口服华法林抗凝治疗致出血4例分析.docx

ll临床经验荟萃 7LINCHUANGJINGYANHuICUIl口服华法林抗凝治疗致出血 4例分析孟彦杰(辽宁省沈阳市康平县医院内科，110500)缺血性脑卒中是心房颤动(房颤 )患者致死或致残的最主要的原因，抗凝治疗是房颤治疗策略中重要的一环，为房颤药物治疗的基石。华法林是目前明确唯一可以降低房颤患者卒中和栓塞风险、降低死亡率的药物，2006年房颤治疗新指南将华法林应用从严，建议应用于具有一项高危因素(既往卒中、一过性脑缺血或栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换)或一项以上中等危险因素(年龄>75岁、高血压、心力衰竭、左心室射血分数35或左室短轴缩短率25、糖尿病)的房颤患者并监测国际标准化比值(NR)t”。现针对笔者曾遇口服华法林抗凝治疗致出血并发症的4例讨论分析如下。1 病例资料病例1：女，77岁，患冠心病、房颤20余年，半年前患脑栓塞，治愈。为预防再栓塞，遵医嘱口服华法林，25mg，1次d。服用一段时间后改为间断服用，亦未监INR。1个月前开始间断出现皮肤瘀斑，未介意，3d前出现黑便、乏力，遂来诊。入院后 查体：血压13080mmHg，轻度贫血貌，周身皮肤散在瘀斑、出血点，右眼球结膜见出血。实验室检查：血红蛋白64gL、凝血酶原时间714s、NR7-3。给维生素K40mg，17；d，静脉滴注，共输血1200mL。4d后未再便血，皮肤瘀斑减少，胃镜检查无异常，凝血酶原时间118S、INR18，痊愈出院。病例2：女，58岁，患风湿性心脏病、房颤10余年。心脏扇扫见左心房附壁血栓，口服华法林25mg，1次ld，同时口服阿司匹林75mg，1次d。1N左右出现肉眼血尿来诊。查体无异常。双肾彩超无异常。实验室检查：凝血酶原时间432S、INR38。停用华法林，给维生素K治疗。3d后血尿消失，凝血酶原时间153S、INRI5。病例3：男，7l岁，患冠心病、房颤10余年。半年前因阵发性胸痛，行冠脉造影检查，提示三支病变，宜行冠脉搭桥术，但患者拒绝。口服阿司匹林75mgd、氯吡格雷75mgd，2个月前行心脏扇扫检查见左房附壁血栓，加用华法林25mg，1次d，口服。服药第1个月常规监iINR在2-25左右。近1个月未来院复查。近1周出现黑便，自觉乏力来诊。入院时查体：血压15070mm Hg，轻度贫血貌，周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，淋巴结及肝、脾不大。实验 室检查：INR58。立即停服阿司匹林、氯吡格雷及华法林，给予维生素K治疗。5d后未再有黑便，查肝、胆、胰、脾彩超及胃镜均未见异常。病例4：女，65岁，患风湿性心脏病、房颤30余年。半年前因便血至上级医院确诊为肠系膜动脉栓塞。治愈后口服华法林抗凝治疗，50mgd，监IINR在228左右。10余天前因出现频发室性早搏服用胺碘酮02g，37d。3d前出现齿龈出血、皮肤瘀斑来诊。查INR44。治疗 ：华法林减量，静脉输入维生素K。1周后出血停止，INR18。2 分析华法林为香豆素类口服抗凝药，与维生素K竞争羧化酶，使凝血因子 、v、x合成过程中的谷氨酸羧基化受抑制，这些维生素K依赖的凝血因子合成显著减少，从而达到较好的抗凝效果。华法林的主要副作用是皮疹、胃肠道反应等，最常见的并发症是出血，严重的并发症是大出血(如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血)2。口服抗凝药的治疗窗很窄。不同个体达到稳定的INR的维持用药剂量差异很大。美国心脏病学会美国心脏病协会(ACCAHA)有关华法林应用指南中指出，华法林的起始剂量应以人群的平均维持剂量5 mgd起始。由于国人对华法林代谢可能不同于西方人，我国患者比西方人群的平均维持量低，为3mg，而年龄>75岁的老年人以及女性患者的平均剂量在22mg。