慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径.docx

慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径（ 2009 年版）一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10 ：I20.806 ）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）诊断依据。根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及 2002 年 ACC/AHA与 2006年 ESC 相关指南1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发， 短暂的胸痛 （ <10 分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图 ST 段压低0.1mV ，胸痛缓解后ST 段恢复。3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T 或 I、肌酸激酶 CK 、CKMB ）不升高。14.临床症状稳定在1 个月以上。（三）治疗方案的选择及依据。根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及 2002 年 ACC/AHA与 2006年 ESC 相关指南1.危险度分层： 根据临床评估、 对负荷试验的反应 （ Duke活动平板评分） 、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。2.基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。3.冠状动脉造影检查：适应证为：（ 1）严重心绞痛（ CCS 分级 3 级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；（ 2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）；（ 3）心脏停搏存活者；（ 4）有严重室性心率失常的患者；2（ 5）血管重建（ PCI 或 CABG ）的患者 ,有早期的中等或严重的心绞痛复发；（ 6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。4.经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）：对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合 PCI 者，可行冠状动脉支架术（包括药物洗脱支架）治疗。5.冠状动脉旁路移植术（CABG ）：糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG疗效优于 PCI 。6.改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为 9 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 ： I20.806 慢性稳定性心绞痛疾病编码。2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。33.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗） ，也不影响第一诊断时，可以进入路径。4.适用于择期PCI 者，不适用于STEMI发病 <12 小时患者。（六）术前准备（术前评估）1-3 天。1.必需的检查项目：（ 1）血常规 +血型、尿常规 +酮体，大便常规 +潜血；（ 2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 3）心电图、胸片、超声心动图。2.根据患者具体情况可查：（ 1）脑钠肽、 D- 二聚体、血气分析、血沉、 C- 反应蛋白或高敏 C- 反应蛋白；（ 2）24 小时动态心电图、心脏负荷试验。（七）选择用药。1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类、 受体阻滞剂、 钙离子拮4抗剂等。2.抗血小板药物：（ 1）无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者 ,可改用氯吡格雷替代；（ 2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷；（ 3）对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂。3.调脂药物：长期应用他汀类药物。4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI 。不能耐受者可选用ARB治疗。5.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）手术时间为入院后2-4 天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：冠状动脉造影支架置入术。3.手术内置物：冠状动脉内支架。54.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。5.术后处理：（ 1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。（ 2）介入术后必要时住重症监护病房。（九）术后住院恢复3-5 天。（ 1）介入术后第 1 天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。（ 2）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。（ 3）继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。（十）出院标准。1.生命体征稳定，无心肌缺血发作。2.穿刺部位愈合良好。63.无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析。1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.等待二次 PCI 或择期冠状动脉旁路移植术。3.PCI 术中出现并发症转入CCU 。4.造影冠脉正常，需进一步检查明确诊断。