健康保险合同的特殊条款.docx

健康保险合同的特殊条款健康保险合同的特殊条款添加时间： 2010-12-30关键字：健康保险、特殊条款健康保险 合同的特殊条款在健康保险 合同中，除适用一般人寿保险的宽限期条款、 复效条款、不可抗辩条款等条款之外，由于健康保险 的危险具有变动性和不易预测性、赔付危险大， 保险人对所承担的保险金给付责任还规定了一些特殊的条款， 即健康保险 所独有的条款。1. 一般特殊条款一般特殊条款是指个人 健康保险 和团体健康保险共同采用的一些特别规定：(1) 年龄。不同年龄的人具有不同的健康状况，年龄过高或过低都存在较常人更高的健康方面的危险，因此年龄大小是保险人在决定是否承保时所要考虑的一个重要因素一般， 健康保险 的承保年龄多为 3 岁以上、 60 岁以下，个别情况下可以放宽到 070 岁。此外，人的性别也有很大关系。通常，女性的期望寿命要长于男性，健康状况也要好于男性， 从而男性投保 健康保险时的保险费率要较同龄女性高。(2) 体检条款。它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查， 目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。 体检条款适用于残疾收入补偿保险。(3) 观察期条款。仅仅依据病历等有限资料很难判断被保险人在投保时是否已经患有某种疾病，为了防止已有疾病的人带病投保、 保证保险人的利益，保单中要规定一个观察期 ( 大多是半年 ) 。在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。 也就是说，观察期内发作的疾病都假定为投保之前就已患有， 保险人根据最大诚信原则可以拒绝承担责任。 如果在观察期内因免责事由造成保险标的灭失的 ( 如被保险人因病死亡 ) ，则保险合同终止，保险人在扣除手续费后退还保险费 ; 如果保险标的没有灭失的，则由保险人根据被保险人的身体状况决定是否续保，也可以危险增加为由解除保险合同。(4) 等待期条款。所谓等待期(WaitingPeriod) ，也称免赔期间， 是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。 健康保险 的保险合同在 “保险金的申请和给付 ”条款中一般都要加上 “等待期 ”的约定，时间长短不一， 短的只有 3 、5 日，长的可达 90 日，比如疾病保险的保单中都明确规定， “被保险人自患病之日起，直到约定的等待期间届满以前， 不能从保险人处获得任何给付 ”。一些意外伤害保险的保单中也有这种等待期间的约定， 但一般等待的期限比疾病保险要短。 等待期间的提出， 既可为保险金申请人准备资料、申请保险金提供了充足而有效的时间。对保险人而言， “等待期 ”的约定，第一可以防止被保险人借轻微的疾病或小的医疗费支出坐享给付，同时防止道德危险发生引起严重的自伤行为。在等待期内一切经济上的负担要由被保险人自己承担， 这就避免了被保险人以暂时性疾病或以其他不当手段制造保险事故假冒来骗取保险金，给保险人的经营带来不利的影响 ; 第二则是保险人可以充分利用这段时间进行调查、核实、杜绝不良现象发生，以保证经营的需要。此外，健康保险 条款一般还会约定一旦发生投保人要求增加保险金额度的情况， 要安排新的一段的观察期 ( 比如 90 天) 。在增加保额后的这一段观察期内，如果发生责任范围内的保险事故，保险公司不承担所增部分的保险金的给付义务，这显然是出于杜绝 “逆选择 ”的需要。等待期满，如果保险人调查结果保险事故真实无误， 则根据合同约定给付或补偿保额给受益人或被保险人本人。在被保险人全部领取保险给付后保险责任终止。如果被保险人意欲再次投保此种 健康保险，必须经过指定医院检查确认治疗康愈后才允许办理再保手续。(5) 免赔额条款。在 健康保险 合同中，一般均对医疗费用采用免赔额的规定， 即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。免赔额有两层含义： 一是指规定一个固定额度 ( 比如 100 元或 200 元) ，当被保险人在保险事故中遭受的损失没有达到此限额时， 保险人不履行保险责任， 只有当损失额达到这一限额时才予以全额赔偿，这叫 “相对免赔额 ”;二是指不管被保险人的实际损失多大， 保险人都要在扣除