多巴胺和去甲肾上腺素如何选择;.pdf
- 1 - 第 74 章章休休克克的的治治疗疗多多巴巴胺胺和和去去甲甲肾肾 上上腺腺素素如如何何选选择择 近期， 新英格兰医学杂志发表了一项多中心随机试验，多巴胺和去甲肾 上腺素治疗休克的比较（Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock）。1679 例休克患者随机分组，多巴胺(Dopamine，DA)组 858 例和去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)组 821 例。分别使用多巴胺 20g/ （kgmin）或去甲肾上腺素 0.19g/（kgmin）作为恢复和维持血压的一线 升压疗法。当使用 20g/(kgmin)剂量的多巴胺或 0.19g/(kgmin)剂量的 去甲肾上腺素仍不能维持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾 上腺素或加压素。主要转归是随机分组后 28 天的死亡率，次要终点包括不需要 器官支持的天数和不良事件的发生率。结果显示，两组的基线特征相似。28 天 死亡率没有显著的组间差异(多巴胺组为 52.5%，去甲肾上腺素组为 48.5%，多巴 胺组的比值比为 1.17,95%可信区间为 0.971.42,P=0.10)。然而，接受多巴胺 治疗病人中的心律失常事件多于接受去甲肾上腺素治疗的病人207 起事件 （24.1%）对 102 起事件（12.4%），P<0.001 ,多巴胺组和去甲肾上腺素组分别 有 52 例和 13 例患者因严重心律失常而退出研究（P0.001） 。亚组分析显示， 与去甲肾上腺素相比，多巴胺与 280 例心源性休克病人中的 28 天死亡率增加相 关， 但在 1044 例感染性休克病人或 263 例低血容量性休克病人中无此相关性卡 普兰-迈耶 （Kaplan-Meier） 分析显示， 心源性休克P=0.03， 感染性休克P=0.19， 低血容量性休克P=0.84。结论，在使用多巴胺作为一线升压药物治疗的休克病 人与接受去甲肾上腺素治疗的病人之间，尽管死亡率没有显著差异，但使用多巴 胺与不良事件数较多相关。 研究者认为，多巴胺和去甲肾上腺素抗休克的总体死亡率无显著差异，但多 巴胺导致更多不良反应，尤其是房颤。多巴胺作为一线抗休克药物的地位或因此 动摇 1（N Engl J Med，2010,362:779） 。 文章一经刊出，引起了纷纷讨论，不仅是多巴胺与去甲肾上腺素在休克治疗 中总体死亡率无差异及其多巴胺导致更多的不良反应， 这一颠覆传统观念的重要 研究结果。还有值得关注的“遗憾” ，没有证实日渐受到推崇的去甲肾上腺素的 “显著疗效” ，尤其是在亚组分析中对感染性休克的作用；还有多巴胺对心源性 休克的有害作用，并且这一研究结果对现行 ACC/AHA 指南提出强烈挑战，该指南 建议以多巴胺作为急性心肌梗死低血压患者的首选升压药研究 2。 休克是机体受到各种有害因子侵袭时所发生的以低血压和血流动力学紊乱 为主要表现、以微循环灌注不足和器官功能障碍为本质特征的临床综合征。按病 因分为：低血容量性休克，心源性休克，脓毒性休克和神经源性休克。 心源性休克是由于心功能不全导致的周围脏器低灌注状态，包括：血流动 力学异常:收缩压10 g/（kgmin）使用时，1受体激动效应占主要地位，致体循环 和内脏血管床动、静脉收缩，全身血管阻力增高，就会出现微循环障碍。因此治 疗心源性休克，多巴胺剂量不宜超过 10 g/（kgmin） 。 二二、多多巴巴胺胺和和去去甲甲肾肾上上腺腺素素对对肾肾脏脏等等内内脏脏血血供供的的影影响响 休克时即使动脉血压正常, 胃肠道和肝脏等内脏器官仍可能存在灌注不良。 而内脏器官的缺血缺氧与多器官功能障碍综合征的发生密切相关 。因此, 改善 器官组织灌注, 特别是内脏器官灌注, 逆转组织缺血, 是休克复苏和血管活性 药应用的关键。 历史上，因为担心去甲肾上腺素过度的 受体兴奋作用，不能有效改善微 循环， 导致重要脏器(特别是肾脏和肺脏)缺血而限制了在临床上的应用。而多巴 胺因升高血压的同时，除心血管作用外，人们还相信对肾脏功能和内脏血供有保 护作用。可以改善脓毒血症和心源性休克患者的短期生存率，一直是治疗休克的 首选药物 2。 小剂量多巴胺用于肾功能保护已有 20 多年的历史。Goldberg 3的实验显示， 小剂量多巴胺65mmHg (在建立中心静脉通路后应尽快给药)。但因 缺乏有说服力的高质量证据而归为 1C 级 ,亦无在脓毒症治疗中选择何种儿茶酚 胺类药物的最终建议 5.28 关于去甲肾上腺素的机制众说纷纭,特别是不同的动物模型、麻醉方式及液 体复苏情况都可能影响动物实验结论推广至人类。 