免疫吸附疗法在自身免疫性疾病中的应用[专业研究].doc
免疫吸附疗法在自身免疫性疾病中的应用韩志武 姚国乾作者单位：430010，解放军第161医院 全军血液净化中心关键词：免疫吸附疗法/临床应用；自身免疫性疾病免疫吸附(Immunoadsorption,IA)疗法是利用抗原-抗体免疫反应除去血浆中的致病因子或利用吸附材料除去血浆中与免疫有关的致病因子，达到治疗疾病目的的技术。自1979年应用于临床以来，受到广泛的关注。2002年美国风湿病学会还把免疫吸附疗法纳入类风湿关节炎治疗指南。一、免疫吸附基本概念IA治疗一般是将具有免疫吸附活性的物质固定在高分子化合物上制成免疫吸附剂，前者称为配体(Ligand)，是与吸附对象发生吸附反应的核心部分，后者称为载体(Carrier material)。被选用为配体的物质有A蛋白、特定的抗原（DNA）、特定的抗体（抗人LDL抗体、抗人IgG抗体）、C1q、聚赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等。被选用为载体的物质有琼脂糖凝胶、葡聚糖、二氧化硅凝胶、聚乙稀醇珠、树脂等。IA疗法可吸附抗体、抗原、肿瘤坏死因子、白介素等，其他还包括低密度脂蛋白、各种副蛋白、循环毒素和内毒素等，通过综合作用，短期内控制疾病活动，减少重要器官损害，恢复细胞免疫功能，因而也是一种重要的体外免疫调节技术1。二、免疫吸附的应用指征关于IA的应用，2001年在英国召开的欧洲第一届免疫吸附研讨会上，与会专家一致认为IA是继药物、手术治疗风湿免疫病之后的一种重要方法和前沿技术，它能使患者平稳地度过危重期，最大限度地提供“治疗窗口期”。在自身免疫性疾病重度活动期、病情呈进行性发展趋势、重要器官受损严重情况下，不失时机地采用IA治疗，常常能获得较好的疗效。1、 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus， SLE）SLE患者体内通常可检测出大量的自身抗体，降低抗体水平可以有效改善患者的预后。常用的吸附柱包括A蛋白吸附柱，DNA吸附柱，多克隆抗人IgG吸附柱(Ig-Therasorba)及苯丙氨酸吸附柱(Immusorba-PH350)等IA治疗适用于急性进展狼疮性肾炎及中枢神经系统狼疮；对药物疗法无反应，难治性、活动性高；自身抗体、CIC呈现高值；冷球蛋白血症；高g球蛋白血症性紫癜；高粘滞综合征；因副作用无法使用主要免疫治疗药物者。Braun 等2用葡萄球菌A蛋白(staphylococcal proteinA，SPA)治疗8例常规免疫抑制剂治疗抵抗的严重SLE患者。Suzuki3将右旋糖酐硫酸盐(dextransulfate，DS)纤维素柱治疗19例SLE患者，Stummvoll .等4用羊抗人IgG吸附剂治疗16例环磷酰胺(CTX)治疗无效的SLE患者，Kong等5采用DNA免疫吸附剂治疗SLE30例，综合治疗疗效：患者病情缓解，实验室指标都有所改善如CIC和致病性免疫球蛋白下降，血肌酐逐渐下降，蛋白尿减少且无复发。治疗后平均SLE活动指数(SLEDAI)由治疗前的10.2下降为4.5，激素用量明显减少。如用DNA免疫吸附剂能够较好的吸附患者体内的DNA抗体，减少抗体滴度，能缓解患者病情。笔者单位6观察了98例系统性红斑狼疮患者，比较A蛋白吸附柱PH350吸附柱DNA吸附柱对系统性红斑狼疮的治疗效果，结果显示A蛋白吸附与其他两种治疗方法免疫球蛋白清除率差异有统计学意义(P<0.05)，但随观察时间的延长，不同吸附柱治疗的狼疮活动控制情况差异无统计学意义。肖洁7采用Meta分析国内使用免疫吸附治疗狼疮性肾炎的随机临床对照试验的文献，结果显示在激素和环磷酰胺治疗的基础上，应用免疫吸附治疗的临床缓解率(RR=0.92，95%CI:1.081.45)和完全缓解率(RR=0.79，95%CI:0.851.62)高于单纯激素和CTX治疗组，远期复发率率低于单纯激素和CTX治疗组。2、类风湿性关节炎（rheumatoid arthritisc， RA）吸附法治疗RA最早应用的是色氨酸和苯丙氨酸免疫吸附剂，近年应用较多的是Prosorba吸附柱Sanford Roth8等对59家风湿病机构的售后回顾性调查研究发现，Prosorba吸附柱治疗难治性类风湿关节炎的有效率为53.8%。Griffiths9对Prosorba的效价比分析显示，对于难治性类风湿关节炎，其性价比高于TNF-a抑制剂的治疗。董全文等10制备了5种不同的类风湿关节炎吸附剂，用类风湿关节炎病人血清作静态吸附实验，实验发现，以纤维素球为载体，环氧氯丙烷活化后固定苯丙氨酸为配基的吸附剂综合吸附效果最好。该吸附剂对病人血清中gGRF，IgMRF，IgARF的吸附中分别为39.3%，56.0%，28.1%。该吸附剂的血液相容性良好，能够满足临床应用要求。