心包积液及心包填塞【专业材料】.ppt
心包积液及心脏压塞,深圳龙华新区人民医院超声科 刘淑军,1,专业知识,心包解剖,2,专业知识,心包,纤维心包（外）,浆膜心包（内）,壁层,脏层,心包腔（15-30ml）,润滑作用,心包疾病： 急性心包炎、心包积液、缩窄性心包炎和其他心包疾病等。 病因和病理解剖比较复杂，临床表现比较隐匿。 超声心动图是十分重要的无创性诊断方法。,3,专业知识,心包积液的病因,原发性 继发性 全身系统疾病 急性 亚急性或慢性过程 常见病因：感染、肿瘤、心肌梗死、外伤、心脏手术、结缔组织疾病、代谢性疾病、放射、药物以及原因不明的特发性的心包积液等。恶性心包积液多由心包转移癌所致。,4,专业知识,病理生理,正常心包腔 （零或负压）,液体量增多,压力升高,血流动力学改变,一定程度时,限制心脏的扩张,降低心肌的顺应性,显著妨碍心脏舒张期的血流充盈,5,专业知识,代偿期:通过增加静脉压以增加心室的充盈；增强心肌收缩力以提高射血分数；加快心率使心排出量增加；升高周围小动脉阻力以维持动脉血压。,失代偿期：升高的静脉压已不能增加心室的充盈；射血分数下降；过速心率使心室舒张期缩短和充盈减少；不再增加每分钟心排出量；小动脉收缩达到极限。,发生心脏压塞：动脉血压下降，导致心排出量显著下降，循环衰竭而休克。,6,专业知识,心包积液是否发生心脏压塞主要取决于： 心包腔内积液量及积聚速度 缓慢，可达1-2升，亚急性、慢性心脏压塞 快速，仅150-200ml，急性心脏压塞 心包顺应性或伸展性 心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润致心包僵硬 小量积液即可迅速心包内压升高，引起心脏压塞 血容量 低血容量心室充盈压下降，小量积液可减少心室充盈，引起心脏压塞。,7,专业知识,临床表现,症状 心前区疼痛或闷痛、呼吸困难等 体征 早期可闻及心包摩擦音。渗液出现后，心包摩擦音消失。 发生急性心脏压塞时： 静脉压不断上升，动脉压持续降低，有明显心动过速。 如心排血量显著下降，血压降低，可发生休克。 如渗液积聚较慢，则出现亚急性或慢性心脏压塞，而有体循环淤血征象，包括颈静脉怒张、静脉压升高、肝大、肝-颈静脉回流征、腹水征、面颈和下肢水肿及吸气时颈静脉扩张等，约半数患者可有奇脉。 (奇脉)触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。血压表现为吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。,8,专业知识,心脏压塞典型的征象为Beck三联征,静脉压升高 颈静脉压升高 颈静脉怒张 血压骤降 收缩压下降 脉压差变小 休克、奇脉 心搏量下降 心音低弱而遥远，心动过速代偿,9,专业知识,心脏压塞的临床特征,颈静脉压升高 动脉压下降 脉压差缩小 奇脉 轻度肺充血 胸前区搏动减弱,10,专业知识,辅助检查,心电图、超声心电图，胸部X线、CT及MRI检查等 超声心动图检查 敏感性和特异性高，迅速可靠、简单易行。,11,专业知识,心电图表现,ECG约60-80%改变，心包积液压迫心外膜下心肌致暂时性缺血损伤，常于胸痛后数小时或几天内出现下列变化：ST段偏移，T波改变，QRS低电压，交替电压，无病理性Q波。,ECG示P-QRS-T同步电交替,12,专业知识,X线表现,13,专业知识,CT表现,14,专业知识,MRI表现,15,专业知识,超声心动图表现,16,专业知识,超声心动图检查,明确诊断心包积液 确定心包积液的部位和积液量 评价心包疾病的血流动力学状况 诊断心包内占位性病变、伴发的心脏或心内 病变等 在监测、评估治疗过程，提高心包穿刺的准确与安全性,17,专业知识,M型超声心动图 有较好的轴线分解，对确定少量积液更为敏感。,18,专业知识,二维超声心动图 最佳方法 左心长轴断面：左室下壁、右室前壁、心尖部周围 左心室短轴断面：左心室不同水平及部位的心包积液，心室 前壁、下壁及侧壁等部位。,19,专业知识,尚无明确的标准 M型超声的半定量方法，通常认为： 最大舒张期暗区<10mm时，积液为少量； 在10-19mm，则为中量； 20mm,则为大量。,心包积液的超声定量,20,专业知识,二维超声技术定量更为可靠。 简单的定量方法是： 积液仅出现在房室沟之后或轻度向下延伸但未达到心尖，为少量积液（500ml）时，积液仍主要集中于上述部位，但液性暗区范围更宽，且整个心脏可在心包腔内明显摆动。,21,专业知识,22,专业知识,心脏压塞,心脏压塞（即心包填塞）是一种特有的严重的血流动力学紊乱，是由于心包内液体迅速积蓄而使压力增高所致。 