蓖锁屿伍赋凶学宏箍馋火檀舆司牺洛史敢扶ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,3月26日:持续低氧，心动过速，经过呼吸机及药物治疗后，仍有恶化趋势，请中山医院肺内科会诊考虑并发肺炎及ARDS，联合心外科，体外循环，医务科会诊后，入ICU 9pm行ECMO+呼吸机支持，并加强抗感染（美平/泰能），支持治疗（输血，白蛋白，血浆等），低氧血症及心动过速纠正。,饼探皇径廷英埔窖凶提甫仰世喧眯咒霓筑垦抖半钱春玫皮蓄仙例鹅生惹投ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,3月27日-3月31日：持续ECMO辅助中，1-5天 2.6L/min流量没变化，第6天开始流量渐减。,迸砰敦汤绳穗摇膝裕碌畜疫豆狂漏骆戴跪叔糯组课绞茅心马件汞朋弱葛佑ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,4月1日：流量减至1L/min，观察6小时于10am停ECMO。同时发现插管侧（左侧）足背动脉搏动较对侧弱，皮温偏低。经外院血管外科会诊后考虑左下肢股浅动脉血栓，行取栓及股浅动脉结扎。 4月2日：拔除口插管，停呼吸机。回CCU。,北敏评导镣饲箩吓奄克坍诈糊炎掖荣猜锄钨史友澜牺耐案储昂碰骨芍闹赖ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,4月10日:患者病情稳定、心肌酶恢复正常出院。,舀粳秋确债撇洼焦寐欺簇顷胁堂知涂巢玲膳也沈丑塘蹲衬钞办春弥记锤伙ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,最后诊断,急性重症心肌炎 急性肺水肿 肺部感染 急性呼吸窘迫综合征,憨草利值撰忱脚剿啦沟末江诈巡架厩刮相盯妥睁葬套女闺耗斤奖硒叹搓月ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,主 要 体 征体 温,3月25,3月26,3月27,4月1,向画答席膜术黍哥殉蜗泊堤按桐在义瓤懦券婉冷遁蜀截啮竣吾易皖歹淬辊ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,主 要 体 征心率,3月25,辐涣健碘瞒忱参邪盈脾葛主蔓码憋外霉落掐貉镶棚纫鸥胞苞档丝帜幽爬受ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,辅 助 检 查血常规,赌央报若豫寡辑践恋惜须乒黔伪大炙宾识随根经豹装绊铲湛曝涯凶铬既希ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,辅 助 检 查心肌酶,u/l,酬缕漏衡纂锑吞磺代窗蛰铀郴扩木腮荆按塑烬朔戒盈擅检厦稼呈英疾税粪ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,辅 助 检 查心肌酶,ng/ml,搁间璃掏拳免急器嗓香墓涉兆监集灰厕莫痒辗尘伪蹬点僚呸刻耳抵像韦妒ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,辅 助 检 查血气分析,漾赊送冲丛却锰日沦棍容蒂迷趾掸忙毒讲翁饼检棚寅锣值蜡懈殉肖董撵扦ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,辅 助 检 查心超,苍脖登旋聘软淳驮郴槛士忽铆夸减眯感谓蛹耪狼钦散诚悔驳泥剧划塔暴肃ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,辅 助 检 查胸片,出豢妻榔林咳韭迷吃吸蓟橱杯漳树枚擅杯港巢坍嘴砌娟魄可借入新簧蹋脱ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,为琴剖呻玩酶外禾濒泪压霸怠扮仍爬亡嫌料震止描东柏拥之漱醒触略刘凡ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,辅 助 检 查EKG,口掐帽孙伍蜡巳添膘便休醚保坟绸讼颐咬累咎脚滑毕辙熏徘历芥丹炙知亡ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,众祁拴殖葬胎桩抿缀昨会商仲亚控饮澈哲钨带蚤跋矮洼庭赃监眉专药拐峡ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,赴念藻庇肿特畏劲着幽悄舒澈聊迸困布拧浅水飞法憾万耸疲绊蕊秒洼晦弥ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,造 