5.药物保守治疗，观察治疗效果。7二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象： 第一诊断为 慢性稳定性心绞痛（ICD-10 ： I20.806 ）行冠状动脉内支架置入术（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日 标准住院日：9 天时间住院第 1 天住院第 1-3 天（术前准备） 病史采集与体格检查 日常查房，完成病程记录 描记“ 18 导联”心电图 上级医师查房： 确定冠脉造影和支架置入方案主 上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制 完成上级医师查房记录 完善术前常规检查，复查异常的检验结果要订诊疗方案诊 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险， 进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南疗签署知情同意书解读）工 检查抗血小板药物剂量作 完成病历书写及上级医师查房记录 PCI 术前准备，术前医嘱 术者术前看病人， 确认手术指征、 禁忌证， 决定是否手术长期医嘱：长期医嘱： 冠心病护理常规 冠心病护理常规 一或二级护理 一或二级护理 低盐低脂饮食 低盐低脂饮食 持续心电监测 持续心电监测 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 阻滞剂（无禁忌证者常规使用）重 硝酸酯类药物 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 阿司匹林、氯吡格雷联合应用点 调脂治疗：他汀类药物 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂：可与 受体阻滞剂联合应用 钙拮抗剂：可与 受体阻滞剂联合应用医 ACEI ACEI嘱临时医嘱：临时医嘱： 血常规 +血型、尿常规 +酮体，大便常规 +潜血 拟明日行冠脉造影支架置入术 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、 明早禁食水电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查 备皮 心电图、胸片、超声心动图 造影剂皮试 必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、 术前镇静血沉、 C-反应蛋白、 24 小时动态心电图、心 足量使用抗血小板药物 （阿斯匹林 +氯吡格雷）脏负荷试验 术前晚可适当使用镇静药物主要 入院宣教 完成病人心理与生活护理 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作工作 完成日常护理工作病情无 有，原因：无 有，原因：变异11记录22护士签名医师签名8时间住院第2-4 天（手术日）住院第3-5 天术 前术 后（术后第1 天） 住院医师查房，检测心率、 住院医师接诊术后病人，检查心 上级医师查房血压、心电图，完成术前病率、血压、心电图，并书写术后 完成上级医师查房记录主程记录病程记录 穿刺部位换药要 慢性稳定性心绞痛常规治疗 严密观察穿刺部位出血、渗血征 严密观察病情，及时发现和诊 检查抗血小板药物剂量象处理 PCI 术后并发症疗 观察病人不适症状，及时发现和工处理 PCI 术后并发症作 慢性稳定性心绞痛常规治疗 PCI 术后常规治疗 （参见心血管病诊疗指南解读）长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 冠心病护理常规 PCI 术后护理常规 PCI 术后护理常规 一或二级护理 一级护理 一或二级护理 低盐低脂饮食 低盐低脂饮食 低脂饮食 持续心电监测 持续心电监测 持续心电监测 阻滞剂（无禁忌证者常规 药物治疗同前 药物治疗同前重使用） PCI 术后常规治疗 PCI 术后常规治疗 硝酸酯类药物临时医嘱：点 阿司匹林、氯吡格雷联合应 急查尿常规用 心 肌 损伤 标 志 物 （ TNT、 TNI 、医 调脂治疗：他汀类药物CK-MB）、血常规 钙拮抗剂：可与 受体阻滞 心电图嘱剂联合应用 ACEI 慢性稳定性心绞痛“常规治疗”临时医嘱： 今日行冠脉造影支架置入术 完成病人心理与生活护理 完成病人心理与生活护理 完成病人心理与生活护理主要 完成日常护理工作 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成术前护理工作 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况护理 执行术前医嘱，建立静脉通 观察病人穿刺部位出血、渗血情工作道，术前药物况 记录尿量，术后4-6 小时 >800ml病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异111记录222护士签名医师签名9时间住院第4-6 天住院第 5-7 天住院第 6-9 天（术后第2 天）（术后第 3 天）（出院日） 住院医师查房 上级医师查房，确定病人出 住院医师查房，监测心率、 完成查房记录院指征及出院后治疗方案血压、 心电图， 并完成出院主 PCI 术后常规治疗 治疗效果、预后评估前病程记录 严密观察病情，及时发现和 完成上级医师查房记录 书写出院记录、诊断证明，要处理 PCI 术后并发症 严密观察病情，及时发现和填写住院病历首页诊 观察穿刺部位情况处理 PCI 术后并发症 向患者及家属交代出院后疗 观察穿刺部位情况注意事项，预约复诊时间工 康复及宣教 如果患者不能出院， 在病程作记录中说明原因和继续治疗的方案 二级预防的方案长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：重 PCI 术后护理常规 PCI 术后护理常规 低盐低脂饮食、适当运动、 一或二级护理 二级护理改善生活方式（戒烟）点 低盐低脂饮食 低盐低脂饮食 控制高血压、 高血脂、 糖尿 药物治疗同前 药物治疗同前病等危险因素医 PCI 术后常规治疗 出院带药（根据情况） ：他汀类药物、抗血小板药物、嘱 阻滞剂、 ACEI、钙拮抗剂等 定期复查主要 完成病人心理与生活护理 完成病人心理与生活护理 帮助办理出院手续 完成日常护理工作 完成日常护理工作 出院指导护理 观察穿刺部位情况 出院准备指导 出院后冠心病二级预防宣工作 冠心病预防知识教育 冠心病预防知识教育教病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异111记录222护士签名医师签名10