它的发生与心包积液量不呈正相关，超声心动图能够非创伤性地确定和半定量心包积液，然而，仅知道积液多少并不能确定积液是否有重要血流动力学意义。,23,专业知识,心脏压塞超声心动图表现,心脏受压 心脏塌陷征 液体回流受阻所致，右房和右室薄壁易塌陷。右室塌陷敏感性92%，右房100%，但特异性87%。 呼吸时相变化显著 呼气时胸内压升高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。 房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变，吸气二尖瓣斜率降低。 低排状态 左、右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降 心脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张,24,专业知识,心脏压塞病例,25,专业知识,心脏压塞病例,26,专业知识,恶性肿瘤导致的心脏压塞病例,27,专业知识,鉴别诊断,左侧胸腔积液、胸主动脉、冠状静脉窦、左心房瘤样扩张、心包肿瘤或囊肿、纤维化或钙化性心包炎、心外膜脂肪。 二维超声心动图比M型超声更为可信。,28,专业知识,压塞或即将压塞治疗,药物：不用利尿剂，应用多巴酚丁胺或多巴胺但疗效差。 心包穿刺术：闭式与开放 指征：SBP下降=30mmHg(4kpa) 呼吸窘迫 进行性低血压 其他循环障碍 注意：第一次<=100ml 第二次<=300-500ml 抽液要缓慢,29,专业知识,穿刺点选择,左锁骨中线第五肋间超声显示积液区最宽及最近于胸壁的部位 剑突下与左肋弓夹角部位 避开左肝和肺，显示液体最宽，据探头 最近部位作为穿刺点，测量距体表深度,心包穿刺,30,专业知识,步骤,探头在胸骨两侧第二至第五肋间依次进行探查 观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有无分隔、心包是否增厚等 将探头置于穿刺点,选择心包积液较宽无回声区域,前方无肺遮挡的部位 方向尽量与左室壁平行,进针路线避开胸膜腔,31,专业知识,注意事项,宜左不宜右：在左侧心前区穿刺，因右侧常不能分清心房与积液的界限，而左侧心脏各结构与积液区易判断 宜下不宜上：心底部为大动脉所在，一旦刺破不容易止血 宜外不宜内：因积液在心外侧时前后经较内侧多深，进针不易触及心肌 宜直不宜斜；进针方向应选择平行于矢状面的前后方向,32,专业知识,33,专业知识,34,专业知识,IVC的测量及临床意义,35,专业知识,36,专业知识,心包填塞超声报告模板,超声测值： LA: mm IVSd： mm LVEDd： mm LVEF: % RV: mm SV： ml AO： mm LVPW： mm LVEDs： mm LVFS: % PA: mm CO： L/min 探测期间，心率约 次/分。 2D所见：左房、左室偏小，右房室腔内径正常。室间隔与左室壁未见增厚。各腔内未见明显异常光团。房、室间隔回声连续。二、三尖瓣回声、厚度及开闭未见异常。主动脉内径未见明显增宽；主动脉瓣未见增厚，回声尚可，开闭未见明显异常。肺动脉部分被肺气遮盖，显示处内径未见增宽；肺动脉瓣未见增厚，回声尚可，开闭未见明显异常。未探及明显心包积液。可探及少/中/大量心包积液，右室前壁探及液性暗区舒缩期 mm，左室后壁后方探及液性暗区舒缩期 mm，右室下壁探及液性暗区舒缩期 mm。下腔静脉内径偏小，内径约 mm，可随患者呼吸气改变，下腔静脉塌陷率约 %。 室壁运动分析：室间隔与左、右室壁运动幅度尚好，右房及右室壁舒张期可见切迹。 CDFI：二尖瓣口血流呈双峰，E/A1。各腔内未见明显异常血流信号。 TDI：二尖瓣环舒张期呈双峰，E/A1。 1.心包积液（少/中/大量）。 2.右房及右室壁可见舒张期切迹。提示心包填塞。 3.下腔静脉内径偏小，下腔静脉塌陷率50%。提示容量负荷反应性良好。 4.左室射血分数正常。心输出量减低。,37,专业知识,病例1：何XX 男 50岁肺Ca心包腔转移，心包积液（大量），心包穿刺为血性积液,38,专业知识,病例2：王XX 男 33岁心包积液（中量）伴多量纤维条索光带，两次超声检查,39,专业知识,病例3：张XX 男 43岁心包积液（中量），伴少量纤维条索光带,40,专业知识,病例4：王XX 女 44岁心包积液（中量），2014-5-23/2014-7-21两次超声检查,41,专业知识,THANK YOU !,42,专业知识,
