中枢性发热[精制研究].doc

中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性发热在发热的各种病因中较为少见， 其表现及处置也与常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。因此临床上在确定中枢性发热时， 应首先除外各种感染性、药物性及其它原因引起的发热。对于难以解释的中度体温升高不能轻易认为是中枢性发热。1 体温调节中枢及其功能障碍 一般认为体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视前区 (preoptic and anterior hypothalamic areas， POAH) 。 POAH 有两种温度敏感神经元， 即热敏神经元和冷敏神经元， 并以热敏神经元为主。这些神经元能感受其周围血液温度的变化和接受来自皮肤及内脏感受器的信息。其它部位如下丘脑后部、 延髓和中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神经元， 并向 POAH 传递信息。POAH 也具有体温信息整合的作用， 建立调定点， 并通过产热和散热机制实现体温调节。产热由寒战和非寒战 (主要在新生儿) 机制而实现，散热则由皮肤血管扩张和出汗而完成。POAH 受刺激时产生出汗、 皮肤血管扩张， 损坏时则引起高热。下丘脑后部受刺激时产生皮肤血管收缩、 立毛和寒战， 损坏时则引起体温降低或变温性。近年来研究证实， 去甲肾上腺素、 5-羟色胺和乙酰胆碱为 POAH 的神经介质； 精氨酸加压素、 促甲状腺素释放激素、 促肾上腺皮质激素和-黑色素细胞刺激素 (-MSH) 为内源性散热物质， 蛙皮素能抑制 POAH 的热敏和非热敏神经元， 引起变温性。此外， 也有报道其它神经肽， 如神经降压素、 血管活性肠肽、 胆囊收缩素-8 (CCK-8) 和生长抑素等内源性神经肽也影响体温调节1。2 中枢性发热的临床特点 双侧下丘脑前部病变， 特别是视前区体温敏感神经元的病变， 引起体温整合功能障碍， 使躯体的血管扩张和汗腺分泌等散热机制障碍， 从而导致中枢性高热。由于散热机制障碍，所以在发热时不伴有出汗、呼吸快、脉搏增快以及皮肤血管扩张等生理性散热反应。中枢性发热主要有下列特点。2.1 突然高热， 体温可直线上升， 达4041， 持续高热数小时至数天直至死亡；或体温突然下降至正常。2.2 躯干温度高， 肢体温度次之， 双侧温度可不对称， 相差超过0.5。2.3 虽然高热， 但中毒症状不明显， 不伴发抖。2.4 无颜面及躯体皮肤潮红等反应， 相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。2.5 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。2.6 无感染证据， 一般不伴有白细胞增高， 或总数虽高， 分类无变化。2.7 因体温整合功能障碍， 故体温易随外界温度变化而波动。2.8 高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效， 这是因为体温调节中枢受损， 解热药难以对其产生影响， 所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。3 引起中枢性发热的主要疾病及病变 引起中枢性发热的疾病以脑血管病、 脑外伤及脑部手术侵袭较常见， 也可见于脑部肿瘤、 癫痫、 酒精戒断和急性高颅压等。此外， 有学者将恶性高热和神经安定剂恶性综合征也归为体温调节障碍一类2。3.1 脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见， 特别以内侧型出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血、桥脑出血和蛛网膜下腔出血患者较常见；前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性高热。出血性脑血管病引起中枢性高热是由于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢， 以及蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5-羟色胺等物质刺激下丘脑体温调节中枢所致。也有报道蛛网膜下腔出血可引起下丘脑的病理改变。有报道在409例脑出血患者中， 有20例中枢性发热， 其中12例死亡。 