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第 1 页 药学监护（医学论文） 特征码 iJRUJTivofaSFLiTCLjC 摘要 药学监护(Pharmaceutical Care， 简称 PC)是 近年来国内外医院药学领域的热门话题。是医院实施医疗防治 工作的重要一环，也是 21 世纪药剂科工作模式改革的一个重要 方面。现代医院药学将从药品供应管理向药学监护转化。PC 自 美国学者首次提出至今只有 10 余 a 时间， 已得到世界范围同 行者普遍认可。随着社会发展，健康需要 PC，PC 也是中国传统 药师的出路。分析了在我国推行 PC 是可行的、必然的，并介绍 了 PC 的定义及包含的内容；着重叙述施行 PC 要克服的障碍;开 展 PC 对在职药师要更新观念,主动适应。 在过去，医院药师往往被看作是“幕后英雄” ，因为药师很 少与病人直接接触。他们默默地工作,为医院准备各类药品或者 为医生调配某些临时使用的药剂，一句话,药师的任务就是调剂 和供药。 随着医院药学的发展，特别是临床药学的兴起，这种状况正在 第 2 页 发生根本的转变。医院药学的发展在历史上经历了 3 个时期。 以调配为主的传统时期;以药学服务为主的临床药学时期； 以改善病人生活质量为目标的药学监护时期。临床药学的 3 个主要内容是：药师参与临床、治疗药物监测和药物信息咨询。 作为药师，其中心任务是保证病人用药的合理、安全和有效。 药师参与临床，将使药师直接与病人建立联系，直接参与制定 药物治疗方案，这是药师职能的一个根本性转变，意味着药师 要承担起对病人治疗全过程用药的监护责任。药师的药学监护 与医生的治疗监护、护士的护理监护共同组成了全方位的“病 人监护”过程(即药物从采购到使用的全过程管理)。 药物治疗给许多病人解除病痛，带来幸福，但同样也会给许多 人造成药害，引起后遗症，甚至死亡(药学美学)。事实上多数 问题不在于药物本身，而是开处方、配药或给药过程中的不当 引起的。因此药师从道德上讲有责任保护病人免于药害之忧(药 学伦理学的要求,着重强调药师的真正价值在于为广大患者的健 康和生命负责, 而不是纯粹的商品关系。药学伦理教育内容,义 务教育、 责任心教育、 保密教育、法制教育)。另外，随着人 们要求健康的水平提高，已不再满足有药可用，要求提高治疗 质量甚至生存质量，提供优质、高效、低消耗的药学服务。PC 应运而生则是一种必然趋势了1 。 第 3 页 1 PC 的定义 药学监护(Pharmaceutical Care 简称 PC)，也有称为药学 保健或药疗保健。1987 年由美国的 Hepler 和 Strand 提出 PC， 很快得到世界许多国家学者一致认可，在 1988 年新德里世界药 学大会加以明确并特别作了推荐。 1987 年， Hepler 在“药学正经历着第三次浪潮”报告中 提出，在未来 20 a 中，药师应该在整个卫生保健体系中表明自 己在药物使用控制方面的能力， 特别应该表明由于药师的参与 可以减少整个服务费用，如缩短住院期和减少其他昂贵的服务 等。1990 年 Hpler 等提出了 PC 定义：“PC 是提供负责的药物 治疗，目的在于实现改善病人生活质量的既定结果。这些结果 包括治愈疾病；消除或减轻症状；阻止或延缓疾病进程； 防止疾病或症状发生。PC 是一种过程，药师通过与病人和其 他专业人员合作，设计治疗计划，其执行和监测将会对病人产 生特殊的治疗效果。它包括 3 种功能，发现潜在的或实际存 在的用药问题；解决实际发生的用药问题；防止潜在的用 药问题发生。PC 是卫生保健的必要部分，应当与其他部分结合 起来。但是，提供 PC 的目的是药师的工作要直接面向病人，药 第 4 页 师直接对病人负责， 以保证 PC 的质量。PC 药师与病人的基本 关系是：病人把自己托付给药师，药师接受委托并承担责任。 PC 的基本目标、过程和相互关系存在于所有的医疗机构中” 。 对 PC 的统一定义是：“药师的使命是提供 PC。PC 是提供直接 的、负责的与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量” 3 。 这一定义把医院药学的全部活动建立在以病人监护为中心的基 础上，以最大限度地改善病人身心健康为目标， 药师要承担起 监督、执行、保护病人用药安全、有效的社会责任(社会药学的 要求,社会药学是一门运用社会学、管理学、心理学、伦理学等 人文社会科学的理论与方法， 来研究药学问题， 研究社会因 素与药学系统诸因素之间相互作用关系的交叉学科。