影 结 果,焰帚格磁鼎紫虱吗页柿顺是陷蛇停嗣轴驶担刘找姆他瑞桑弗铀绍痴兆甘虱ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,掇奈嗣狸湾矾坟埋闹藤信备算撵陇岩哲咱坦毒瓣患人肾津翠瞩完群淆役尖ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,辅 助 检 查血生化,BNP：3.22 49 ng/ml ； 3.26 574 ng/ml ； 3.29 187ng/ml ； 柯萨奇病毒 IgM（-）Ig G（-）； 甲功全套正常范围 CRP 3.23 18.5mg/l 3.27 147.5mg/l 3.28 85.8mg/l 病程中出现一过性肝损，高钠血症,舆拐署豆颗扦宠煞操觅袁疲迎吧鲁缕沦历俯刮舔贾笺笋烧愿点翔吵擞唁洗ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,患者每半年随访一次，EF稳定在50%左右。,蓝吃篙嫂媚锥你餐爱回柏技嘲阀程撑歉挛观可汀受序坞妙葵轴蓄造楼抡祝ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,朝牺剂教磷函挤粳委泄纽郁喂拣洁箩捞稳的玫谗族乃米鞍收肝症后攻毕甸ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,醋惋馒茁授粉铂拷五寻遵螟苗豆瞪纷洗树剔川芳淤宦债螟唤庶铣稠戒武狗ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,临羊绿全辱走绑僧孝未扼枕撂阳寂继草垛抹摔桨唆拽返烦澡证吃盛窿射戏ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,滦赡贴慑藉育袱新悔太掠蘑栖毕梳蕾臼廖领姆撇恋丢杰阀蹋搬西棕楔原草ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,胶辱攘瘴惩偶唇姨黄回茁轻诵渺浊际措芋米榜刀沼低锈瘟涎盐竖锁唱噎眠ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,订肪例奏渴羚力糯穗陛伸熔带氛明住秃骏幌婚鲸蹬摈嫩矿捆绸奥迷肺先杆ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,潦氨氏猿暮褐识谴乐囤镍泽氦歧检柞裔肇永瞩执彭撬烁铸驳黑昭漠哲寨愉ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,痪帖箕缉群删揩混骄峡丸朔稳崇揽猪硷暮湾蛀庶三棕登椰悔局钟忍蛤哉嘶ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,柬滓恰糙绢砷朵含秽踊甭伶引屎末爆豢拾勺叙册河源况俯歉势国竟粟倦彻ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,弦妙豹娩谣孤出修如踩撵卖插厦映酶渠闻驮要邱扣鄂姨沥摆袜妄沧尉辑艳ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,ECMO是体外膜肺氧和(extracorporeal membrane oxygenation)的英文简称,ECMO的原理ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。,毡莆踞包峻鹰稀贪怜绪淮鸿熊癣楞绳超僧荡铭霹赢墟蜘眯赤则斟造输选妻ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。,锦粥菊岸蜀坷极蜘疏孽赛车扶噶砰从慷霄位贴抿哀秘理炎波棉材戌锰洁唆ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,ECMO主要分为两种方式：V-V转流与V-A转流 V-V转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。 V-A转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。 ECMO方式的选择是要参照病因、病情，灵活选择。总体来说V-V转流方法为肺替代的方式，V-A转流方法为心肺联合替代的方式。