Hadika11等将体外白细胞吸附器(cellsorba)应用于类风湿关节炎治疗，不仅能够有效改善关节炎性症状，还能改善血管炎相关的症状，且患者血清和滑膜液体中TNF-a，IL-15，RANTES明显下降，IL-10水平明显升高，提示cellsorba有可能通过调节体内细胞因子水平有效治疗RA目前，其他类型的细胞吸附柱如特异性T细胞亚群吸附柱(如CD4+、CD8+ T细胞吸附柱)已处于研究阶段，下一步可用于RA的临床治疗3、中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎(ANCA associated vasculitis AAV)免疫吸附治疗能快速、有效降低血清ANCA水平，抑制血管炎活动性，改善肾功能。胡伟新等12采用葡萄球菌蛋白A免疫吸附治疗6例ANCA相关血管炎伴活动性肾血管炎患者。治疗前BVAS评分1522分，均有肾功能不全，采用甲基泼尼松龙静脉冲击联合葡萄球菌蛋白A行IA治疗(隔日1次，每次吸附血浆4.5L，共310次)。后续口服泼尼松及霉酚酸酯(1.5g/d)。结果首次IA后1例血清转阴，其余5例下降37.2%70.4%，3次后IA水平下降67.8%91.5%，吸附结束后下降至基础值(9.66.3)%，治疗随访312月，3例缓解，2例稳定，1例死亡。4、特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)ITP患者血小板相关抗体(platelet-associated immunoglobulin，PAIg)检出率高达80%以上，还有针对血小板内抗原成分的自身抗体，如血小板糖蛋白特异性抗体Bilgir13对4例患者采用Ig-Adsopak免疫吸附方法，治疗后第一天平均血小板计数就有增加，第11天达50.0109/L，随访2年，平均血小板计数为210.0(175.0-265.0)109/L。Snyder等14采用A蛋白吸附柱治疗难治性ITP2例。治疗72例难治性ITP患者，18例完全缓解，15例部分缓解，但作用短暂，10例患者30天后血小板计数回落到治疗前水平。Zupancic15提出2，2-二氟脱氧胞嘧啶核苷相关性血栓性血小板减少性紫癜也存在免疫机制，重症病例可考虑免疫吸附治疗。5、重症肌无力(myasthenia gravis，MG)重症肌无力是由乙酰胆碱受体抗体(acetylcho recptor antibody，AchR-Ab)介导的致乙酰胆碱受体损害为主的自身免疫性疾病。免疫吸附治疗指征：经强的松、免疫抑制剂治疗无效的难治性病例；药物副作用及合并症难以继续用药者；胸腺摘除前或术后1年内肌无力症状明显的危重患者。Nakaji等16报道用纤维素串珠联结合成缩氨酸为配体构成的Medisorba MG-50吸附柱对17例MG患者进行了77次IA治疗，AChRAb下降68.7%，56.2%患者临床症状改善Tzartos17等开发出带有人体肌肉AchR亚单位上的功能区细胞外区域的Sepharose-ECD吸附柱，用于吸附清除MG血浆中的anti-AchR抗体，效果较好。Ptk18对一组MG患者应用羊多克隆抗体Ig-A DSOPAK吸附柱进行428个月的治疗，结果提示长期的IA治疗可发挥免疫调节作用，抑制补体反应。Haas等19报道13例MG患者给予长期的免疫吸附治疗，治疗1月后，患者平均Osserman 评分下降，硫唑嘌呤及激素用量下降，此后随访的28个月病情稳定，认为免疫吸附治疗可减少口服药剂量。四、免疫吸附治疗的并发症及注意事项免疫吸附治疗过程中最常见的并发症有感染，出血，低血压等，偶有对体外循环管路或吸附装置过敏者，对症治疗多能缓解。需特别提出，服用血管紧张素转化酶抑制剂的患者使用此类产品的时候，有时会使缓激肽介导的不良反应更容易发生，有血压下降甚至休克的危险，应避免同时使用。厂商建议在治疗前72h内尽量避免应用ACEI类药物20。最近有报道发现在应用Prosorba治疗过程中，有患者出现白细胞破碎性血管炎，急性新月体性肾小球肾炎，停用Prosorba并用激素和免疫抑制剂治疗后均缓解。据推测可能与体内产生葡萄球菌A蛋白的抗体有关21。免疫吸附治疗可快速清除血液中疾病相关的致病物质，但不能抑制患者体内的再生和负反馈调节机制作用，B细胞可补偿性增生而产生自身抗体，血管外的致病物质也部分移入血管内，患者体内自身抗体水平有重新升高的趋势，病情也有反复的可能。故IA治疗一定要同时配合药物使用，从源头上抑制体内异常致病物质的产生，才能巩固疗效。此外为预防“反跳”，一般需要采取定期多次的免疫吸附治疗方案，才能获得最大疗效。免疫吸附治疗并非自身免疫性疾病的常规首选治疗，受技术条件限制，目前严格的多中心随机对照临床研究较少，缺乏级别较高的循证医学证据。五、评价和展望目前免疫吸附技术发展已较完善，并发症减少，疗效及安全性较前明显提高。此外，免疫吸附具有高度的选择性和特异性，不影响同时进行的药物治疗，在疾病活动期病情呈进行性发展趋势、重要器官受损严重情况下，转为应用免疫抑制剂治疗的基础上联合免疫吸附技术可显著提高疗效，缩短缓解时间，是重症难治性自身免疫病有发展前途的治疗方法。怎样提高吸附材料的选择性和特异性，发展和制备新型吸附柱，提高效果，降低成本费用是今后的研究方向。免疫吸附技术对自身免疫性疾病患者远期预后的影响也需要更多临床试验来观察。随着生物学、生物医学工程学的迅速发展，这种先进的治疗模式将会得到更多的应用。参考文献1. 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