脑梗死引起中枢性发热者较少见， 但可发生在大面积脑梗死和桥脑梗死患者， 可能为大面积梗死灶周围水肿影响下丘脑、桥脑病灶影响了下丘脑的传出径路所致。3.2 脑外伤和脑手术 严重脑外伤和颅脑手术累及垂体窝、三脑室部位、后颅窝等可引起发热。尤其以往经三脑室入路行鞍区肿瘤切除后， 常发生中枢性高热及胃粘膜出血等并发症。脑部手术侵袭引起的中枢性发热多发生于术后数天内。3.3 癫痫 强直-阵挛性发作的癫痫可引起发作后体温升高。可能因肌肉持续性收缩使产热增加， 以及癫痫发作使神经元过度兴奋放电， 引起下丘脑体温调节中枢短暂性功能紊乱， 导致发热。有报道93例癫痫患者中有40例(43%)抽搐发作后发热， 其中27例(29%)抽搐发作后发热者无感染迹象。癫痫发作后平均5.37h开始发热， 平均持续21.78h。3.4 急性脑积水 据报道急性脑积水可引起高热， 而脑室腹腔分流术后体温恢复正常。急性脑积水发热可能由神经肽释放，中枢多巴胺介质紊乱， 或下丘脑受压所致3。3.5 酒精戒断 有报道长期酗酒者， 在戒断后产生中枢性发热。3.6 颈段或上胸段病变 损伤中间外侧柱， 以及使体温调节反射传出障碍， 可引起发热。但颈段横贯性损伤一般不引起发热。3.7 Wolff等报道了周期性高热综合征， 伴有呕吐、高血压和体重下降， 患者有糖皮质激素分泌增高。周期性高热综合征的机制尚不清楚， 氯丙嗪对症治疗有效1。3.8 恶性高热(malignant hyperthermia) 恶性高热是一种罕见的常染色体遗传性疾病， 患者在麻醉时迅速产生严重难以控制的高热、肌强直及酸中毒。患者可有高血糖、血钙，以及磷、钾及镁等离子增高， 肌酸激酶(CK)显著增高， 严重者可有肌红蛋白尿及肾功能衰竭。该病可伴有肌肉病如肌营养不良和中央轴空病。发生恶性高热后若不迅速诊断和治疗则病死率很高， 若早期经肌松药硝苯呋海因治疗， 则病死率从70%降至10%。3.9 神经安定剂恶性综合征 (neuroleptic malignant syndrome， NMS) 为抗精神病药罕见的严重并发症。其确切病因尚不清楚， 可能与中枢多巴胺功能紊乱有关。约 15% 服用抗精神病药物者可发生该征。任何抗精神病药均可诱发 NMS 。 NMS 可发生于治疗后数小时至数月内， 但最常见在 2 周左右。发热和运动障碍为最主要的特征， 运动障碍以帕金森样表现多见， 如肌强直和静止性震颤及动作缓慢等， 也可有肌紧张异常 (dystonia) 和舞蹈。约 70% 80% 有不同程度的意识障碍及自主神经功能失调， 如心动过速、 出汗或血压改变。可有构音障碍和吞咽困难。意识障碍可从朦胧至昏迷， 患者发病后 13d 病情迅速进展， 平均持续 2 周， 大多数患者可完全恢复， 但病死率达 20%。可并发急性肾功能衰竭、 急性心肌梗死及肺水肿等严重并发症。约 10% 可遗留帕金森综合征、 运动障碍、 痴呆及共济失调。患者血中 CK 可增高， 白细胞计数可显著增高， 也可有肝功能异常、 血氧分压降低、 酸中毒.4 中枢性发热的诊断和治疗 中枢性发热是发热病因中较少见的一种， 对其诊断之前应严格除外全身性或局部性炎症所致的发热， 并除外其它发热病因。颅内疾病伴有发热时多为危重病例， 其中大部分患者的发热是因颅内炎症、肺内感染、泌尿系感染所致。对于难以解释的中度体温升高， 一时查不出感染源或感染的原因者， 不能轻易认为是中枢性发热。应反复寻找全身或局部性感染原因以除外之， 并注意有无药物热及其它发热的原因。 中枢性发热的治疗较为困难， 首先应治疗原发病。如脑出血者应给予降颅压；蛛网膜下腔出血者在降颅压的同时给予止血药；恶性高热者停用麻醉药， 给予硝苯呋海因治疗；神经安定剂恶性综合征者停用抗精神病药， 治疗脱水和其它并发症， 可试用溴隐停、肌松药硝苯呋海因及抗帕金森药治疗。因通常机体能耐受的体内温度为40.5， 超过此温度时脑组织容易产生热损害， 因此必须积极降温治疗。一般采用氯丙嗪2550mg， 肌注或静滴， 每日2次， 儿童每次0.51mg/kg。同时采用物理降温如冰帽、冰毯或冷敷。效果不佳者可试用静脉滴注冷生理盐水(46)或冷甘露醇， 据报道对中枢性高热有显著疗效市售丹曲洛林（硝苯夫海因）为橙色粉状的安瓿，不适于长期保存。每支含20mg（内含氢氧化钠和甘露醇），可用注射用水60ml溶解，pH为910，对MH的治疗剂量为2.0mg/Kg,每5分钟从选用大静脉进行注射一次。必要时用药总量为10 mg/Kg。据临床报道病人很少用药4 mg/Kg。用药后的效应，主要是肌肉强直或挛缩的缓解，但不是麻痹；深呼吸而有力和出现咳嗽。即使用药剂量为2.0 mg/Kg，在其半衰期（10小时）血内仍可保持有效的治疗浓度。3参照优选#