晋商银行股份有限公司非自然人股东登记表模版.doc

晋商银行股份有限公司非自然人股东登记表模版附件四晋商银行股份有限公司非自然人股东登记表股东名称权益账号股权证编号法定地址住所法定代表人姓名法定代表人身份证号码证件类型证件号码联系人姓名联系人电话(手机）第二联系人姓名第二联系人电话（手机）持股数量入股时间开户行股份性质本单位确认持有晋商银行股份性质为：国有股 社会法人股分红结算账号主体资格（请在中打“”，下同)是否存在破产（是否)、 清算（是 否)、 注销登记（是 否）、 吊销营业执照(是 否), 重组（是 否)、 合并(是 否)、 分立(是 否)、 名称变更（是 否）、其他 （是 否）等情况股东类型行政机关 事业单位 全民所有制企业 国有独资公司 有限责任公司 股份有限公司 联营企业 集体所有制企业 各类社团法人 其他(请说明)：股份来源(不包括晋商银行送股）(可多选）股份来源：信用社时期(改制前)入股 198年改制时入股 受让 财产分割 司法途径 原股东合并、分立而承继原股东破产、注销或清算等承继 其他_认购或者受让股份资金来源(可多选)认购或者受让股份的资金是否为自有资金:是 否(如果不是自有资金,则资金来源为:_)认购或者受让股份的资金是否为晋商银行或其他金融机构贷款或其他财务资助：是否认购或者受让股份所需支付的款项是否已经支付完毕：是 否是否存在晋商银行代为出资或提供担保、拖拉机账户等情形:是 否资金来源是否合法有效：是 否出资行为是否真实合法:是 否持有的全部或者部分股份是否存在法律纠纷或潜在纠纷否； 是，存在法律纠纷或潜在纠纷的股份数_股;若是,请说明情况：_股份受限股份是否存在质押、冻结或受到其他权利限制情况:无 质押 冻结 其他争议(请说明):_。如存在,质押股份数额:_股; 冻结股份数额：_股,冻结期限终止日:_关联方/一致行动人披露与晋商银行其他股东间是否存在关联关系或一致行动关系:否； 是（具体情况请在附件表格填写)本单位的直接和间接出资人与晋商银行董事、监事、高级管理人员及核心技术人员以及辅导晋商银行上市的中介机构之间是否存在亲属关系或其他关联关系:否; 是是，请说明情况: 代持股是否存在工会或职工持股会代持、委托持股、信托持股、以及通过“持股平台”间接持股或其他代持情形:否;是,实际出资人_;委托持股（代持)股份数量_股;其他_如以上填否,是否同意遵守银行保险监督管理委员会、证劵监督管理委员会等监管机构关于不得代持股份的规定，不会代他人持有或让他人代自己持有晋商银行的股份:是 否是否是私募投资基金/基金管理人否；是;如是,则请说明是否按私募投资基金监督管理暂行办法及私募投资基金管理人登记和基金备案办法(试行)及其他相关法律法规履行登记备案程序:是,否；如办理登记备案手续，请提供登记备案文件。股权结构中是否存在三类股东本单位的直接和间接股东中是否存在契约型基金、资产管理计划或信托计划：是 否；如是，请说明情况： 对赌安排与晋商银行或晋商银行其他股东之间是否存在对赌协议或对赌安排:否；是；如是,请提供具体的协议或文本。投资商业银行情况本单位及关联方、一致行动人是否存在投资（包括直接投资和间接投资)除晋商银行以外其他商业银行的情况：是 否；如是,请说明情况(包括投资方名称、被投资商业银行名称、股权比例等)： 专项承诺、本单位已认真阅读且核对以上所有内容,确认以上内容与事实一致,对此无任何异议，承诺上述填写内容真实、准确、完整,并对上述填写内容承担法律责任。2、本单位承诺，如果晋商银行日后在证券交易所（包括境内交易所和境外交易所）发行上市新股，则自上市之日起（在境内交易所和境外交易所分别上市的，分别自各上市之日起算）12个月内,本单位不转让或者委托他人管理本单位持有的晋商银行的股份，也不由晋商银行收购本单位持有的晋商银行股份。如果日后法律法规和监管部门、证券交易所等有权机构对本单位持有的晋商银行股份的锁定做出新的规定、提出新的要求,或者对现行规定和要求做出修改的，本单位承诺届时将按照新的或者修改后的规定和要求锁定股份。特此承诺!