护理查房胰腺炎.doc

入院记录姓名郭炳辰职业工人 已婚 二级 低蛋白低脂流质男 年龄27 岁住址海陵区西郊九里村2组入院日期2011-03-20-19：00【主诉】持续性上腹痛七小时伴呕吐。【现病史】患者于七小时前高脂餐后出现上腹痛，位于中上腹及左上腹部，呈持续性胀痛，向腰背部放射，弯腰位可稍有减轻，呕吐胃内容物两次，呕吐后腹痛无缓解，未有腹泻，无呕血、黑便，无畏寒、寒战，无皮肤巩膜黄染，无胸闷、胸痛。发病后来本院就诊，予以抑酸、抗炎治疗，效果不佳，查血淀粉酶122U/L，血常规WBC18.9x109/L，N78.3%，B超示脂肪肝，拟“腹痛待查、急性胰腺炎？”收住入院进一步诊治。病程中患者精神、体力不佳，小便未解，解黄软便一次。【既往史】否认高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核、血吸虫病等传染病史。否认药物过敏史。否认手术史、重大外伤史，否认输血史。 【个人史】生于泰州。否认疫水疫区接触史。预防接种史随社会。少量吸烟史、饮酒史。【婚育史】已婚已育。家人体健。 【家族史】否认有相关家族性遗传病史。【体 格 检 查】 体温 36.6 脉搏 80次/分 呼吸 16次/分 血压 125/85mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，精神不佳，检体合作。痛苦面容，呻吟不止，皮肤粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，未见出血点及瘀斑。锁骨上淋巴结不肿大。头颅大小正常，五官端正。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。鼻粘膜无充血，外耳道无异常分泌物。口腔、咽部无出血。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，两肺未闻啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见Grey-Turner征及Cullen征。腹软，中上腹、左上腹压痛，无肌卫，无反跳痛，Murphys征阴性。肝脾肋下未及，未及包块。肝区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音偏弱。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，肛门、外生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未及出。 【实验室及器械检查】1.2011-03-20查血淀粉酶122U/L，血常规WBC18.9x109/L，N78.3%。B超示脂肪肝。2.入院急查全腹部增强CT：急性胰腺炎伴胰周渗出，脂肪肝。入院诊断：急性胰腺炎（重症、高脂性）医师签名：张杰MRI胰腺炎C-D级 两下肺少许炎症病变B超示腹腔积液，前后径56CM液性暗区3-23置管到04-04拔除3-24 740 3-25 75 3-26 30 3-25鼻肠管置管至今果汁1000 米汤1000鼻肠管滴入 奥为加30+NS250 5%GNS250+立健洛1.5+K NS500+血必净20已己苏6 MG3-20到3-26已己苏3到3-30停 血糖 3-20-7.88 3-21-11.61 3-24-5.98 3-29-6.59 04-04-4.96 3.89-5.9淀粉酶3-21-388 3-24-102 3-29-179 04-04-70 0-90胰淀粉酶3-21-349 3-24-61 3-29-117 04-04-52 13-53脂肪酶3-21-321 3-24-58 3-29-71 04-04-98 13-60前蛋白3-21-70 3-24-148 3-29-259 04-04-396 250-4002011-03-20 患者因“持续性上腹痛七小时伴呕吐”入院。病情特点如下:1. 七小时前高脂餐后出现上腹痛，位于中上腹及左上腹部，呈持续性胀痛，向腰背部放射，弯腰位可稍有减轻，呕吐胃内容物两次，呕吐后腹痛无缓解，未有腹泻，无呕血、黑便，无畏寒、寒战，无皮肤巩膜黄染，无胸闷、胸痛。