神经功能评估#专业参考.ppt

神经功能评估,1,专业参考,瞳孔评估,意识状态评估,吞咽状态评估,主要内容,01,02,03,2,专业参考,瞳孔的评估,正常瞳孔,呈圆形，双侧等圆等大，位置居中，边缘整齐，直径为3-4mm,异常瞳孔,2mm或5mm；或等圆不等大,3,专业参考,瞳孔的评估,瞳孔评估的意义：瞳孔常可反映中枢神经系统的一般功能状态，为危重病人的主要监测项目。,4,专业参考,瞳孔的评估,评估方法：评估者在自然光线下，一手拇指、示指拨开患者上下眼睑，另一手持电筒，从外侧向内侧照射，对比双侧瞳孔的大小、形状，对光反射情况。 直接对光反射-感光的瞳孔缩小 间接对光反射-对侧未感光的瞳孔也缩小,5,专业参考,瞳孔观察的临床意义,直接消失、间接对光反射存在,直接、间接 对光反射均 消失,动眼神经损伤,双侧瞳孔不等大,双侧瞳孔缩小,双侧瞳孔缩小,双侧瞳孔散大,视神经损伤,发现突然意识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有烦躁不安，呕吐，呼吸深慢，脉搏慢，血压高，提示有脑疝形成，立即降颅压处理。,蛛网膜下腔出血、有机磷农药中毒、使用吗啡类及冬眠类药物。,深昏迷，临终状态,针尖样瞳孔,脑桥损伤、冬眠类药物中毒。,6,专业参考,意识状态评估,主要通过语言及各种刺激，观察患者反应情况加以判断，如呼唤其姓名，推摇其肩臂，压迫眶上神经，针刺皮肤等，与之对话，嘱其执行有目的的动作等。 意识障碍-指人对自身和周围环境的感知发生障碍,7,专业参考,意识障碍 分级,嗜睡,谵妄,深昏迷,中昏迷,浅昏迷,昏睡,模糊,8,专业参考,意识状态评估,GCS评分,9,专业参考,意识状态评估,意识状态评估,GCS评分最高分15分,3分为深昏迷,8分为 浅昏迷,最低分3分,10,专业参考,轻度脑损伤,中度脑损伤,严重脑损伤,GCS评分13分,912分,8分或8分以下,分析评估结果,11,专业参考,意识障碍的临床表现和意义,嗜睡：呼之能应，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题，反应迟钝，但刺激一消失即又复入睡。 模糊：对周围的人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定正确。 昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅。不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可简短模糊的回答，但很快又进入昏睡状态。,12,专业参考,意识障碍的临床表现和意义,浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在。 中昏迷：意识完全丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，有时会躁动不安，压迫眶上神经有反应。咳嗽、吞咽、角膜反射存在。有大小便失禁。 深昏迷：对外界刺激无反应，生命体征有变化，呼吸不规则、血压下降、咳嗽、吞咽、瞳孔对光反射、角膜反射均消失，大小便失禁。 谵妄：有感知过敏，感觉异常，丰富的错觉及幻觉。,13,专业参考,意识障碍的临床表现,14,专业参考,意识变化及意义,由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活动等，均示 病情好转,注意中间清醒期,由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重,15,专业参考,颅内压增高临床表现,颅内压增高三联症：头痛、呕吐、视神经乳头水肿,GCS评分下降,呼吸深慢,心率减慢,收缩压升高，脉压差增大,患侧瞳孔改变,意识改变,四肢活动改变,16,专业参考,17,专业参考,18,专业参考,脑疝,神经外科最为常见的是小脑幕切迹疝，早期患侧瞳孔暂时缩小，对光反射迟钝，继而瞳孔散大，对光反射消失，晚期双侧瞳孔散大。