声明与承诺本单位特此声明和承诺:1、本单位同意将股份委托至晋商银行确定的专业托管机构进行托管,同意托管机构根据本单位确权信息及晋商银行提交的相关资料为本单位开立托管权益账户，并遵守国家有关法律法规、股份管理规定及托管机构关于登记托管、股权转让等股份管理业务办理的相关规定及业务规则；2、如本单位股份存在诉讼、仲裁、质押、冻结等情形则已在本登记表注明；本单位股份也不存在财产分割等权利争议;上述事项因本单位未告知或未在本登记表注明，而引起的任何责任及纠纷均由本单位承担,与晋商银行无关;3、自本声明签署之日起至托管机构办理完毕权益账户卡手续前，本单位不会转让该股份，且不会在该股份上设置质押及其他可能使任何第三人主张权利的其他负担，否则,由本单位承担相应的法律责任,与晋商银行无关；4、若本单位提供的相关资料发生变更，本单位应自变更之日起5个工作日内向晋商银行提交相关证明文件并申请变更;、本单位持有晋商银行股份是本单位的真实意思表示，本单位具备作为晋商银行股东的资格,若因本单位不符合股东资格要求或取得晋商银行股份存在法律瑕疵导致晋商银行遭受任何损失，本单位将向晋商银行承担全部的赔偿责任；6、本单位承诺对晋商银行的出资履行了法律法规及规范性文件以及本单位所规定的必要程序，否则将向晋商银行承担全部的法律责任；7、本登记表填写的内容和本单位提供的其他文件均真实、准确、完整，签署的专项承诺为本单位真实意思表达。本单位提供的文件中的复印件与原件一致。本单位对本登记表填写的内容、签署的专项承诺、提供的其他文件的真实性、准确性和完整性承担法律责任。 签章栏非自然人股东(公章） 法定代表人（签名)： 委托代理人(签名）: 填表日期: 年 月 日 晋商银行经办人现场签章：见证律师（签名)：附件四表格晋商银行股份有限公司非自然人股东关联方/一致行动人持股情况表与股东关联关系/一致行动关系姓名/名称证件号码证件类型持股数（股）一、“关联关系”是指:1、 关联自然人包括:(1)直接或间接持有本单位以上股份的自然人;（2）本单位的董事、监事和高级管理人员；（）第2条所列关联法人的董事、监事和高级管理人员;（)本条第（1）项和第（2）项所述人士的关系密切的家庭成员,包括配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等。2、关联法人包括:（）直接或者间接控制本单位的法人或其他组织;（2）由上述第(1)项直接或者间接控制的除本单位及其控股子公司以外的法人或其他组织;(3）由第1条所列本单位的关联自然人直接或者间接控制的，或者由关联自然人担任董事、高级管理人员的除本单位及其控股子公司以外的法人或其他组织；（4)持有本单位%以上股份的法人或其他组织等。、具有以下情形之一的,视同具有关联关系：（1）根据双方签署的协议或者作出的安排，在协议或者安排生效后，或在未来十二个月内,将具有第1条或者第2条所列的情形之一；（)过去十二个月内，曾经具有第1条或者第条规定的情形之一。二、“一致行动”是指：投资者通过协议、其他安排,与其他投资者共同扩大其所能够支配的一个公司股份表决权数量的行为或者事实。达成一致行动的相关投资者,为一致行动人。如无相反证据，投资者有下列情形之一的，为一致行动人：(一）投资者之间有股权控制关系;(二)投资者受同一主体控制;（三）投资者的董事、监事或者高级管理人员中的主要成员，同时在另一个投资者担任董事、监事或者高级管理人员;(四)投资者参股另一投资者,可以对参股公司的重大决策产生重大影响;(五）银行以外的其他法人、其他组织和自然人为投资者取得相关股份提供融资安排;(六）投资者之间存在合伙、合作、联营等其他经济利益关系;（七）持有投资者0以上股份的自然人，与投资者持有同一上市公司股份；（八）在投资者任职的董事、监事及高级管理人员，与投资者持有同一上市公司股份;(九)持有投资者30%以上股份的自然人和在投资者任职的董事、监事及高级管理人员,其父母、配偶、子女及其配偶、配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹及其配偶等亲属，与投资者持有同一上市公司股份；(十)在上市公司任职的董事、监事、高级管理人员及其前项所述亲属同时持有本公司股份的，或者与其自己或者其前项所述亲属直接或者间接控制的企业同时持有本公司股份;（十一）上市公司董事、监事、高级管理人员和员工与其所控制或者委托的法人或者其他组织持有本公司股份；(十二）投资者之间具有其他关联关系。本单位郑重声明：本表是股东登记表不可分割的一部分,本单位在股东登记表中签署的承诺同样适用本表内容,本单位向晋商银行报告的关联方内容真实、准确、完整。非自然人股东(公章): 法定代表人签名: 委托代理人(签名）: 填表日期： 年 月 日