发病后来本院就诊，予以抑酸、抗炎治疗，效果不佳，查血淀粉酶122U/L，血常规WBC18.9x109/L，N78.3%，B超示脂肪肝，拟“腹痛待查、急性胰腺炎？”收住入院进一步诊治。病程中患者精神、体力不佳，小便未解，解黄软便一次。2. 既往无特殊病史。3.查体：皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结不肿大。心肺听诊未闻明显异常。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见Grey-Turner征及Cullen征。腹软，中上腹、左上腹压痛，无肌卫，无反跳痛，Murphys征阴性。肝脾肋下未及，未及包块。肝区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音偏弱。入院诊断：急性胰腺炎（重症、高脂性） 诊断依据：1.急性持续性上腹痛伴呕吐。2.血象升高，血淀粉酶上升（高脂性胰腺炎淀粉酶升高可不明显）。3.腹部增强CT所示。 诊疗方案：1.作血常规、生化、胰酶、CRP、腹部核磁共振或CT等检查，评估病情。2. 给予禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染、改善胰腺微循环、液体复苏、肠道去污等综合治疗。3.监测生命体征，注意观察呼吸、尿量、腹部体征，定期复查血常规、生化、胰酶、CRP等评估病情。2011-03-21 杨斌主任医师查房录 患者目前感上腹部疼痛，较昨日稍有减轻，24小时尿量约2800ml，未解大便。查体：皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结不肿大。未见Grey-Turner征及Cullen征。腹软，中上腹、左上腹、两侧下腹压痛，轻度肌卫、反跳痛，Murphys征阴性。肝脾肋下未及，未及包块。肝区无叩击痛，腹水征可疑阳性，肠鸣音偏弱。血常规:白细胞总数:15.75 *109/L、红细胞计数:4.62 *1012/L、血红蛋白:147 g/L、血小板计数:82 *109/L、中性粒细胞:91.9 %;生化:白蛋白:42.7 g/L、谷氨酰转肽酶:53 U/L、葡萄糖:11.61 mmol/l、肌酐:53.7 umol/L、总胆固醇:10.13 mmol/l、甘油三酯:28.81 mmol/l、乳酸脱氢酶:372 U/L、超敏C反应蛋白:124 mg/L、总钙:1.67 mmol/l、淀粉酶:388 U/L、胰淀粉酶:349 U/L、脂肪酶:321 U/L; 肿瘤标志物正常。患者增强CT未见胆系结石，胆红素及胆系酶谱正常，不支持胆源性，其发病前无大量饮酒，不支持酒精性，血甘油三脂异常升高，支持高脂性病因。四、严重度评估：Ranson标准超过三项，腹痛超过两个象限、有腹膜刺激征，考虑为重症胰腺炎。五、治疗及注意事项：给予禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染、改善胰腺微循环、液体复苏、肠道去污等综合治疗，监测生命体征，观察尿量、呼吸、腹痛及腹部体征情况。重点加强液体复苏，保持尿量50ml/小时以上，在大量补充晶体时注意补充胶体如羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐、白蛋白等，目前倾向于晶：胶为2：1。同时予以肠道去污，促进肠道功能恢复，维护肠道屏障功能，从而预防肠道菌群失调及肠源性感染。 2011-03-22患者今日腹痛有所减轻，24小时尿量约2600ml，生大黄泡后胃管注入，解稀便三次。有肌卫、反跳痛，Murphys征阴性。腹水征阳性，肠鸣音偏弱。现继续给予禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染、改善胰腺微循环、液体复苏、肠道去污等综合治疗。床边B超探查腹腔，如腹腔积液较多行腹腔置管引流。 2011-03-23 腹腔置管引流 床边B超示腹腔最大前后径87mm的液性暗区。