肠梗阻临床诊疗指南.doc

肠梗阻临床诊疗指南【病因】1.肠管阻塞：如蛔虫团、粪块、异物等。2.肠壁病变：如炎症、肿瘤、先天畸形等。3.肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等。4.肠管变形：如肠扭转，肠套叠等。5.神经肌肉功能紊乱：如麻痹性肠梗阻（腹腔手术后，腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生），痉挛性肠梗阻（慢性铅中毒或肠道功能紊乱等病人）。血管闭塞：如肠系膜血管栓塞或血栓形成。6.原因不明的假性肠梗阻等。【诊断】一、症状：痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同四大症状。1.腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时，伴有高亢的肠鸣音。腹痛的间歇间期缩短，或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻。麻痹性肠梗阻，多持续性胀痛。2.呕吐：高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等。低位梗阻吐粪水。若为血性，常表示肠管有血循环障碍。3.腹胀：高位梗阻不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。4.排气排便停止：梗阻发生后多数病人不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。二、体征1.一般情况：（1）神志：一般神志是清醒的，病情危重时则出现精神萎靡，昏迷，甚至休克。（2）脱水，眼球凹陷，皮肤弹性减退，尿少甚至无尿。2腹部检查（1）视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波。（2）触诊：单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。绞窄性肠梗阻腹部可出现腹膜刺激征和固定的压痛。（3）叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性。（4）听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音若肠鸣音，突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。3.仔细检查双侧腹股沟部有无肿物，注意是否腹外疝引起肠梗阻。4.直肠指诊应列为常规检查。三、辅助检查1.化验室检查：（1）血液浓缩时，血红蛋白，红细胞计数升高，有腹膜炎时，白细胞及中性分类均升高。（2）脱水时，尿量减少，比重升高，后期肾功能不全时，尿常规异常。（3）脱水、电解质紊乱及酸碱失衡时，红细胞压积，二氧化碳结合力或血气分析，K、Na、Cl、Ca等的测定及尿素氮，肌酐的变化都会异常。2.X线检查：肠梗阻发生46小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影，高位梗阻，可见“鱼骨刺”或“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状的液平面，结肠胀气位于腹部周边。四、诊断依据1.是否为肠梗阻：根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，以及物理检查即可作出诊断。2.是机械性还是动力性肠梗阻。3.是单纯性还是绞窄性，极为重要，关系的治疗方法的选择和病人的预后，有下列表现的应该考虑绞窄性肠梗阻的可能：（1）腹痛发作急剧，初始即为持续性剧烈腹痛，或者在阵发性加重之间仍有持续性腹痛，有时出现腰背部疼痛。（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。（3）有腹膜炎的体征，体温上升，脉率增快、白细胞计数增高。（4）腹胀不均匀，腹部有局部隆起或有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）。（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物，胃肠减压抽出液，肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。（6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。（7）经积极的非手术治疗症状无明显改善。4.是高位还是低位梗阻。5.是完全性还是不完全性，是急性还是慢性。6.是什么原因引起的梗阻。【治疗】一、基础治疗1.禁饮食胃肠减压，可用鼻胃管（Ievin管）或MillerAbbott管减压。2.补液、纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡，必要时输血。3.抗感染，选用有效抗生素。二、非手术治疗1.适应症：（1）粘连性肠梗阻（无血运障碍）（2）粪石性肠梗阻（3）蛔虫性肠梗阻（4）动力性肠梗阻（5）腹腔结核引起的肠梗阻（6）早期肠扭转。2.方法：（1）中药主攻：复方大承气汤或肠功能恢复汤，抽空胃液后经胃管注入，夹管23小时，密切观察，给药后4小时未缓解者可再次给药。（2）中药灌肠：复方大承气汤，肠功能恢复汤200300ml从肛管缓慢注入或滴入作保留灌肠，肠梗阻腹胀明显者，尤其适用该疗法。46h可重复使用。（3）针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭：10%葡萄糖溶液20ml，每侧封闭10ml，也可用0.25%普鲁卡因或0.25%利多卡因3060ml，有调整胃肠功能，起保护抑制作用。（4）颠簸疗法：适用粘连梗阻及早期肠扭转；方法是：膝肘为颠簸30次，左右侧卧位各颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡，对于一般情况较差，脱水严重，明显血循环障碍者则忌用，颠簸治疗前一定要做好手术准备，一旦治疗失败需及时手术治疗。（5）推拿按摩：适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征的肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等。三、手术治疗：1.手术目的：解除梗阻，消除病因，恢复肠道的生理功能。2.手术治疗适应证：绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻、非手术治疗无效的各型肠梗阻。3.手术方式：解除梗阻的病因，如粘连松解术。肠切除肠吻合术，如肿瘤，炎性狭窄等。 短路手术。肠造口或肠外置术。