社会药学 的内容 1 药学与社会的相互作用 2 药学系统内部的社会关系 3 药学工作者在药学系统中的作用 4 社会用药的特点、规律及其 所带来社会问题)。 2 药学监护的主要内容 2.1 把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医生、药师、 护士齐心协力，共同承担医疗责任。 第 5 页 2.2 既为病人个人服务，又为整个社会国民健康教育服务。 2.3 积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健。 2.4 指导、帮助病人和医护人员安全、有效、合理地使用药物。 2.5 定期对药物的使用和管理进行科学评估。 根据药学监护的上述内容，医院药师的工作方式将发生改变， 他们不仅仅是调制药品， 而是要与医生、护士一起直接面向病 人，参与治疗，指导用药,工作在临床第一线。 3 药学监护中药师的职责 根据病人病情的轻重，药学监护可分为一级、二级、三级 监护。概括起来，药师在药学监护实践中的主要职责是： 3.1 与医生一起决定病人是否需要进行药物治疗，明确治疗目 第 6 页 标，为这一目标设计药物治疗方案(即个体化用药)， 监测病人 用药全过程，对药物治疗做出综合评价，发现和报告药物过敏 反应及副作用， 最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相 互作用的发生。 PC 不仅涉及药物治疗(实际提供药品)， 而且涉及每个病人的 药物治疗决策。不光决定是否用药，而且判断药物的选择、剂 量、给药途径、给药方法、药物治疗监测和向病人提供与用药 有关的情报和咨询服务。药师必须综合、分析信息，根据与其 他服务人员交谈所获得的信息、病人情况、疾病类型和医生提 出的治疗观点拿出用药方案。 3.2 综合管理所有的 PC 所必需的资源(包括人和药品)。药物 使用管理包括采购、储存、供应及药物使用评价。对医生、护 士进行药学指导，提供有关药物的信息咨询服务。对病人采取 直接服务， 包括用药教育、临床治疗会诊等。 3.3 保证合理用药，即安全、有效、经济的用药，根据病人的 疾病种类、性质、发病时间、以往用药史、有无药物过敏等情 况，选择安全有效的药物、适当的剂型、给药途径和给药方法。 第 7 页 药师提供 PC 的具体任务是发现、防止和解决与用药有关的问题。 如药物正确无误；用药指征适宜；疗效安全，使用价格 适宜；剂量、用法、疗程妥当（依据药动学和药效学知识决 定剂量及疗程） ；用药对象适宜(无禁忌证、不良反应小)； 调配无误；病人遵从性良好4 。 3.4 建立病人用药档案，对病人生活质量的评价。 根据 WHO 对健康的定义，采用通用量表和特殊量表，健康问卷 和健康效用测量方法，健康效用指数等，对病人生活质量作出 客观和主观的评价5 。 4 医院药师在 PC 中的地位 4.1 药师的委托人是病人。 作为病人的委托人，药师必须与病人建立“一对一”的业务关 系。 4.2 建立“处方者、药师、病人”新型伙伴关系。 第 8 页 PC 要求打破药学内部的分工，如“普通药师” 、 “临床药师” 、 “供应药师” 、 “药房药师”和“制剂药师” 。要求所有药师承担 为病人保健的职责，认为药学部全体工作人员都是病人保健的 提供者。其他医务人员及病人可与药师进行直接对话，起到医 师延伸者功能，成为治疗队伍的一员6 。(与国际接轨监管药 师将从卫生系统分离,专门从事药品的检验和有关药品法规的检 查与执法) 5 开展药学监护的重要性 药学监护在发达国家受到高度重视，从实践情况看，效果是很 明显的。 首先，它促进了药物的合理使用，提高了药物的治疗效果； 其次，减少了药物的不良反应，能够预防某些药源性疾病的发 生； 第三， 病人的疾病得以治愈，病症得到消除或减轻，从而达到 第 9 页 改善病人生活质量和延长寿命的根本目的； 第四， 由于大幅度减少或杜绝了不合理用药,节约了药物资源， 因而降低了医疗费用； 第五， 提高了药师在医院乃至全社会 的地位和形象，同时也增加了药师的收入。 我国临床药学工作起步较晚，有些医院虽然也开展了临床药学 工作，但仍停留在实验室或信息资料收集阶段，至于药学监护 工作则处于宣传时期。