椎间盘突出症住院中西医病历模板;.doc

姓名：孙荣辉职业：农民性别：男住址:xx县xx镇xx村年龄：34岁入院时间：2016-09-01 17：08婚姻：已婚 记录时间：2016-09-01 17：50民族：汉陈述人：患者本人 主诉：腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。 现病史：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。 既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史， 预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。无吸烟史，无饮酒史，别无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。 体 格 检 查T 36.2 P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg 青年男性，发育正常，营养良好 ，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠肛门及外生殖器未查。脊柱，四肢见专科检查。专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70（+）右侧70（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。 辅 助 检 查腰椎CT L3/4/5椎间盘突出 初步诊断 ： 中医诊断：痹症（气虚血瘀证) 西医诊断：腰椎间盘突出症 医师签名：2016-09-01 17：50 首次病程记录病例特点：1、腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70（+）右侧70（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。3、中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。4、辅助检查：腰椎CT L3/4/5椎间盘突出 初步诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证) 西医诊断：腰椎间盘突出症 诊断依据： 1、腰痛伴双下肢麻木半年，加重10天。2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70（+）右侧70（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。3、中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。4、辅助检查：腰椎CT L3/4/5椎间盘突出鉴别诊断1. 脊柱及椎管内肿瘤：多见于老年人，痛点固定，呈进行性发展，夜间加重，常有脊髓及神经根症状，脊柱叩击痛明显。CT及MRI检查可显示椎体破坏或占位。该患者与此不符，不能诊断此病；2. 腰椎结核：可以产生腰痛及下肢痛，X线片在早期表现为椎间隙狭窄。青少年较多见，常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见骨质破坏。该患者无上述特点，可排除此病。诊疗计划：1. 完善各项辅助检查；2. 给予消炎、营养神经、改善微循环等药物治疗；3.中药汤剂以补气活血止痛治疗。整方如下：黄芪50g 川牛膝15g 地龙15g 羌活15g 秦艽15g 香附15g 炙甘草10g当归20g 川芎15g 五灵脂15g没药15g 桃仁15g红花10g 穿山甲20g 全蝎5g 三七15g 鸡血藤30g生姜3片大枣30g 党参30g 鸡内金15g 桂枝15g 桑枝20g4. 根据病情，择期行腰神经根阻滞治疗。 医师签字：2016-09-02 10：00 医师查房记录 患者入院第二天，一般情况可，主诉症状同前，查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70（+）右侧70（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。给予腰部硬膜外阻滞及营养神经改善微循环药物治疗，继观病情。 医师签字： 2016-09-05 10：00 患者入院第五天， 一般情况可，腰部有轻度胀痛，告之患者今日行神经根阻滞疗法，以进一步缓解腿部症状，并嘱患者继续卧床休息，适当行床上肢体功能锻炼，继观病情。 医师签字：2016-09-06 9:00 医师查房记录 患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛减轻，昨日戴腰围下床试行，无异常不适，PE：腰椎掌压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（-），直腿抬高试验：左侧80（-）右侧80（-），坐骨神经径路压痛：（-），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉对等，为进一步巩固治疗效果，予以腰部阻滞治疗，并嘱仍以卧床休息为主，治疗及用药同以前，继观病情。 医师签字： 2016-09-10 8:00 患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛明显减轻，今日查房患者要求出院，已许可，嘱其出院后注意休息，适当行肢体功能锻炼，1月后门诊复查。 医师签字：姓名：孙荣辉入院时间：2016-09-01性别：男 出院日期：2016-09-10年龄：34岁住院天数：10天 入院情况：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。 入院诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证) 西医诊断：腰椎间盘突出症 诊疗经过：入院后完善辅助检查，给予中药汤剂补气活血治疗，并运用中低硬膜外麻醉对症治疗。 出院情况：患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛明显减轻。 出院诊断： 中医诊断：痹症（气虚血瘀证) 西医诊断：腰椎间盘突出症 出院医嘱：合理饮食，注意休息。 医师签名：