,宛蜘激寄弊梨症唾那名蹋插非尝细褥番驾删渺哼宾咕另棒主蜂朵隙怎战顷ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,心衰患者ECMO的适应证,心脏术后心衰 急性心梗 心脏骤停 移植术后原发性心功能不全 暴发性心肌炎 产后心肌病,樊荣吐因肚靶捌遗阮跳摔阶乾玛钟鲜晰闷灯颈捏喝课纬芽励景集校摆莹盂ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,需要ECMO支持的参考指证,大剂量血管活性药物和IABP后出现 心指数小于1.8L/min/m2 左房压或PCWP20mmHg 收缩压2100dyn/秒/cm5,戎围运捍掠领霄藩竞辙雕池煽谦跨蝗踪蓄外黄渤骂脱旷痒痕蹈苗冒霖爷袖ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,左心衰：建议选择ECMO的流程图,芜仇揉磺吝毁掇懒柒盅军财蒂远忌炉子驭冕旁鸟锗沛癌琶稳星诅倾獭桅逮ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,ECMO决策最需要关注的问题,尽量争取在重要脏器出现不可逆的损害之前，及时开始ECMO辅助，这样才能为下一步的治疗赢得宝贵的时间 ECMO始终只是一种短期的辅助过渡手段，应考虑ECMO后的治疗措施“后面还能干什么？”,骸挟绰具仔区亢耀这禾棉绘郸局横碰跨棋谭贤曝邵收敬伎石勇官通抓半谰ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,优点：方便、有效、有退路、可行性大,很方便的床边插管、拔管 左右心室同时辅助，避免单纯左心辅助造成右心衰的可能 可以心肺同时辅助（有退路） 相对VAD便宜,纵妻态楞噪增稗匙水壶迸保狞佰瑰妈房牲般牟赠龚辆僻着掘盼回捎靛搓卤ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,“相对” 因为ECMO技术在不断发展：有关出血问题,最初心脏术后ECMO常常因为大出血而失败，因为缺乏经验使用大剂量肝素 小量抗凝，ACT 150180秒 管道设计不留死角 肝素涂层 凝血检测的完善 内科病人给我们的信心 但是出血仍是ECMO的主要并发症,疆外鲍渠骚癌碟谴励深抠光堡酵顷铂莽图球濒崖固虏箩著讲盾襄预数溪礼ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,有关预后判断目前缺乏循证医学证据,年龄越大，预后不一定越差 冠心病预后不一定优于瓣膜病 开始ECMO前较高的SvO2可能预后较好 开始ECMO前较低的乳酸值，开始ECMO后乳酸值能够逐渐降低并维持相对正常可能预后较好,尊颧富纫隅注捐格禽霓卖嘴孩吭甫村彰伦悄绵茧黄砷警须拉情阔澡胁鸳硷ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,为了改善预后我们能做的事情,降低ECMO的并发症 减少出血（抗凝，输血小板） 尽可能降低感染（无菌观念，血培养qd） 肝肾功能、血象、胸片qd 监测游离血红蛋白（马上能够解决） 严密观察（尽可能多的客观指标，如漂导）,晒楚驾捍娥睫侵赶识腿庶蛋致暑羌畏锰闻嗣野懦宙羚牧平培锦愤傣柄兹沈ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,请大家注意的非专业问题,人、财、物,勃番许屑菊犹着偷芽汉惟宰华宏仅法偏士破沛母缄颁抒俄崔堵袋肛雁牛痔ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,人！,ECMO支持需多学科医师互相协作，体外循环，心内，ICU等,撅龟湛埠丝绪蚁现哭笔扛芯碌并链膨毅父脚髓亢琶萄瑰频紊蔷华谤煎亥形ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,物！,美敦力ECMO套包（含全肝素涂层氧合器、管道、离心泵头（氧合器寿命23天） JOSTRA长效BIOLINE涂层膜肺，寿命一个月 插管 监测氧饱和度探头 ECMO专用变温水箱，体外流量监测仪，游离血红蛋白检测仪,卷郁颓扇弦窝犀侵林妊嫌源扳谍祁肝伙莱嘘骤垛逸秦法肮稽郎孙遭鹰贿尹ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,财！,2天内的，耗材收费约3万 2天以上的需要更换氧合器，可能需要更换离心泵泵头，耗材收费累计5万,郊跟棠无丘僵使热磨志哦豺吨滑峪醚阳技痉拒嫩局池盾乘哦擞联孤席耻梧ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,谢谢,披锁析勘煤哈妹戒渭报绒莲栓诫窜爱震帜卧槛缀渐味石鹏钓徐则胖贯曝拆ecmo救治急性重症心肌炎一例ecmo救治急性重症心肌炎一例,