但是，我国不合理用药现象比较普遍， 某些基层医院不合格处方高达 60%以上，问题十分严重。药学 监护是 21 世纪医院药学发展的必然趋势。随着我国医药、卫生 事业改革的深入发展，人民保健意识的不断增强，对药学监护 的社会需求将日益增加，可以预见，药学监护必将在我国逐步 开展并形成蓬勃发展的新局面。 6 我国实施 PC 的障碍46 6.1 观念上的障碍 6.1.1 超越药师的传统工作 实现由“对保障药品质量和供应 第 10 页 负责”向“对病人用药结果负责的转变”这一重大转变药师难 以适应，特别是目前药物治疗决策是由医生制定的，药师不必 承担责任。实施 PC，药师授权参与用药决策，负责监控给药过 程，观测病人用药反应并实行必要调整，追踪药物使用的最后 结果，进行必要的评价。药师传统工作是面对药物，一下改为 面对有感情的病人，本身也得到施展专业才能，树立崭新职业 形象的机会，在实践中锻炼提高。 6.1.2 超越以治愈疾病为目标的观念 PC 提供的服务不光是 要把病人现有的疾病治愈，而且要恢复病人的健康，使病人保 持良好的身体机能和精神状态，生活得健康幸福。 6.1.3 超越生物学指标评价治疗结果的观念 现在评价药物治 疗结果的指标只是一些观测到的数据， 例如， 对癌症病人使 用抗癌药物时，以病人生命延长多少年为评价治疗好坏的指标。 但是， 在抗癌药物发生药理作用的背后，病人因药物严重的毒 副作用遭受多少痛苦(生存质量恶化)并未考虑在内。开展 PC 工 作，就要综合评价药物对病人整体功能、生存质量的影响等指 标。 6.1.4 超越具体医疗机构狭小的地域观念 实施 PC， 药师应 关心照顾各种医疗机构中病人的药物治疗，不光是对本单位住 第 11 页 院病人，进行药学服务，而是在整个疾病治疗过程中持续不断， 甚至对已出院的病人也应负有关心的责任。 6.1.5 超越现行的药学业务分工 医院所有药学人员，虽分工 不同，总体目标都是通过药品和药学手段向病人提供改善生存 质量的服务。 6.2 药学资源方面障碍 6.2.1 时间不足 目前我国药师要花大量时间在常规的药物供 应上，即使是与临床接触最多的药房药师，也难把主要精力放 在查房、参加会议、查阅病历、提供药物咨询、开展药物监测、 建议调整和监察药物不良反应等工作上，另外，药师也没有足 够的时间，保证在给药后 24 h 内看完所有病人的病历及时发现 用药方面的问题。 6.2.2 人员编制限制 我国医院的药剂人员编制大多低于国家 规定的 8%，这样原本人手就少，更无力进行费时费力的 PC 工 作了。另外在有限的人员中，缺少提供 PC 必备的临床知识、交 际能力、工作热情、自信心和业务素质。目前主要是药剂科主 任和骨干必须首先转变观念，提高认识， 培养人才，积极组织 力量，克服困难，稳步开展 PC 工作。 第 12 页 6.2.3 工作场所有限 PC 工作，登记病人病历，向医护人员 和病人提供用药咨询服务，收集用药信息等活动都需要在治疗 病人现场，这就必须在各病区都要设有 PC 药师的工作场所。 6.2.4 技术条件有限 虽然许多自动化的医疗档案管理系统已 经启用， 但严格地讲， 还没有完全适合开展 PC 计算机软件系 统可供使用，此外,目前，医院的经济状况普遍无条件引进昂贵 的新技术设备。 6.2.5 劳动报酬得不到补偿和回报 药师向病人提供 PC 付出 了比常规工作更多精力和时间，但这种付出往往得不到经济上 的补偿和回报，长此以往，必然会影响药师工作积极性和医院 的投资无法收回，难保此项工作的长久坚持下去。 6.3 医疗体系方面的障碍 现有的医疗体系高度分工，门诊病人和住院病人的医疗分属不 同部门，药剂科也将药师分为制剂、调剂、临床，各司其责， 互不相干，而 PC 的连贯性要求医疗系统是个完整的体系，必须 改变这种分工。 第 13 页 6.4 信息资源方面的障碍 6.4.1 医疗信息不足 向病人提供 PC 的药师不仅要能及时获 得药物的知识和最新信息，更重要的是要能够取得病人的医疗 文件(既往病史、病程记录、治疗单等)，但药师往往不易得到 这方面的信息，因此，开展 PC 工作要解决医疗信息的共享问题 (简述电脑无纸化管理及局域网加以实现)。 6.4.2 药师缺乏编写医疗文件的经验 药师应当为每位病人建 立正规的药历，详细记录病人的药物治疗情况(用药时间等)和 用药前后化验的结果(疗效与反应等)，但药师一般缺乏编写常 规医疗文件的训练和经验。 