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,第四节 肝硬化 （liver cirrhosis ）,肝硬化如何发生？ 特征性病变是什么？ 临床上患者有何表现？,概念,肝细胞弥漫性变性坏死 肝细胞结节状再生 纤维组织增生 三种病变反复交错进行导致 肝小叶结构和血液循环途径改建（假小叶形成） 肝脏变形、变硬,病因(国外),酒精性肝病 60%70% 病毒性肝炎 10% 胆道疾病 5%10% 原发性血色素沉着症 5% 原因不明性 10%15%,病因(国内),病毒性肝炎：70%80%，HBV,HCV 药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等 慢性酒精中毒： 营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、胆硷 胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎 寄生虫：血吸虫等 黄曲霉素,发病机制,纤维增生 小叶内： 无细胞硬化 贮脂细胞合成 门管区,三种病理过程交替反复交错进行,肝纤维化,肝硬化,类型,病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性 形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型 综合分类（我国常用的分类）： 门脉性肝硬变( 小结节) 坏死后性肝硬变( 大结节、大小结节混合) 胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变 色素性肝硬变,相当于小结节性肝硬变。 病因：长期慢性作用 病毒性肝炎（慢性肝炎） 慢性酒精中毒 营养缺乏 化学毒物,一、门脉性肝硬变 portal cirrrhosis,肉眼观察：小、硬、表面和切面可见弥漫细小结节 （直径0.15-0.5cm）,细小结节,LM：假小叶及纤维间隔形成,假小叶 中央静脉数目和位置异常 肝细胞索排列紊乱， 肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。 纤维间隔 在假小叶周围，宽窄不一的，其间可见小胆管增生，淋巴、单核细胞浸润,临床病理联系,门静脉高压症 肝功能不全,血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少（窦性阻塞） 假小叶压迫小叶下静脉，肝窦内血液流出受阻（窦后性阻塞） 窦前异常吻合支：纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合,门脉高压症的原因,肝静脉 小叶下静脉 下腔静脉,肝内血液循环,门静脉 小叶间静脉 肝动脉 小叶间动脉 ,肝窦 中央静脉,窦性阻塞 , 窦后性阻塞,腹壁静脉曲张 乳腺发育,腹壁浅静脉曲张,食管静脉丛曲张,门脉高压症的症状和体征,脾肿大,脾功能亢进： 胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良 腹水：漏出液 侧枝循环： 食道下静脉、胃冠状静脉曲张上消化道大出血 痔静脉丛曲张黑便 腹壁浅静脉曲张“海蛇头”,肝功能不全的症状和体征,肝功能不全的症状和体征,血清酶活性增高：GPT、GOT等 雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，蜘蛛痔，肝掌。 血浆白蛋白减少，球蛋白增多 出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血小板破坏增多。,黄 疸：主要为肝细胞性黄疸 肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神经综合症。 原因：氨中毒假性递质其它因素 表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷 肝性肾病:肾小管坏死性肾病,肝功能不全的症状和体征,预后,肝性昏迷 大出血 合并感染 癌变 ：癌变率2.4%34.5%,大结节或大小结节混合型肝硬变。 病因： 亚急性重型肝炎 坏死严重的重度慢性肝炎 严重的药物中毒,二、坏死后性肝硬变,postnecrotic cirrhosis,肉眼：结节粗大(1cm),大小不一 ，纤维间隔较厚而厚薄不均 镜下：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生 预后：病程短，肝功障碍明显，癌变率高(13%73%),与门脉性肝硬化比较,胆汁性肝硬化,概念,肝细胞弥漫性变性坏死 肝细胞结节状再生 纤维组织增生 三种病变反复交错进行导致 肝小叶结构和血液循环途径改建（假小叶形成） 肝脏变形、变硬,消化系统常见肿瘤,共同点: 发生部位 大体类型 临床特征 扩散,食管癌：三个生理狭窄处 胃癌： 贲门、胃窦小弯侧 大肠癌：直肠、乙状结肠、 盲部及升结肠,消化管早期癌 形态特点,深度：粘膜层：原位癌或粘膜内癌 粘膜下层 转移：无淋巴结转移(胃癌例外) 预后：术后五年生存率：食道癌90%，胃癌 54.8-72.8%，大肠癌(A1期)几乎100% 检查：脱落细胞学，纤维胃镜粘膜活检,表浅隆起型,表浅平坦型,表浅凹陷型,早期癌形态,表浅隆起型,表浅-平坦型,表浅-凹陷型,取决于浸润深度而不是广度，浸润 越深愈后越差 肉眼基本类型： 隆起型 溃疡型 浸润型,进展期癌(中晚期癌)：,浸 润 型,隆 起 型,溃 疡 型,进展期胃癌,息肉型或蕈伞型 溃疡型 浸润型,革囊胃,特征 良性（胃溃疡） 恶性（溃疡型胃癌） 外形 圆、椭圆 不规则或火山口状 大小 2CM 2CM 深度 较深 较浅 边缘 平整、不隆起 不规则、隆起 底部 平坦 凹凸不平 周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断、增粗、 呈结节状,良、恶性溃疡病的肉眼鉴别,肉眼形态： 髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型,食管癌,溃疡型,缩窄型,髓质型,蕈伞型,大肠癌,肉眼类型 隆起型 溃疡型 浸润型 胶样型,浸润型,溃疡型,隆起型,组 织 学 类 型,与正常上皮分布一致 食管：多为鳞癌 胃及肠道：多为腺癌,转 移,淋巴道转移：早而常见 左锁骨上淋巴结转移癌多见于消化道肿瘤 种植性转移： 胃粘液癌Krukenberg瘤，种植于卵巢(亦可从淋巴转移) 等腹腔脏器 血道转移：见于晚期,Krukenberg瘤,原发性肝癌,Primary carcinoma of liver,直径<3cm, 不超过2个瘤结节，界限清楚，无出血及坏死 患者无临床症状，50%以上血清甲胎蛋白（AFP）阳性 影像学诊断 手术切除率96%,早期肝癌（小肝癌）,巨 块 型：5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨大实体肿块, 可见卫星结节。常出血坏死。 少合并肝硬变。 多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓。常伴肝硬变。 弥 漫 型：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。,中 晚 期 肝 癌,组 织 学 类 型,肝细胞癌 占75%。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大，可分泌胆汁。 胆管上皮癌 占20%。腺癌、单纯癌，多继发于寄生虫。 混合性肝癌 占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。,病 因 学,地区性和种族差异： 高发：非洲东南部、东南亚 我国：东南沿海 HBV、HCV 肝硬变：肝硬变发展到肝癌一般需7年 真菌和毒素： 亚硝胺类化合物：,蔓 延 和 转 移,肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干， 淋巴道、血道和种植转移。,预后,病程短，临床症状出现到死亡约6-12个月。 门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5-10%。,