患者胰腺炎病情重，渗出多。为促进炎性渗液吸收，减轻SIRS反应，减少假性囊肿、胰腺脓肿形成几率，拟行腹穿腹腔置管引流术，引流出深黄色浑浊腹水，引流通畅。缝线固定导管于皮肤，覆盖透敷。2011-03-24 患者目前腹痛缓解，24小时尿量约2500ml左右，解黄稀便两次，腹腔置管引流出深黄色液体约640ml。查体：血压、脉搏、呼吸正常。腹软，中上腹、左上腹轻度压痛，无明显肌卫、反跳痛，Murphys征阴性。腹水检验符合炎性渗出液，淀粉酶:437 U/L、胰淀粉酶:416 U/L、脂肪酶:1362 U/L。复查结果：生化:白蛋白:39.4 g/L、葡萄糖:5.98 mmol/l、尿素氮:2.97 mmol/l、肌酐:44.9 umol/L、尿酸:184.7 umol/L、总胆固醇:5.61 mmol/l、甘油三酯:5.27 mmol/l、乳酸脱氢酶:293 U/L、超敏C反应蛋白:303.7 mg/L（高峰期反应）、淀粉酶:102 U/L、胰淀粉酶:61 U/L;血常规:白细胞总数:13.68 *109/L、中性粒细胞:86.7 %。 2011-03-25 鼻肠管置入为进行肠内营养支持，今日行鼻肠管置入，操作如下：患者仰卧于操作台，透视下自一侧鼻腔插入鼻肠营养管，顺利通过食管及胃腔，过幽门、十二指肠，插至第一组小肠，拔除导丝，先端弯曲于小肠内。今日自鼻肠管内滴入生理盐水，患者无不适。 2011-03-28 患者目前无腹痛，鼻肠管内滴入米汤无不适，大小便正常。腹腔引流管每日引流量10-40ml。查体：皮肤巩膜无黄染。2011-03-31侯俊民副主任医师查房 今日侯主任查房，患者无腹痛，不发热，鼻肠管内滴入米汤、果汁无不适。腹腔引流管每日引流量5-10ml。查体：皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结不肿大。血常规:白细胞总数:10.9 *109/L、中性粒细胞:79.1 %;生化:谷丙转氨酶:66 U/L、谷草转氨酶:42 U/L、总蛋白:62 g/L、碱性磷酸酶:134 U/L、谷氨酰转肽酶:245 U/L、葡萄糖:6.59 mmol/l、甘油三酯:3.16 mmol/l、钾:5.53 mmol/L、超敏C反应蛋白:40.6 mg/L、淀粉酶:179 U/L、胰淀粉酶:117 U/L、脂肪酶:71 U/L。侯主任指出：1.患者为急性胰腺炎（重症、高脂性），经前阶段禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染、改善胰腺微循环、液体复苏、肠道去污、腹腔置管引流、肠内营养等综合治疗，明日作上腹部核磁共振检查评估目前病情，如腹腔积液量少可拔除引流管。 2011-04-03 肠鸣音正常。上腹部核磁共振示：1 胰腺炎（C-D级）2 提示两下肺少许炎性病变。核磁共振显示腹腔积液量少，明日拔除腹腔引流管。 2011-04-06 查体：皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结不肿大。心肺听诊未闻明显异常。腹平软，无压痛、反跳痛，Murphys征阴性。肠鸣音正常。腹腔引流管已拔除，继续予以抑酸、抗炎、补液治疗。血常规:白细胞总数:6.99 *109/L、血红蛋白:133 g/L、中性粒细胞:70.2 %;生化:谷丙转氨酶:88 U/L、谷氨酰转肽酶:101 U/L、甘油三酯:3.14 mmol/l、超敏C反应蛋白:3.5 mg/L、淀粉酶:70 U/L、胰淀粉酶:52 U/L、脂肪酶:98 U/L;较前继续好转。 2011-04-09 侯俊民副主任医师查房患者无腹痛，进食低脂低蛋白流质无不适，肠内营养支持无不适，大小便正常，查体：皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结不肿大。心肺听诊未闻明显异常。腹平软，无压痛、反跳痛，Murphys征阴性。肠鸣音正常。侯主任指出：患者复查结果示血象、胰酶、CRP等已基本正常，已开放饮食，进食低脂低蛋白流质，现继续抑酸、抗炎、补液巩固治疗。择日复查上腹部核磁共振评估病情恢复情况。