6.5 法规方面障碍 医院药师的传统任务主要是，采购供应药品和收方发药， 药师只能在法规许可条件下，开展职权范围内的业务活动(如药 品管理法、医院药剂科管理条例)。推行 PC 业务必须制定药 师法和在有关法规中增加相应条文(简单介绍国外有关法规如 医院药师拿出用药方案错误使病人残废要负法律责任,把药师的 职责、 任务， 地位用法律形式确定下来,)。PC 工作在我国还 处于宣传阶段，没有制度，尤其缺少一套客观的、科学的、能 第 14 页 为医生、病人接受的评价标准，用来衡量药物应当产生的结果, 以及对病人生存质量的影响， 即考察开展 PC 的真正价值，药 师应当参与制订临床药物治疗标准，明确规定合理用药适应证、 剂量和应该达到的治疗效果。 6.6 行政领导方面障碍 开展业务活动必然会增加基础设施，人员、场所、仪器设 备、活动经费的投入，PC 的开展增大医院财力投入，且无法收 回。当然随着法规、制度等的出台，相信这些问题会得到妥善 的解决。 开展 PC 绝不是药师或药剂科人员单枪匹马能完成的，必须是： 药师与医生、护士以及其他健康保健提供者建立良好的协作关 系，整体配合，首要的关键是药师下临床要取得医护人员的理 解和认同。医生的传统观念认为，他们才是治疗结果的主要责 任者，药师经常提出给药医嘱或处方中的不合理用药问题，可 能会引起医生的反感和抵触，这样医生可能是反对药师直接干 预病人治疗的最大阻力。另外，护士也会对药师出现在治疗现 场不适应。一个单位临床药学开展成功的，这方面障碍会大为 减少。但如果一个医院的领导能充分肯定药师在药物治疗方面 的责任， 重视 PC 活动，对医院其它医务人员改变观念有潜移 第 15 页 默化的影响。还有一点必须指出， 药师开展 PC 并不是重复医 生、护士的临床业务，而是对其工作的补充，不了解这一点就 免不了会与医护人员发生职权范围的争执。 7 PC 势在必行1，4 PC 在我国虽还处于宣传介绍阶段，实施的难度很大，虽然 目前尚无实施的条件，但 PC 已得到药学界和医院药学人员的普 遍关注。理由(1)开展 PC 的客观条件逐渐形成 ,随着人民生活 的日益提高， 对健康保健特别是对用药的要求上升到提高治疗 质量，甚至生存质量的高度,因此开展 PC 的客观条件逐渐形成； (2)医院传统供药模式改变；我国制药工业的大规模高质量的发 展， 医院制剂将会逐渐减少、萎缩； 加之医院药剂科现代化 管理,根本改变医院传统供药模式；（3）电脑的使用，药剂人 员剩余。因此,如果我们不思改革进取，固步自封， “下岗”的 命运将会落到传统的药师头上，人们需要 PC，PC 也是医院药学 人员的下一步出路。我们应当从更新自己的观念做起，正确宣 传 PC，理解 PC，自觉主动加强自身学习，适应 PC，为在我国 施行 PC 扫清前进道路上的各种障碍，努力营造让 PC 逐渐深入 人心、健康发展的大环境。 8 未来医院药学的展望 第 16 页 21 世纪药师的基本任务就是实施 PC。许多药学领域的领导 者已经接受了 PC 的概念，并且正在计划和实施使药房从单纯的 调配功能向临床专业的转化7 。未来的医院药师应该既懂药 又了解临床，其基本工作内容有：血药浓度监测与解释、临床 治疗咨询与会诊、单剂量作业、病人出院后药物使用教育、门 诊病员药物咨询、药物不良反应监察与鉴定、新型科研制剂开 发、参与新药临床评价方案的制定等。通过发挥药师的专业特 长，保证理想的用药结果，降低因药物有关的医疗费用。尽可 能使每一位病人在接受药物治疗后能够保持正常的机体功能和 精神状态，生活得健康幸福9 。 参 考 文 献 高世嘉.药学发展的新阶段药师监护. 中国药学杂志， 1995， 30(2)：97 唐镜波.药学监护的发展与策略. 中国药房，1995， 6(1)：7 张新萍，郭海平， 杨智敏.药学监护与临床.中国医院药学杂志， 1996， 16(10)：469 第 17 页 陈秋潮.药学监护是临床药学的重要内容. 中国医院药学杂志， 1996， 16(9)：393 胡晋红，蔡溱. 美国的药学服务. 中国药房，1998， 9(6)： 283285 唐镜波.药品管供用的监督指导一体化. 中国药房， 1998， 9(5)：198201 杨樟卫，张均.健康相关生活质量的评价和药物经济学.药学实 践杂志,1998,16(1)：59 黄仲义.医院药学的变革与未来. 中国药房，1998， 9(5)：213 张钧，魏水易.医院药学工作模式与药学保健. 药学实践杂志， 1995， 13(2)：114118