我国抗凝治疗经验性地将INR的目标值一般维持在20上下，低于欧美国家患者的抗凝治疗目标 (2030)。老年人即使抗凝强度低，也容易发生出血，应从小剂量开始，>75岁者剂量需减少lmgd。美国心脏病学会和美国心脏病学院有关华法林应用指南中推荐，华法林治疗开始阶段应每天监INR，直UINR达到目标范围。达到目标值后，1N监测1次，以后可以1个月监测1次。但抽血监测给患者带来诸多不便，许多患者甚至因此ZHON66UOSHIYONfXIAN6CUN YISHEN6ZAZHI 2009，16 (6)卡托普利和硝苯地平缓释片联合治疗高血压 3O例疗效观察赵 莉(辽宁省沈阳市皇姑区红十字会医院，110035)原发性高血压是常见的心血管疾病之一，常伴有心、脑、肾和视网拒绝抗凝治疗、拒绝检测等。病例1和病例2均为女性，病例1为77岁高龄，两例均未系统监iINR，出血可能与上述因素有关3。另外，服用华法林的INR的波动会受诸多因素影响，如：实验室误差、饮食中维生素K摄入量的波动、临时应用与华法林有相互作用的药物等。与华法林有相互作用的药物包括：广谱抗生素，如头孢菌素类抗生素、红霉素、阿莫西林、喹诺酮类抗生素、甲硝唑等，广谱抗生素抑制肠道菌群，使体内维生素K含量下降，增强华法林的疗效。合用时注意监IJNR，调整华法林的用量。抗心律失常药，如奎尼丁、胺碘酮等。华法林是S一和R一对映体的消旋混合物，其S-华法林的抗凝作用是R华法林的5倍。胺碘酮与华法林合用时，胺碘酮及其代谢产物可使血中s一华法林浓度增高；另外还可引膜等器官功能或器质性改变，是导致脑卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危险因素。因此，控制血压非常重要，血压达标可以最大限度地降低心血管疾病病死率和病残率。笔者曾采用卡托普利和硝苯地平缓释片治疗高血压90例，效果满意，报告如下。1 资料与方法11 观察对象 本组90例，男55例、女35例，年龄50-75岁。全部患者起SfUR一华法林清除率降低，从而增强华法林的抗凝作用，导致出血事件发生4。病例4即是华法林与胺碘酮合用，由于未调整二者的剂量，导致出血。抗血小板药物 ，如阿司匹林、氯吡格雷等。关于华法林与阿司匹林或氯吡格雷合用的问题，有的资料认为，在中危或高危的房颤患者中，可以减少慢性房颤合并冠心病事件的发生率和脑卒中事件的发生率。但其降低幅度与单用阿司匹林相似，联合使用华法林和阿司匹林预防卒中并无附加益处，而只是单纯增加了出血的危险。病例3lip是阿司匹林、氯吡格雷联用华法林导致出血。其他药物还有西咪替丁、卡马西平等。华法林的有效性和安全性完全取决于抗凝强度的稳定性和合理性，但其剂量效应关系复杂。而且，华法林几乎和所有的药物都有相互作用，均符合中国高血压防治指南定义的高血压标准1J，即未服抗高血压药情况下收缩压 140mm Hg和(或)舒张压901Tim Hg。90例患者随机分为对照A组、对照B组和治疗组，每组3O例。对照A组口服卡托普利，对照B组口服硝苯地平缓释片，治疗组口服卡托普利和硝苯地平缓释片。3组患者年龄、性别、既往史等一般资料差异无统计学意义(P>O05)。12 观察方法 对照A组患者口服卡托普利25mg，37d；对照B组患因此，一定要重视合理应用，并及时调整剂量，以免引起致命性的出血。参考文献：1孙英贤，胡大一，赵水平心血管药物治疗与无创检查最新进展M】沈阳：辽宁科学技术出版社，2008：3353372张鹤萍，胡大一 心瓣膜疾病性心房颤动与血栓栓塞J中华心血管病杂志，2005，32(10)：9669673田颖切莫忽视华法林剂量合理调节华法林剂量不当致颅内出血死亡1例EBOL】http：fangchan365heartcom ziwanghtmlhtmlwz200705temp-17181shtmU200705-154】杨扬，姚均迪，林晓耘胺碘酮与华法林的相互作用J海军医学杂志，2006，27(3)：46(收稿日期：200903-o5)中国实用乡村医生杂志 2009年第6期 (第16卷)