早期瞳孔缩小阶段因为较短暂，如不严密观察，常被疏漏。,19,专业参考,脑疝紧急处理,紧急CT检查,时间就是生命,脱水降颅内压,高流量充足给氧,协助脑室穿刺,脑疝的紧急处理,20,专业参考,肌力的评估,4,3,2,1,0,5,肌肉可轻微收缩，但不能产生动作,正常肌力,肢体能做抗阻力动作但力弱,肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力而抬离床面,完全瘫痪,肢体能在床上平移动，但不能抗地心引力,六级简便记法：0全瘫，1收，2平，3抬，4抗，5正常,21,专业参考,案例分析,患者，男，78岁，有高血压病史10年，于昨日晨起床时发现左侧肢体麻木无力，言语困难，2小时后被家人急送至本院急诊室，急诊查头颅CT未见异常，拟“急性脑血管意外，高血压病”收住入院。 请问：假如你是当班护士，询问病史后，你该如何对患者进行护理评估？,22,专业参考,案例分析,患者入院第三天凌晨3：20出现呼之不应，血压进一步升高，脉搏减慢，呼吸不规则，瞳孔不等大，左侧上下肢肢体疼痛刺激无反应，大小便失禁。 请问：患者出现了什么情况？如何处理？,23,专业参考,病例分析,杨某，男性，42岁。与5小时前发生车祸，当时昏迷，无呕吐，急诊收治入院，入院后患者神志恢复清醒，双侧瞳孔直径2.5mm，等大，对光反射（+），颈无抵抗，四肢可有自主活动，予止血等对症支持治疗。4小时后患者再次昏迷，双瞳孔转为不等大，左侧直径2.5mm，对光反射（+）；右侧瞳孔直径3.5mm，对光反射（）。右侧肢体刺痛定位，左侧肢体无活动，冰并伴有喷射状呕吐，再次行头颅CT示：血肿较前增大，中线偏移，即刻在全麻下行“右颞硬膜外血肿清除术”，术后继续给予降低颅压、止血、促醒治疗。 请问：假如你是当班护士，询问病史后，你该如何对患者进行护理评估？,24,专业参考,急性硬膜外血肿患者的护理评估内容：,1、意识状态：有无意识障碍由浅变深，硬膜外血肿具有典型的昏迷清醒昏迷的过程（中间清醒期） 2、有无瞳孔的改变：当血肿不断增大引起小脑幕切迹疝时，疝入的脑组织压迫动眼神经，将出现患侧瞳孔散大。 3、有无颅内压增高症状：是否出现剧烈头痛、反复呕吐、烦躁不安，有无血压增高，动脉差增大、脉搏及呼吸缓慢等血肿形成占位效应时导致的颅内压增高。 4、有无诱发脑疝的因素存在：如呼吸道梗阻、尿潴留、便秘、剧烈咳嗽、癫痫等可诱发脑疝形成。,25,专业参考,吞咽评估,认识吞咽 吞咽功能障碍的定义 吞咽功能障碍的原因 吞咽功能障碍的危害性 吞咽功能障碍的好发人群 吞咽功能评定的意义 吞咽障碍的训练 吞咽功能训练疗效判断标准 吞咽障碍的预后,26,专业参考,认识吞咽,吞咽是人类最复杂的行为之一。 吞咽和咀嚼涉及6对脑神经（三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经）第1-3颈神经节段和口咽肌食道26块肌肉。 吞咽由于语言和呼吸系统的参与更加复杂化。 吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。,27,专业参考,出现吞咽障碍的原因,假性球麻痹-双侧大脑皮质或皮质脑干束损害，舌咽、咽、迷走等神经损伤，导致会厌在吞咽时未能盖住气管入口导致的吞咽困难及进食呛咳。 食管疾病（食管炎、食管肿瘤、食管腔狭窄等） 食管吞咽肌麻痹 口咽部疾病 气管食管瘘,28,专业参考,吞咽功能障碍的危害性,吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。 在鼻饲插胃管或行胃镜检查时，常需患者配合做咽下动作，以防误入气管，引起呛憋，危及生命。日常生活中，饮食时忌大喊大笑，也是防止饮食误入气管造成窒息。,29,专业参考,吞咽功能障碍好发人群,高龄老人 痴呆老人 柏金森老人 鼻咽癌老人 脑血管疾病的老年人 咽喉、食管肿瘤老年人,30,专业参考,吞咽功能评定的意义,筛查是否存在吞咽功能障碍（国外资料表明，老年人中约70%有一定程度的吞咽困难，10个需协助进食的老人中，约9个有一定程度的吞咽困难，许多看起来正常的老年人其实已患有慢性吞咽障碍） 确定有无误吸的危险，降低吸入性肺炎的发生率。 