营养风险筛查评分简表(依据NRS2002);.doc

营养风险筛查评分简表（NRS 2002）适用对象：18岁以上，住院1天以上，次日8时前未行手术者，神志清者单位名称： 科室名称：病例号： 入院日期：病房： 病床：姓名： 性别： 年龄：疾病诊断：患者知情同意参加：（是 否）营养风险定义：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局营养风险总评分 = 疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分>3分： <3分：（一） 疾病有关评分：0分 1分 2分 3分如果患者有以下疾病请在打，并参照营养需要量标准进行评分（无下列疾病为0）评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折慢性疾病有并发症COPD血液透析肝硬化一般恶性肿瘤患者评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术脑卒中重度肺炎血液恶性肿瘤评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤骨髓移植大于APACHE10分的ICU患者（二） 营养状态有关评分（下面3项取最高分）：0分 1分 2分 3分1人体测量：0分 1分 2分 3分身 高 （M，精度到0.5cm）( 免鞋 ) 实际体重 （Kg，精度到0.5Kg）( 空腹，病房衣服，免鞋 ) BMI Kg/M( 18.5,3分 ) 注：因严重胸，腹水，水肿等得不到准确的BMI值时用白蛋白来替代（ESPEN2006）： 白蛋白 g/L （30g/L,3分）2近期（3-1个月）体重是否下降？（是 否），若是体重下降 （Kg） 体重下降5%，是在3个月内（1分） 2个月内（2分） 1个月内（3分）3 一周内进食量是否减少？（是 否）如果是，较之前减少25-50%（1分） 50-75%（2分） 75-100%（3分）（三） 年龄评分：0分 1分超过70岁为1分，否则为0分。临床使用营养治疗情况记录：（一） 肠内营养 肠外营养 肠内营养+肠外营养（二） 患者接受营养支持情况（入院2周或2周内出院时）A：口服摄入营养 Kcal/day：普通膳食（是 否） 专业医用营养品：（是 否） B: 肠内营养（商品名 ） 瓶（500ml）/天 天（三） 肠外营养脂肪乳剂 瓶（ ml）/天 天（是 否）葡萄糖 瓶（ ml）/天 天（是 否）大约平均每天总热卡（糖+脂） Kcal/day氨基酸 瓶（ ml）/天 天（是 否）大约平均每天总氮（单瓶或全合一或3L袋） g/day （氨基酸/7=N） g/Kg/day 全合一 天（是 否）静脉输注胶体溶液（是 否）白蛋白10g/20g 天（是 否）血浆及血浆代用品 天（是 否）水溶性维生素（水乐维他） 瓶（ ml）/天 天（是 否）脂溶性维生素（维他利匹特） 瓶（ ml）/天 天（是 否）多种微量元素注射液（安达美） 瓶（ ml）/天 天（是 否）甘油磷酸钠（格里福斯） 瓶（ ml）/天 天（是 否）其 他