《三级中西医结合医院评审标准(2012年版)》.doc

附件：三级中西医结合医院分等标准及评审核心标准一、三级中西医结合医院分等标准根据中医医院评审暂行办法，三级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。三级中西医结合医院评审细则（2012年版）共1000分，其中第一部分“中西医结合服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。三级甲等中西医结合医院、三级乙等中西医结合医院和三级不合格中西医结合医院划分标准如下：（一）三级甲等中西医结合医院应满足以下条件：1总分900分；2第二部分得分300分；3核心标准全部达到要求。（二）三级乙等中西医结合医院应满足以下条件：1总分750分；2第二部分得分245分； 3核心标准全部达到要求。（三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1总分750分；2第二部分得分245分； 3有核心标准不符合要求。二、三级中西医结合医院评审标准（2012年版）核心标准标准及细则中对那些最基本、最重要，若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决的作用。核心标准及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心标准核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。核心标准二：将对口支援基层中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。核心标准三：中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例60%；或中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了3.0个百分点。核心标准四：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例7%。核心标准五：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过40%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过20%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了3个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了2个百分点。核心标准六：临床科室制定至少3个以上完善的常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，诊疗方案应体现本科临床实际和特色。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中西医结合诊疗方案数量4个。核心标准七：重点专科研究制定本专科重点病种和常见病种（至少3个以上）的中西医结合诊疗方案，诊疗方案应体现本科临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的完善的中西医结合诊疗方案数量4个。核心标准八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中西医结合诊疗方案的病历数4份。核心标准九：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室开展中医护理技术项数6项。核心标准十：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，并与所在科室的中医药特色相结合。核心标准十一：中药候药区宣传中医药相关知识。核心标准十二：具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。核心标准十三：人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于6人，中医类别人员不低于70%，其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。（二）综合服务功能部分核心标准核心标准一：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。核心标准二：患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。核心标准三：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。核心标准四：有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。核心标准五：按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。 核心标准六：有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。核心标准七：优质护理服务落实到位。核心标准八：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。核心标准九：在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。核心标准十：用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。