而目前的临床研究 ,存在方法 学上的不足以及样本量过少等问题。2007 年 ,美国急诊医师学会在尽可能减少 文献偏倚及选择偏倚后 ,严密筛选出 5 个针对去甲肾上腺素及脓毒症休克患者 符合循证医学标准的临床试验 25，去甲肾上腺素与多巴胺综合 RR=0.88,轻度倾 向于去甲肾上腺素(95%可信区间为 0.571.36)。 多巴胺增加平均动脉压和每分输出量， 主要是由于增加了患者的每搏输出量 和心率。所以， 多巴胺可能对有心脏收缩功能障碍的患者有特殊的作用 ,但可引 起心动过速及可能进一步导致心律失常 30。与多巴胺相比，去甲肾上腺素主要是 由于其血管收缩效应提升平均动脉压，而只是稍微改变心率和每搏输出量 19。所 以，Dellinger 等 19认为 NE 是比多巴胺升压效力更强，而且对于扭转感染性休 克时的低血压也更为有效。乳酸水平常用于监测组织氧合状态。乳酸水平动态升 高是危重患者缺氧的重要指标。研究显示，感染性休克患者使用去甲肾上腺素后 组织氧合不会恶化，甚至可能改善，休克时去甲肾上腺素降低乳酸、改善组织缺 氧效果优于多巴胺和肾上腺素 30。 临床实践中，常常遇到面对在顽固性低血压，即使充分输液后多巴胺也很难 纠正 31。而使用去甲肾上腺素的临床经验显示，去甲肾上腺素可有效地升高血压 相应而不引起心功能恶化，0.013g/（kgmin）剂量的去甲肾上腺素可以有 效地改善大部分休克患者的血流动力学参数。 去甲肾上腺素作为强效 激动剂， 对补液和多巴胺无效的顽固性低血压依然有效 19。 可能与去甲肾上腺素增强心功 能同时伴冠状动脉血流增加促进心肌舒张功能改善，降低心肌耗氧量，对改善休 克后衰竭的循环功能更有益有关。对低血容量休克，去甲肾上腺素能增加肾血管 阻力，减少肾脏血供。而感染性休克则不同，尿量减少主要是肾灌注不足所致。 去甲肾上腺素对出球小动脉有强烈收缩作用，增加肾小球滤过压，增加尿量，支 持在感染性休克中应用去甲肾上腺素。 对于心源性休克血管活性药物的应用， 无论是实验研究还是临床证据为数很 少。 心肌广泛损害导致急性泵衰竭是心源性休克发生的主要原因， 急性心肌梗死， 特别是 ST 段抬高型急性心肌梗死是引起心源性休克的最常见病因。据报道，在 ST 段抬高型急性心肌梗死中， 心源性休克的发生率为 58而在非 ST 段抬高 型急性心肌梗死中心源性休克的发生率为 25。心源性休克的发生无疑与心 肌梗死的范围有关，心肌梗死的范围越大心源性休克的发生率越高。再灌注治疗 特别是急诊经皮穿刺冠状动脉介入治疗 （percutaneous coronary intervention， PCI） 的普遍开展是降低心源性休克的发生率和死亡率的主要手段 32.33。 在心源性休克早期维持一定的动脉压对于维持冠状动脉的血液灌注是非常 重要的。 主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon counter pulsation ,IABP) 是心源性休克机械辅助治疗的主要方式, 可适当减少正性肌力作用药物和缩血 管药物的用量，心源性休克患者应尽早使用。应用正性肌力作用药物和缩血管 - 6 - 药物。正性肌力作用药物可增加心肌氧耗，使心肌缺血更加严重，缩血管药物可 使阻力血管收缩，使组织灌注减少，大剂量缩血管药物的使用可增加心源性休克 病人的死亡率 34，因此正性肌力作用药物和缩血管药物均应使用最小的有效剂 量， 在增加心肌收缩力和不加重心肌氧耗及增加组织灌注压和不增加外周血管阻 力之间寻求平衡点。ACC/AHA 指南推荐以多巴胺作为急性心肌梗死低血压患者的 首选升压药研究。推荐去甲肾上腺素用于严重的心源性休克低血压状态。心源性 休克时，应用低浓度0.030.15mg/（kgmin）去甲肾上腺素，可通过提高 心肌血流量而改善心肌供氧 35。 综上，比利时埃拉斯姆大学医院 Backer 教授研究证明 1，多巴胺和去甲 肾上腺素抗休克的总体死亡率无显著差异； 发现多巴胺治疗中导致更多不良反 应， 尤其是房颤； 同样也没有证实日渐受到推崇的去甲肾上腺素的 “显著疗效” ， 尤其是在亚组分析中对感染性休克的作用； 尤其值得关注的是多巴胺对心源性 休克的有害作用这一研究结果， 将会对现行 ACC/AHA 指南中以多巴胺作为急性心 肌梗死低血压患者的首选升压药研究提出强烈挑战， 将影响多巴胺作为一线抗休 克药物的临床应用。 （郑杨） 参参考考文文献献 1. 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