为吞咽功能障碍治疗提供依据。,31,专业参考,吞咽功能评定,1、反复唾液吞咽测试 将示指置于喉结上，嘱做吞咽动作时，喉结越过示指确认有吞咽动作，如病人口干难吞咽时可在舌面注入1ml水，再行吞咽。,32,专业参考,吞咽功能评定,2、洼田饮水试验- 日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，分级明确清楚，操作简单。 意义: 明确不同程度的吞咽功能障碍 给予相应的护理干预 避免不必要的留置胃管 及时留置胃管鼻饲有效减少肺感染的发生,33,专业参考,洼田饮水试验评定方法,1)I级(可一口喝完，无呛咳，5秒内喝完为正常，超过5秒为可疑吞咽障碍) 经口进食 2)II级(分两次以上喝完，无呛咳，可疑吞咽障碍) 经口进食 3)III级(能一次喝完，但有呛咳，确定有吞咽障碍) 指导进行吞咽功能训练 4)IV级(分两次以上喝完，且有呛咳，确定有吞咽障碍) 指导进行吞咽功能训练 5)V级(常常呛咳，难以全部喝完，确定有吞咽障碍) 留置胃管 端坐位，喝下30ml温开水 观察呛咳,34,专业参考,吞咽功能评定,3、简易吞糊测试 饮水试验III级-IV级，可进行吞糊试验。备100ml温开水，加入凝固粉搅拌，调配成5个稠度档： 浓度 水 凝固粉 模拟食物状态 1档 100ml 1勺 橙汁、苹果汁 2档 100ml 2勺 米汤、蕃茄汁 3档 100ml 3勺 杏仁露、核桃露 4档 100ml 4勺 芝麻糊、奶昔 5档 100ml 5勺 奶酪、雪糕、土豆泥,35,专业参考,吞咽功能评定,简易吞糊测试结果 1、出现清喉咙、流涎、咳嗽、说话声音改变 2、吞咽延迟、鼻返流、呼吸不适 3、监测血氧饱和度（喂食前、中 、后）对比，大于4% 出现上述症状为吞糊失败（鼻饲） 无上述症状为吞糊试验通过,36,专业参考,吞咽功能的训练要求,改变姿势（半坐位，躯干向健侧倾斜，颈部向患侧旋转） 调整食物的量（一口为20ml）和速度（30分钟内摄入70%食物量） 改变食物的质地和粘稠性（密度均匀，有适当粘性不易松散：果冻、布丁、蛋羹、豆腐）,37,专业参考,吞咽功能的训练,增加感觉输入-咽冷刺激 1、可将医用棉签浸满生理盐水，然后放人冰箱冷冻约半小时，待棉签冷冻成形后取出。 2、以悬雍垂为中心行局部冷刺激，范围包括前后腭弓、软腭、咽喉部和舌后壁。 3、动作宜轻柔，以不引起患者严重咽反射为宜。每次操作时间数分钟，每日35次不等。,38,专业参考,吞咽功能的训练,触觉刺激、面部肌肉训练- 1、进食时增加汤匙下压舌头的力量 2、交替重复发“U”和“i”音 3、伸舌运动 3、吸吮手指 4、吹口哨 5、闭唇鼓腮 每个动作重复十次 每天至少三次,39,专业参考,吞咽功能的训练,其它方法- 1、中医针灸 2、康复科-生物电刺激 3、吞咽治疗仪,40,专业参考,训练的注意事项,初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以免呛咳。 当患者发生咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再试。 若发生哽咽、呛咳情况，应立即疏通呼吸道，清除口咽部食物，拍背或用吸痰管吸出。 喂食后清洁口腔，指导病人坐起30分钟到1小时，记录进食的份量、进食的情况。,41,专业参考,吞咽功能训练疗效判断标准,治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定为1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级 无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定3 级级以上,42,专业参考,吞咽功能障碍的预后,吞咽功能障碍经过1个月左右的训练，90%以上可经口进食。 不到10%的预后不良，需要进行专门的治疗。,43,专业参考,谢谢您的聆听,44,专业参考,